初级护师 儿科护理学 精品讲义：0801

第十章神经系统疾病第一节小儿神经系统解剖生理特点【脑】外观已与成人相似脑表面有主要沟回皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全对外来刺激反应缓慢且易泛化活动靠皮质下中枢调节脑耗氧量，占总耗氧的50%，成人则为20%【脊髓】胎儿：脊髓末端在第2腰椎下缘新生儿：第3腰椎水平4岁：达腰椎1～2之间腰椎穿刺：婴幼儿3～4腰椎间隙腰椎穿刺：新生儿4～5腰椎间隙【脑脊液】【神经反射】1.终身存在的反射·浅反射：出生时即存在，终生不消失的反射①出生时：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等②4～6个月：提睾反射·腱反射：新生儿：肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等2.暂时性反射①迈步反射2～3个月消失②握持反射3～4个月消失③拥抱反射3～6个月消失④觅食、吸吮反射4～7个月消失·出生不存在，以后逐渐出现，并终生存在的反射①降落伞反射9～10个月出现②平衡反射10～12个月出现3.病理反射、脑膜刺激征·病理反射①巴宾斯基（Babinski）征②戈登（Gor－don）征③霍夫曼（Hoffmann）征④查多克（Chaddock）征·脑膜刺激征①颈强直②凯尔尼格（Kernig）征③布鲁津斯基（Brudznins－ki）征第二节化脓性脑膜炎由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。

1.病因（1）2／3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起（2）0~2个月患儿以肠道革兰阴性杆菌（最多见于大肠埃希菌、其次变形杆菌、铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌感染为主（3）3个月~3岁患儿多以流感嗜血杆菌为主（4）5岁以上患儿以脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主2.临床表现多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染症状（1）典型症状感染性全身性中毒：发热、面色苍白、烦躁不安急性脑功能障碍：进行性意识改变，精神萎靡、嗜睡、昏迷等颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐；前囟饱满或隆起、囟门增大；严重时可合并脑疝脑膜刺激征：颈项强直、Kering征、Brudzinski征阳性（2）非典型症状：＜3个月患儿起病隐匿，症状不典型；面色苍白、吮吸力差、拒乳呕吐；肌张力减弱或不典型惊厥发作（3）并发症--硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性＋诊断性穿刺可明确诊断。

第十四章常见急症患儿的护理第一节小儿惊厥惊厥是神经元功能紊乱引起细胞突然异常放电所致的全身或局部肌肉不自主收缩，常伴有意识障得。

是儿科常见急症，婴幼儿多见【病因】（1）感染①颅内感染：细菌、病毒、原虫、真菌②颅外感染：以高热惊厥最常见（2）非感染①颅内疾病：多见于癫痫，颅脑损伤等②颅外疾病：代谢异常如低钙、低镁、低血糖、各种中毒等【典型临床表现】1.惊厥突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，大小便失禁。

常见于癫痫大发作。

2.惊厥持续状态：持续30分钟以上，或两次之间意识障碍未能完全恢复3.热性惊厥：最常见单纯：全身强直-阵挛性发作，持续数秒至10分钟；发作后一切如常；一次热性疾病，最多只发生一次；50%以上的患儿以后的热性疾病中再次发作复杂：一次发作持续15分钟以上；24h内发作≥2次；惊厥呈局限性或不对称；惊厥反复发作5次以上【检查】血常规、尿常规、血糖、血钙、血磷、血镁、血钠、尿素氮及脑脊液检查【治疗】1.首选药：地西泮（缓慢静脉注射）2.新生儿的首选药：苯巴比妥3.新生儿破伤风首选：地西泮【护理】1.气道管理就地抢救→平卧、头偏向一侧→解衣领、松衣服→清除口鼻腔分泌物，使气道通畅→舌向外牵拉→备急救物品→给予止惊药物2.预防外伤①柔软棉质物放在患儿手中和腋下②牙垫；床挡；勿强力按压或牵拉肢体③专人守护，防止发作时受伤3.密切观察病情变化①保持安静、避免刺激②高热患儿及时降温③脑水肿给予脱水剂④惊厥较重者给予吸氧4.健康教育小儿高热惊厥常见的病因是A.颅内感染B.颅内占位性病变C.颅外感染D.低钙血症E.脱水『正确答案』C『答案解析』颅外感染是引起小儿高热惊厥最常见的病因。

患儿，男，1岁。

高热惊厥入院，治疗1周痊愈出院。

出院前对其家长进行健康教育的重点是A.合理的喂养方法B.体格锻炼的方法C.惊厥预防及急救措施D.预防接种的时间E.门诊复查的时间『正确答案』C『答案解析』高热惊厥的患儿日后发热仍有可能出现惊厥，应告知家长物理降温的重要性及方法，讲解惊厥发作时的急救方法。

第十三章小儿结核病的护理第一节总论由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。

严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。

一、病因及发病机制结核杆菌：属分枝杆菌，具有抗酸性结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。

结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经65℃30分钟或干热100℃20分钟即可灭活。

将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

流行病学二、辅助检查（一）结核菌素试验，感染4～8周即呈阳性反应。

1.试验方法结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5单位）皮内注射。

临床意义--确诊的特异性依据：结核杆菌检查直接涂片：最常见，抗酸杆菌阳性痰菌阳性：具有传染性--早期诊断的主要方法：X线三、预防药物预防指征①密切接触开放性肺结核者。

②＜3岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。

③结核菌素试验新近由阴性转为阳性。

④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。

⑥结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

四、治疗原则治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

--药物种类：杀：全异烟肼（H）、利福平（R）半链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑：乙胺丁醇（E）药品毒副反应异烟肼周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害利福平肝脏损害、消化道反应，过敏反应、白细胞和血小板下降乙胺丁醇球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害吡嗪酰胺肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应阿米卡星Ⅷ脑神经损害、肾毒性丙硫异烟胺肝损、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热小丁踢球后，视力变好练听力一周、立竿见影小儿结核病的主要传播途径是A.虫媒B.皮肤C.呼吸道D.消化道E.血液『正确答案』C『答案解析』小儿结核病的主要传播途径是呼吸道传播。

预防小儿结核病的最有效方法A.隔离患儿B.禁止随地吐痰C.预防性服药D.接种卡介苗E.定期查体『正确答案』D『答案解析』接种卡介苗是预防小儿结核病的最有效方法。

第八章血液系统疾病患儿的护理第一节小儿造血和血液待点一、小儿造血特点（1）胚胎期造血：中胚叶造血期肝（脾）造血期th逋造血期（2）生后造血:ti•髓造血骨髓外造血中胚叶造血期：胚胎3〜6周，卵黄囊血岛肝造血期：6〜8周开始，4〜5月达髙峰，生后4〜5天完全停止脾造血期：第8周开始造血，5个月后逐渐停止骨髓造血期:第6周出现骨陆4〜5月开始造血，生后唯一造血场所计糙造血：婴幼儿时期，所有骨糙都为红料髓全部参与造血，5〜7岁后，黄骨髓逐渐代替长卄中的红骨髓，出现卄髓外造血骨前外造血：感染或贫血时，肝、脾和淋巴结可恢复造血状态出现肝、脾、淋巴结肿大，外周血液中出现幼稚细胞儿童造血器官的…种特殊反应，当病因祛除后又恢复止常第二节小儿贫血一、小儿贫血的诊断标准>>新生儿HbV145g/L>>1 〜4 个月<90g/L>>4〜6 个月V 100g/L>>6个月〜6岁V 110g/L>〉6〜14 岁V 120g/L轻度1中度重崖极重度血红蛋白（g/L ）120 〜90 机〜60 60 〜30 <30红细胞数（X10”/L） 4〜3〔3〜22〜1<1 1病因分类「 A红细胞及血红蛋白生成不足 红细胞破坏过多（落血性赁血）/红细胞丢失过多 哄血性贫血）形态学分类 根据：>>红细胞平均容积（MCV ） >>红细胞平均血红蛋白量（MCH ）>>红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC ） 分类： 〉〉大细胞性 〉〉正细胞性>>单纯小细胞性和小细胞低色素性贫血 第三节营养性缺铁性贫血 营养性缺铁性贫血>>体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种贫血。

»临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。

〉〉6个月至2岁的婴幼儿最多见； >>为我国儿童重点防治的“四病”之一。

第七章循环系统疾病第一节小儿循环系统解剖生理特点1.胚胎第2周开始形成，原始心脏胚胎发育2～8周为心脏形成的关键期。

2.心脏位置新生儿位置较高并呈横位，心搏在第4肋间锁骨中线外。

2岁以后，由横位逐渐转成斜位，心搏下移至第5肋间隙。

3.心率新生儿平均120～140次/分1岁以内110～130次/分2～3岁100～120次/分4～7岁80～100次/分8～14岁70～90次/分4.血压：1岁内婴儿收缩压70～80mmHg2岁以后收缩压计算为：收缩压＝年龄×2＋80mmHg，收缩压的2/3为舒张压。

高血压：收缩压高于标准20mmHg低血压：收缩压低于标准20mmHg小儿高血压的标准是A.收缩压高于标准血压30mmHgB.收缩压高于标准血压20mmHgC.收缩压高于标准血压15mmHgD.舒张压高于标准血压30mmHgE.舒张压高于标准血压20mmHg『正确答案』B『答案解析』小儿的高血压是收缩压高于标准的20mmHg,故选B。

第二节先天性心脏病1.定义：先天性心脏病简称先心病，是胎儿时期心脏血管发育异常而致心血管的畸形，是小儿最常见的心脏病。

2.病因（1）遗传因素（2）环境因素：宫内感染（风疹、流感、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等），孕母缺乏叶酸、射线、药物（抗癌药、甲苯磺丁脲等）、代谢性疾病（糖尿病、高钙血症）或能造成子宫内缺氧的慢性疾病3.分类根据左、右心腔或大血管间有无直接分流和临床有无青紫，可分为：（1）左向右分流型（潜伏青紫型）体循环的压力高于肺循环的压力，血液从左向右分流，不出现青紫，当屏气、剧烈哭闹时可出现暂时性青紫。

常见类型有房、室间隔缺损或动脉导管未闭。

在左、右心之间或主动脉与肺动脉间存在异常通路，正常情况下，体循环的压力高于肺循环的压力，血液从左向右分流，不出现青紫或任何病理情况使肺动脉和右心室的压力增高并超过左心室压力时，血液自右向左分流，，当屏气、剧烈哭闹时可出现暂时性青紫。

第十一章结缔组织疾病患儿的护理第一节风湿热风湿热是一种迟发免疫性炎症反应，多继发于A组β溶血性链球菌感染。

临床表现为发热，多伴有关节炎、心脏炎，较少出现环形红斑和皮下结节或舞蹈病。

发病年龄以5～15岁多见。

【病因】A组乙型溶血性链球菌【表现】·一般表现：发热，热型不规则，有面色苍白、食欲差、多汗、疲倦、腹痛·主要表现1.心脏炎：最严重表现，起病占40～50%--心肌炎：心率增快与体温升高不成比例--心内膜炎：主要侵犯二尖瓣；表现为二尖瓣关闭不全--心包炎：心前区疼痛、心动过速、呼吸困难；X线检查心搏动减弱或消失，心影向两侧扩大呈烧瓶状；心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电位线，并出现T波改变2.关节炎：游走性、多发性，膝、踝、肩、肘、腕等大关节，以疼痛和功能障碍为主3.舞蹈病：女童多见，四肢和面部肌肉快速运动，皱眉、挤眼、呶嘴、伸舌等奇异面容和颜面肌肉抽动、耸肩等动作4.皮下结节：常见复发病人，粟米到豌豆大小、可活动无压痛的硬结5.环形红斑、结节性或多形性红斑：环形红斑最常见，呈环形或半环形，钱币大小，色淡红或暗红，中心苍白，反复出现，不留痕【检查】血常规：轻度贫血、白细胞总数、中性粒细胞↑；红细胞沉降率↑、C反应蛋白↑抗链球菌抗体：“ASO”↑风湿热最严重的临床表现是A.环形红斑B.舞蹈病C.腹痛D.关节炎E.心肌炎『正确答案』E『答案解析』风湿热最严重的临床表现是心脏炎，以心肌炎及心内膜炎多见，亦可发生全心炎。

【治疗】一般治疗：卧床休息，加强营养，补充维生素A、维生素C抗链球菌感染：青霉素肌注，2～3周；或红霉素口服抗风湿治疗：水杨酸盐或糖皮质激素。

心脏炎时宜早期无心脏炎可用阿司匹林对症治疗【护理】防止严重心功能损害①心力衰竭的表现，及时处理②限制活动：急性期无心脏炎患儿卧床休息1个月，合并心脏炎者需至少2～3个月。

心脏炎伴心力衰竭者应卧床6个月后逐渐恢复正常活动；易消化、富于营养食物，少量多餐③遵医给药抗风湿治疗④生活护理减轻关节疼痛：舒适体位，热敷局部心理护理：关心爱护，建立信心正确用药：观察副作用，注意补钾降低体温：注意热型，遵医用药第二节幼年特发性关节炎·慢性关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病·一般认为与感染（病毒、支原体和其他病原持续感染）、自身免疫、遗传（患儿血中HLA-DW7、HLA-mF8抗原检出率高）及寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等有关【临床表现】1.全身型：发热和皮疹（1）弛张热（2）关节症状较轻2.多关节型：晨僵3.少关节型：大关节为主4.附着点炎症相关的关节炎：骶髂关节、脊柱和四肢关节炎【检查】1.血液检查：轻度或中度贫血，WBC↑，N↑，血沉加快，C反应蛋白，黏蛋白↑2.免疫检测：IgG、IgM、IgA↑3.X线：关节附近软组织肿胀→骨质疏松【治疗】1.药物治疗--水杨酸制剂、非甾体抗炎药：控制关节肿痛、晨僵和发热--其他：甲氨蝶呤、羟基氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂等2.理疗：保持关节活动、肌力强度3.眼科：糖皮质激素、阿托品【护理措施】1.降低体温2.减轻关节疼痛，维护关节功能，急性期应卧床休息，注意患儿体位。

第九章泌尿系统疾病第一节小儿泌尿系统解剖生理特点【解剖】1.肾脏髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失2.输尿管输尿管弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良易梗阻，易发生尿潴留而诱发感染3.膀胱位置较高，1.5岁左右时可自主排尿。

容量（ml）：（年龄＋2）×304.尿道女婴尿道长1cm，易受粪便污染引发上行性感染；男婴常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。

【生理】1.肾功能出生肾单位数量已达到成人水平，尿浓缩一岁半达成人水平。

水、钠的负荷调节较差，容易发生水、钠潴留。

2.排尿次数及尿量93%生后24小时内，99%在48小时内；出生每日排尿4～5次；1周20～25次，1岁15～16次，学龄前6～7次；每日排尿量：婴儿400～500ml，幼儿500～600ml，学龄前600～800ml，学龄期800～1400ml；少尿：婴幼儿少于200ml，学龄前儿童少于300ml，学龄期少于400ml；无尿：尿量少于50ml/日；新生儿每公斤体重少于0.5ml/h。

3.尿液特点前几天颜色较深，稍混浊，放置有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶；尿液淡黄透明；尿蛋白定性试验阴性；定量每天<100mg/m2，随意尿蛋白（mg/dl）/肌酐mg/dl）≤0.2。

正常婴儿每日尿量为A.100～200mlB.200～300mlC.300～400mlD.400～500mlE.500～600ml『正确答案』D『答案解析』每日排尿量：婴儿400～500ml。

婴幼儿急性肾衰竭时少尿的诊断是24小时尿量少于A.200mlB.300mlC.400mlD.500mlE.600ml『正确答案』A『答案解析』少尿：婴幼儿少于200ml，学龄前儿童少于300ml，学龄期少于400ml。

第二节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。

临床上主要表现为急性起病多有前驱感染，水肿、血尿、高血压，由多种原因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎病因β溶血性链球菌A组感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎好发人群多见于儿童，男>女临床表现水肿（首发症状）肾小球滤过降低所致累及眼睑及颜面（下行性、非凹陷性）血尿几乎所有的患者都会出现，镜下血尿为主持续时间长高血压水、钠潴留血容量扩大所致/蛋白尿一般为轻中度/（二）严重表现1.严重循环充血2.高血压脑病3.急性肾衰竭（三）非典型表现1.无症状急性肾炎2.肾外症状性急性肾炎3.以肾病综合征为表现的急性肾炎患儿，男，8岁。

第四章营养性疾病患儿的护理第一节蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良是指由于各种原因引起的蛋白质和/或热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能营养不良，多见于3岁以下婴幼儿一、病理生理·新陈代谢①清蛋白＜40g/L，白蛋白＜20g/L②血清胆固醇↓、血糖↓、体温↓③低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低血镁·各系统功能↓：消化、循环、泌尿、神经、免疫等二、病因1.长期摄入不足：未及时添加辅食、长期偏食、挑食、吃过多零食等2.疾病因素（继发性营养不良）：消化系统先天畸形、消化系统疾病3.需要量增多：急、慢性传染病，双胎、早产、生长发育快速时期等4.消耗量过大：大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲亢、恶性肿瘤等例题营养不良多发生于多大小儿A.学龄期B.学龄前期C.青春期D.婴幼儿期E.胎儿期『正确答案』D『答案解析』营养不良多发生于婴幼儿时期，多见于3岁以下婴幼儿。

三、临床表现1.早期表现：体重不增，随后体重下降2.皮下脂肪消耗的顺序依次是：腹部→躯干→臀部→四肢→面部3.分度：轻度15%～25%；中度25%～40%；重度40%以上4.并发症：营养性贫血、维生素缺乏（干眼症、口腔炎、末梢神经炎）、感染性疾病（皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等）例题营养不良患儿皮下脂肪消退的顺序是A.腹部-躯干-臀部-四肢-面部B.躯干-腹部-四肢-臀部-面部C.腹部-四肢-躯干-臀部-面部D.四肢-躯干-臀部-腹部-面部E.以上均不是『正确答案』A『答案解析』营养不良患儿皮下脂肪消退的顺序是腹部→躯干→臀部→四肢→面部。

营养不良的并发症不包括A.缺铁性贫血B.营养不良性水肿C.多种维生素缺乏D.大脑发育不全E.自发性低血糖『正确答案』D『答案解析』小儿营养不良会影响各器官系统，但不会导致大脑发育不全。

四、辅助检查特征性改变：血清白蛋白↓胰岛素样生长因子1（IGF-1）：早期诊断营养不良的可靠指标五、治疗原则：早发现，早治疗，综合性治疗调整饮食以及补充营养物质；去除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症例题血浆蛋白质水平降低属于A.低蛋白型营养不良B.蛋白质-能量缺乏型营养不良C.能量缺乏型营养不良D.混合型营养不良E.消瘦型营养不良『正确答案』B『答案解析』蛋白质-能量缺乏型营养不良主要表现为血浆蛋白质水平降低。

第五章消化系统疾病第一节小儿消化系统解剖生理特点一、口腔舌短而宽，具有较好的吸吮功能、吞咽功能；早产儿较差涎腺发育不成熟，3～4个月分泌增多，5～6个月显著，生理性流涎二、食管食管（漏斗状）下端贲门肌发育不成熟，易胃食管反流，8～10个月消失长约10cm，1岁11～12cm，5岁16cm，学龄20～25cm3个狭窄部位，通过膈部的狭窄相对较窄三、胃水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，易发生溢乳和呕吐胃排空时间：水1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时早产儿胃排空慢，易发生胃潴留四、肠及肠道菌群婴儿肠道为身长5～7倍，吸收面积较大，利于消化吸收肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转早产儿乳糖酶活性低等，易乳糖不耐受、全身性感染和功能性肠梗阻母乳喂养双歧杆菌为主，人工喂养大肠埃希菌为主五、肝年龄越小，肝相对越大肝细胞发育尚未完善，解毒能力较差婴幼儿右肋缘下1～2cm易触及，6～7岁后肋缘下不能触及六、消化酶＜3个月唾液淀粉酶产生较少，胃酸比成人少，各种酶的活性较成人低＜6个月胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人七、婴儿粪便1.正常粪便（1）胎粪①生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味②生后12小时内开始排便，持续2～3日，过渡为黄糊状（2）粪便人乳喂养：呈金黄色，均匀糊状，偶有凝块，不臭，有酸味，每日2～4次（3）牛、羊乳喂养①呈淡黄色，较稠，多成形，量多，较臭，每日1～2次②添加淀粉或糖类食物可使粪便变软（4）混合喂养①与喂牛乳者相似，但比较软、黄②添加辅食后，性状接近成人2.异常粪便（1）生理性腹泻：每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常（2）异常粪便干结：进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多黑色：肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物带血丝：肛裂、直肠息肉灰白色：胆道梗阻例题婴儿易发生溢乳的最主要原因是A.胃较垂直B.胃容量小C.胃逆蠕动D.胃排空时间长E.胃呈水平位，贲门发育差，幽门括约肌发育好『正确答案』E『答案解析』婴儿易发生溢乳的最主要原因是婴儿胃呈水平位，贲门发育差，幽门括约肌发育好。