颅内静脉窦血栓形成病例分享共53页文档

颅内静脉窦血栓形成患者的观察及护理-2019年文档资料颅内静脉窦血栓形成患者的观察及护理颅内静脉窦血栓形成（CVST）是由于脑静脉回流堵塞或血流缓慢所引起的一类不常见的闭塞性缺血性脑血管病，占所有脑卒中的1%，可表现为单纯颅内压增高，也可以突发，罕见的至死性脑卒中为表现[1～3]。

我科自2009年1月～2015年7月共收治10例CVST，作为护理骨干的我，及时检索查阅相关文献，结合每个患者的实际情况，马上组织护理查房，制定护理计划并指导落实。

护士观察到位、护理细致、处理及时，取得良好的效果。

患者及家属对治疗效果满意，每位患者都能康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料1.1一般资料本组10例，男3例，女7例，年龄20～56岁。

颅内感染3例，既往高血病者2例，高血压病伴糖尿2例，肾病综合症、产褥期、口服避孕药者各1例。

1.2临床表现10例均行头颅CT检查，为进一步确诊3例作数字减影血管造影（DSA）检查，均确诊为CVST。

均有头痛及恶心、呕吐症状。

4例出现癫痫、2例意思识障碍、3例肢体瘫痪。

10例患者入院后均行腰椎穿刺检查，初压高于300mmH2O者8例，平均压力为410mmH2O。

CSF蛋白含量不同程度升高7例，白细胞数正常6例，轻度升高（10～100×106/L）3例。

1.3方法首先根据患者有无昏谜，有无肢体偏瘫，有无癫痫发作，入院后腰穿初压是否大于300mmH2O，头颅CT有无梗死及出血可将其分为轻症7例和重症3例。

7例轻症患者接受全身肝素抗凝联合静脉溶栓治疗；3例重症患者接受血管内介入溶栓治疗。

所有患者同时给予降颅压、改善脑血循环、预防并发症等对症治疗，同时予以口服华法林抗凝治疗持续30～72d。

出院时治愈率87.8%，好转率12.6%。

出院后随访口服华法林平稳者占96.2%。

2 护理2.1一般护理将患者安置于神经内科重症监护室，严密观察患者意识状态，瞳孔大小和对光反射、血压、体温、呼吸等情况；卧床，保持室内安静，床上大小便，抬高床头15°～30°，以促进静脉回流减轻脑水肿；心电，血氧监护（有癫痫者可以进行脑电监护），吸氧2～3L/min，发热者给予物理降温；指导患者进流食、或半流食，低盐饮食，避免高脂肪饮食，多食新鲜水果蔬菜，不能进食者做好口腔护理，预防口腔感染；按摩腹部、保持大便通畅；保持床单元的整洁，按时翻身，按摩受压处，使用气垫床、严防压疮发生；对于躁动者加用床栏，必要时使用约束带；对于癫痫发作者，床旁不要放置热水瓶及利器，以保证患者的安全；神经内科患者住院时间长，应注意外周血管的保护。

病例分享：警惕颅内静脉系统血栓形成病史简介：患者，女，32岁，因“突发右侧肢体抽搐伴乏力半月余”入院。

现病史：患者半月余前无明显诱因下出现右侧肢体抽搐伴乏力，伴口吐白沫，3-5分钟后抽搐缓解，自觉右侧肢体乏力，无恶心呕吐，无视物模糊等不适，后4小时内反复抽搐4次，性质同前，遂至当地医院，急诊查头颅CT提示“左侧额顶叶片状略低密度灶及左侧顶部脑沟内高密度影”，后患者出现有反复发热，最高38.5℃，遂至温州某三甲医院就诊，查头颅MRI提示左额叶肿块，考虑“颅内占位性病变，继发性癫痫”，予以德巴金抗癫痫、舒普深抗感染、营养神经及支持等治疗，患者右侧肢体乏力同前，发热不退，最高38.5℃，无再发抽搐，无恶心呕吐等不适。

后转至上海某医院，行头颅MRS提示左额顶叶病灶内细胞增殖代谢有所升高，考虑颅内感染，寄生虫病所血清抗体检验结果阴性。

PET-CT提示左额叶顶部占位伴周围不规则水肿，FDG未见异常摄取，结合外院MRI增强，考虑胶质瘤可能。

患者为进一步诊治，遂至我院。

疾病史：多囊卵巢病史：口服达英35 1# qd3月，贫血病史：10余年前及1年前因贫血输注红细胞两次。

月经史：初潮17岁，月经周期及经期紊乱，近3月服用达英35后经期7天，月经周期30天，末次月经2017-2-20。

02-11 CT:左侧额顶叶片状略低密度灶及左侧顶部脑沟内高密度影。

02-11 MRI（平扫）：左额叶肿块，建议增强。

2-17 MRI增强+MRS：左额顶叶病灶内细胞增殖代谢有所升高，考虑炎症。

2-20 PET-CT：左额叶顶部占位伴周围不规则水肿，FDG未见异常摄取，结合外院MRI增强，考虑胶质瘤可能。

2.24 寄生虫检验2.27 我院MRI增强：左侧额顶叶占位，胶质瘤可能性大，转移瘤待排。

入院查体：体温正常，右侧肢体肌力I级，肌张力偏高，右侧巴氏征阳性，余神经系统查体阴性。

初步诊断：左侧额顶叶占位性病变;继发性癫痫;多囊卵巢综合征;贫血入院后腰椎穿刺（2.28）：无色澄清脑脊液，测压210mmH2O。

脑内静脉窦血栓形成病例报道中国热带医学2008年第8卷第12期CI-HNATROPICALMEDICINEV&8Nal2December20082187 [临床医学]脑内静脉窦血栓形成病例报道Clinicalanalysisofcerebralvenoussinusthrombosis.ZHENGLia-yan,CHEN Zhi—bin,CAIMei—hua,eta1.(TheAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570102, Hainan,P.R.China)郑俩燕,陈志斌,蔡美华,袁昆雄摘要:目的探讨脑内静脉窦血栓形成(CVST)的病因,临床表现,治疗方法和预后.方法对2007年诊断为CVST的3例患者的病因,临床表现,辅助检查,治疗方法和预后进行回顾性分析.结果3例CVST患者症状主要表现为头痛,肢体无力,抽搐.1例为孕妇,予抗凝和抗血小板治疗,2例患者合并脑出血,仅给予抗血小板和对症治疗.3例患者均恢复良好,生活自理.结论对临床急性起病的颅高压征,伴或不伴局灶性神经功能缺损的患者,应注意CVST.及时行头颅MRI和MRV或DSA检查,明确诊断,尽早治疗.即使合并脑出血,应坚持长期抗凝治疗.关键词:脑静脉窦血栓形成;抗凝;预后中图分类号:R743.32文献标识码:B文章鳊号:1009—9727(2oo8)12—2187-02脑静脉窦血栓形成(Cerebralvenoussinusthrombosis,CYST)是缺血性脑血管疾病的一种少见类型,病情严重,临床表现缺乏特异性,容易漏诊,误诊.本文就收治的3例患者进行回顾分析和总结,并复习相关文献,增进对该病的认识,在临床实践中提高对该病的诊治水平.1资料和方法病例1,男性,17岁,2007年7月19日人院.主诉”右侧头痛伴左侧肢体无力3d,,,伴左侧肢体阵发抽搐.2个月前发现肾病综合征.查体:体温37.9~C,神清,颈稍强直,克氏征阳性,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力5级.腰穿压力310ramH20,白细胞0~’/mm3,蛋白72.1mrCL,血Albl4.3g/L.7月24日头颅MR平扫加增强提示右侧颈静脉,乙状窦,横窦,上矢状窦血栓形成,右侧颞顶枕叶梗死伴出血.给予脱水,抗癫痫,双嘧达莫抗血小板及口服激素强的松治疗.病例2,女性,58岁,2007年9月24日入院.主诉”头痛1周”,偶有谵妄.查体:神清,颈稍强直,克氏征可疑阳性,四肢肌力5级.腰穿压力2~mmH:0,白细胞5个/mm3,蛋白770.7ms/L(参考范围150—450ms/L),血常规白细胞22.2xl09/I,,粒细胞百分比85.8%.外院头颅CT提示”蛛网膜下腔出血”.9月25日头颅CTA提示上矢状窦顶枕段与直窦静脉窦血栓形成.左侧颞顶皮质及皮质下脑白质内散在出血.左侧侧裂池及后纵裂池为着的蛛网膜下腔出血.9月26日头颅MRI+MRV:左顶叶及部分额颞叶脑出血.左侧基底节区及左侧额叶小缺血灶.左侧乙状窦及上矢状窦血栓形成.给予抗感染,脱水治疗,9月27日加双嘧达莫抗血小板及改善循环中成药静脉滴注.病例3,女性,34岁,2007年12月12日入院.主诉”持续性头痛一周余”,伴喷射样呕吐.入院时怀孕11周余.查体:BP104/65mmHg,神清,颈强直,克氏征布氏征阴性,四肢肌力5 级.眼底轻度视乳头水肿.12月13日头颅Mm+MRv+增强可见双侧大脑半球多发长T1长信号灶,右侧乙状窦,横窦及下矢状窦未显示,静脉窦血栓形成并脑梗死可能性大.给予脱水和抗凝治疗.2结果病例1患者经过治疗头痛好转,因经济困难2007年7月27日出院,当时左上肢肌力3级,左下肢肌力4级.但患者出院后依从性差,对口服药物自行减量,停用,造成肾病综合征反复复发.半年后随诊能行走,生活自理,无头晕头痛,无抽搐发作.以后失访.病例2患者经过治疗,自2007年9月25日起头痛明显缓解.10月1日再次头痛,复查头颅CT提示左侧颞顶叶脑出血及蛛网膜下腔出血吸收好转.10月4日出现右侧上下肢体无力,肌力2—3级.继续治疗.10月18日头颅MRI+MRV提示左颞顶叶及额叶脑出血(亚急性期)范围同前,灶周水肿范围扩大,继发轻度大脑廉下疝.左侧乙状窦及上矢状窦血栓形成梗阻仍然存在,侧枝循环增多,给予加强脱水治疗.10月23日右上肢体肌力3级,右下肢肌力4级,患者出院,带双嘧达莫25mgTid及改善循环中成药.2008年6月复查头颅MRI+MRV提示左侧分水岭区脑白质软化灶,左侧大脑白质少许小缺血灶.大脑主干静脉窦变细,上矢状窦显示不清.目前四肢有力,生活自理,偶尔有头痛,无抽搐.病例3患者经过治疗头痛消失,2007年12月28日复查头颅MRI+MRV:双侧大脑半球长T1长T2信号灶部分消失好转,下矢状窦与直窦再通,右侧横窦,乙状窦,颈内静脉仍未显影.2008年1月5日停止抗凝治疗,1月19日在产科引产,1月23日出院.出院后口服阿司匹林抗血小板治疗,半年后自行停药.目前偶尔头晕,无头痛,无抽搐,四肢有力.3讨论3.1原因和临床表现血流缓慢,淤滞,血管壁异常改变和血液成分的改变均能导致静脉血栓形成.病例1是肾病综合征患者.肾病综合征容易并发血栓,栓塞并发症,其原因与血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加有关.病例2病因可能与全身感染引起血液高凝有关.病例3是孕妇,机体存在高凝状态,属作者单位:海南省海南医学院附属医院神经内科,海南海口570102.2188CHINATROPICALMEDICINEV o1.8Nal2December2008中国热带医学2008年第8卷第12期于CVST好发人群.CVST的临床表现复杂而无特异性,本文3例患者均有头痛,病例1起病即有肢体瘫痪和抽搐,病例2在疾病发展过程中出现肢体瘫痪.由于临床表现无特异性,当患者表现颅内压增高症状体征时,不论有无伴随局灶性神经缺损症状,均需要怀疑CVST,并做进一步检查明确诊断.头颅MRI+MRV在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断,是诊断颅内静脉系统血栓敏感,准确和便捷的最佳方法【”.欲行介入治疗血管内溶栓时,可行DSA检查.3.2治疗方法临床确诊后应对症处理,积极寻求病因并在相应病因治疗的基础上,给予抗凝治疗.对初次发生的原发性静脉血栓栓塞性疾病患者的治疗建议是足量,不间断抗凝治疗至少6个月,而对复发性静脉血栓栓塞性疾病至少治疗12个月嘲.由于CVST的复发可能导致致命的后果,Ridker等p提出,为降低CVST复发率,应给予低剂量,长期抗凝治疗.传统的足量华法令抗凝治疗要求国际标准比值INR达到2.0—3.0,而低剂量华法令抗凝治疗要求INR达到1.5—2.0.由于静脉窦淤血和静脉高压,CVST患者常合并脑梗死或脑出血.中国血管疾病防治指南和共识2007)建议”脑静脉窦血栓形成的患者,即使存在出血性梗塞形成仍建议接受普通肝素或低分子肝素治疗”(证据级别Ⅱa,水平B).”接受持续151 服抗凝药物治疗3-6个月后,改用抗血小板治疗”(证据级别Ⅱa,水平c).病例1和病例2合并脑出血,除脱水治疗外,对血栓形成仅采用双嘧达莫抗血小板治疗,治疗较保守.病例3住院期间予抗凝治疗,出院后因患者不方便采血化验,选择阿司匹林抗血小板治疗.3.3预后CVST长期预后较好.死亡率一般在6%～15%,小脑幕切迹疝是主要的死亡原因.能够长期生存下来的患者约80%可以生活自理.精神状态的改变以及合并脑出血常预示着死亡或残疾.其他提示死亡或残疾的因素还包括年龄大于37 岁,男性,深部脑静脉血栓形成,昏迷,中枢神经系统感染以及癌症.妊娠和产褥相关的CVST预后较好.感染性CVST比非感染性CVST预后差.在非感染性CVST中,仅有单纯颅内高压的患者较伴有局灶性神经症状体征或脑病的患者预后好.后遗症包括癫痫,头痛,视力下降或视野缺损,锥体束损害和认知功能障碍闱.CVST的复发率低,尤其在第一次发作一年以后.在国际脑静脉和静脉窦血栓形成研究(InternationalStudyOnCerebral VeinandDuralSinusThrombosis,ISCVT)中,624名曾患脑静脉窦血栓形成的患者再发脑静脉窦血栓形成或其他血栓事件的累积风险是6.5%.本文3例病例随访半年至l0个月,均未复发,生活状况良好,生活自理.当然3例病例随访时间均较短,仍需继续随访至1年以上.总之,临床上应提高对CVST的重视.对CVST患者,均应给予抗凝治疗.CVST的再通多发生于发病后4个月内,之后再通的可能性较d~tSl.故在随访4个月后,应建议患者复查头颅MRI+MRV了解静脉窦再通情况.参考文献:[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南(试行版)[M].第l版.北京:人民卫生出版社,2oo7.[2]HyersTM,AgnelliG,HullRD,eta1.Antithmmbotiethempyfor venousthmmlx~mbolicdisease[J].Chest,2001.119:Suppl:176S--193S. 【3JRidkerPM,GoldhaberSZ,DanielsonE,eta1.PREVENT Investigators.Long-term.1ow—intensitywa】ntherapyforthe preventionofrecurrentvenousthromboembolism[J].NEnslJMed, 2003,348:1425-1434.[4]HameedB,SyedNA.Prognosticindicatorsincerebralvenoussinus thrombosis[J].JPakMedAssoc,2006,56(11):551—554.[5]BaumgartnerRW,StuderA,ArnoldM,eta1.Reeanalisationof cerebralvenousthrombosis[J].JNeurolNettrosurgPsychiatry,2003, 74:459.收稿日期:2008—10—12(上接第2260页)3t医院污水是指医疗机构门诊,病房,手术室,检验科,洗衣房等处排出的诊疗,生活及粪便污水『l1.医院的工作性质使其成为病原微生物和有害物质的”聚集地”,因此,医院污水排放前的无害化处理是避免病原微生物和有害物质污染环境的重要而必要的工作.污水的消毒是医院污水处理中的关键环节,是防止环境污染,杜绝交叉感染的重要措施闭.由于种种原因,医院污水处理历来是医疗单位比较忽视的环节【3].2007年的监测数据表明,柳州市绝大部分医院排放的污水的微生物指标和理化指标中的色度,挥发酚,阴离子表面活性剂等符合国家排放标准,但悬浮物,总余氯,化学耗氧量,氨氮等指标存在问题较多.为更好的执行《医疗机构污水排放要求》,预防,控制和消除传染病的发生与流行,保障人体健康,必须对医疗机构污水处理实行卫生监督.参考文献:[1]魏明,黄瑞娟,李线明.规范医院污水处理[J].中国消毒学杂志, 2007,24(6):583.[23王清妍,陈燕,孙建玲.医院污水处理存在的问题及对策[J].中国消毒学杂志.,2000,24(6):579.[3]李曦然,李小向,高立,等.2003～2005年白云区医疗机构消毒效果监测分析[J].广东药学院,2006,22(3):327.救稿日期:2008—06—30。

病例13：男，39岁，头痛20天现病史：男性，39岁，20天前于出差途中突发剧烈头痛，卧位时完全缓解，直立、行走时加重，不伴恶心呕吐，无意识障碍，无视物模糊，无肢体力弱，无二便障碍，无发热。

当地医院行头颅CT检查及外周血检测，均未见异常，给与对症治疗（具体不详），头痛无明显缓解，遂来我院就诊。

起病后无发热，无大量失水。

既往史、个人史及家族史：否认中耳炎、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病史。

追问病史，发病前无头面部感染。

神经系统专科查体：精神智能状态：意识清楚，言语流利，时间、空间定向力、计算力正常，理解判断力、近记忆力正常，情感反应正常，查体可配合。

颅神经：Ⅰ：未查。

Ⅱ：双眼视力、视野粗测正常，眼底视乳头边界清楚。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：上睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接间接对光反射灵敏，眼动充分，未引出眼震。

Ⅴ：双侧面部针刺觉对称，双侧角膜反射灵敏，下颌反射未引出。

Ⅶ：面纹对称，闭目有力。

Ⅷ：双耳听力检查正常。

Ⅸ、Ⅹ：悬雍垂居中，双侧软腭抬举力正常对称，咽反射存在。

Ⅺ：转颈、耸肩对称有力。

Ⅻ：伸舌居中，无舌肌萎缩、纤颤。

运动系统：肌肉容积正常，四肢肌张力适中，四肢肌力5级。

共济运动：双侧指鼻、轮替、跟膝胫实验稳准，Romberg征阴性。

步态：检查不合作。

反射：四肢腱反射正常，病理反射未引出。

感觉系统：深浅感觉正常对称。

脑膜刺激征：阴性。

辅助检查：1 发病后2 天行腰椎穿刺，脑脊液压力50 mm H2O，白细胞38个/ml，蛋白、糖、氯化物也均正常。

2发病当天急诊行颅脑CT检查未见明显异常。

3发病后2天行颅脑磁共振检查可见硬脑膜广泛强化，静脉窦充盈扩张明显，但窦内未见血栓影。

发病后5 d复查头颅磁共振，可见乙状窦，横窦和矢状窦内有血栓信号，且出现硬膜下积液，MRV显示：左横窦、左乙状窦显影不佳，增强MRI示硬脑膜强化依然明显（图10-1）。

图10-1头颅磁共振检查：A：增强磁共振加权像，示硬脑膜广泛强化（箭头）；B：（magnetic resonance imaging，MRI）冠状位T 在正常范围，增强MRI横轴位T1加权像，示双侧横窦过度充盈，明显扩张（箭头）；C：冠状位T2加权像，示左侧横窦、乙状窦内长T 血栓信号（箭头）；D：横轴位T 加权像，示双侧额叶、顶叶硬膜下积液（箭头）；E：冠状位磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）示，左横窦、左乙状窦显影不佳 。