ct诊断报告书写规范方案、审核制度和流程

CT室诊断报告的审核制度与流程
CT诊断报告作为CT室医疗质量安全工作中的重要内容，为取保其诊断的准确性与出具报告的及时性，特制订此项措施：
1、诊断报告的书写必须有取得执业医师资格并在本院注册的医师书写，进修生及实习生原
则上不允许书写诊断报告。

2、中班或夜班单独一位诊断医师值班时，不能出具正式的诊断报告，须出具急诊临时报告，
并告知患者第二天到CT室换取正式报告。

审核医师须对此临时报告进行更换。

3、正式的诊断报告须由主治医师或其以上职称的诊断人员签字审核后方方可发放。

审核医
师需要核对报告的患者基本信息、书写内容、印象诊断等。

4、审核医师对有异议的诊断内容可以进行更改，审核医师不能定夺时要及时向科室主任或
上级医师汇报，必要时可以组织科内讨论共同出具正式的诊断报告。

5、登记人员再次核对诊断报告与胶片无误后，放置登记室。

放射科诊断汇报书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼状况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管与否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无变化，肋隔角与心膈角状况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室状况。

二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理旳变化，有无肺动脉高压或肺淤血等体现．心脏：心外形增大旳类型，肺动脉段外形变化，各房室增大旳状况，食道左房压迹变化状况。

三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容状况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观测。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。

（5）膀胱充盈状况。

（6）两侧输尿管显示状况。

（7）腰椎与骨盆区骨质状况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂旳名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈旳轮廓、形态、大小；病理性变化应阐明病变范围大小，边界与邻近脏器旳关系。

（3）若观测膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围状况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。

（5）有无其他异常发现。

四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报（1）头颅大小与形态。

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告二、胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

三、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

四、肺门：正常、增大，有无肿块等。

五、纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

六、横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

七、心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

八、九、十、二、心脏平片X线诊断报告十一、摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

十二、胸廓：纵隔与横形态有无异常。

十三、肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．十四、心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

十五、十六、十七、三、泌尿系统X线诊断报告十八、1、平片：十九、（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

二十、（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

二十一、（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

二十二、（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

二十三、（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

二十四、二十五、二十六、2、排泄性尿路造影（IVP）。

二十七、（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

二十八、（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

二十九、（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

三十、（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

三十一、（5）膀胱充盈情况。

三十二、（6）两侧输尿管显示情况。

三十三、（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

三十四、? ?三十五、三十六、3、逆行肾盂造影（RCP）三十七、（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

三十八、（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

三十九、（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

四十、（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

四十一、四十二、四十三、4、膀胱造影四十四、（1）造影剂名称、浓度、剂量。

搁射科诊疗报告书籍写典型、考查制度及过程之阳早格格创做（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对于称、畸形、骨骼情况.肺家：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如创制病灶要形貌其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等情况.肺门：仄常、删大，有无肿块等.纵隔：气管是可正中，纵隔有无删定及有无肿块创制等.横隔：位子、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况.心净：形状有无非常十分变更，心胸比率，各房室情况.二、心净仄片X线诊疗报告摄片位子：后前位、左前斜位、左前斜位，左侧位.胸廓：纵隔与横形态有无非常十分.肺部：沉面形貌肺门、肺内动、静脉血管纹理的变更，有无肺动脉下压或者肺淤血等表示．心净：心形状删大的典型，肺动脉段形状变更，各房室删大的情况，食讲左房压迹变更情况.三、泌尿系统X线诊疗报告 1、仄片（1）二肾表面、位子、形态与大小.（2）齐尿路天区有无钙化或者结石样阳影.（3）腰大肌及背壁脂肪线影像情况.（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无非常十分.（5）肠讲真量情况及其余背部非常十分阳影.2、排鼓性尿路制影（IVP）（1）二肾表面、位子、形态、大小.（2）使用对于比剂称呼、剂量、浓度.（3）二肾功能隐影情况：仄常、延缓、没有隐影.对于肾功能好者，制影需延时45’－60’或者更万古间摄片瞅察.（4）二侧肾盏、肾孟表面隐现情况.（5）膀胱充盈情况.（6）二侧输尿管隐现情况.（7）腰椎与骨盆区骨量情况.3、顺止肾盂制影（RCP）（l）二肾表面、位子、形态、大小、证明导管位子.（2）使用制影剂的称呼、浓度、剂量.（3）二侧肾盏、肾孟、输尿管充盈隐现情况.（4）腰骶椎与骨盆区骨量情况.4、膀胱制影（1）制影剂称呼、浓度、剂量.（2）膀胱充盈的表面、形态、大小；病理性改变应证明病变范畴大小，鸿沟与相近净器的闭系.（3）若瞅察膀胱壁者应丈量其薄度，边沿与周围情况.（4）男性应包罗前列腺删死背膀胱超过压迫情况.（5）有无其余非常十分创制.四、头颅、五官X线诊疗报告1、头颅仄片X线诊疗报告（1）头颅大小与形态.（2）颅骨内中板与板障薄度与稀度情况.（3）颅缝与囱门有无非常十分.（4）脑回压迹有无删加、删深.（5）颅板血管压迹有无非常十分.（6）蝶鞍大小、形态.骨量有无非常十分.（7）颅内有无死理或者病理性钙化，其位子、形态.大小、数目怎么样.（8）头颅硬构制情况.2、副鼻窦X线诊疗报告（l）各组窦腔收育情况.（2）各窦腔大小、形态、稀度有无非常十分，黏膜有无删薄，有可液仄.（3）鼻腔与眼眶情况.（4）如窦腔出现占位性病变应沉面形貌病理变更情况.3、乳突X线诊疗报告（1）乳突典型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及稀度.（2）饱窦出心与饱窦区有无夸大或者骨量益害.（3）饱室、天盖、乙状窦骨量情况.（4）内中耳讲情况.（5）周围构制骨量结构情况.4、眼眶X线诊疗报告（1）眶窝大小与形态.（2）眶壁骨量结构.（3）眶内硬构制稀度有何非常十分改变.（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁浑况.（5）周围副鼻窦与颅内情况.5、下颌骨X线诊疗报告（1）下颔骨骨量有无非常十分情况，如有病变应按基础病理变更沉面形貌.（2）牙槽有无病变情况.（3）硬构制情况.五、骨与闭节系统X线诊疗报告1、骨与闭节中伤X线诊疗报告（1）骨合或者闭节脱位部位与称呼.（2）骨合断端移位情况，对于位对于线情况.（3）硬构制有无积气、同物或者肿胀情况.（4）骨合断端或者脱位闭节有无骨量益害，或者其余骨量改变.2、闭节病变X线诊疗报告（1）闭节病变爆收部位：搞骺端、骨搞或者闭节.（2）骨与闭节骨量结构有无非常十分：如有病变应按基础病理变更沉面形貌.（3）闭节间隙与硬构制情况.3、四肢少骨病变X线诊疗报告（1）病变爆收部位及乏及范畴.（2）四肢少骨病变基础病理变更情况应沉面形貌（3）硬构制变更情况.（4）如果是肿瘤病变应形貌肿瘤死少办法（伸展性、压迫性或者浸润性益害）与病变与仄常骨构制分界线情况.4、脊柱病变X 线诊疗报告（1）脊柱直度变更情况.（2）病椎的部位，数目与基础病理变更情况应沉面形貌.（3）椎间隙改变情况.（4）硬构制特天是椎旁硬构制改变情况.六、慢背症仄片X 线诊疗报告1、坐位片：胃肠腔有无扩弛、积气、积液或者液仄里以及隔下有无游离气体.2、卧位片：（1）膈肌位子，肝净、脾净、肾净的表面，位子、形态及大小.（2）腰大肌与背膜内中脂肪层影.（3）何段肠讲积气扩弛、肠壁薄度、肠讲分散与位子怎么样？有无肿块或者下稀度结石影.（4）脊柱、盆腔、骨骼有无非常十分.七、消化讲制影X线诊疗报告1、食讲制影诊疗报告（1）胸部惯例透视情况、胃泡大小、食讲内有无食物滞留.（2）食讲钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺益或者渺小.（3）食讲壁柔硬度、扩弛度、粘膜情况.（4）通过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况.（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离怎么样.2、上胃肠制影诊疗报告（1）背部惯例透视情况.（2）食讲有无非常十分.（3）胃部：典型、位子、弛力、爬动、粘膜等情况.（4）胃壁柔硬度、移动度、排空程度.（5）胃单沉对于比相，胃小区隐现情况有无非常十分.（6）十二指肠各部形态，功能变更.（7）如为齐胃肠讲制影应瞅察各组小肠粘膜位子，走止目标有无非常十分.并要连绝瞅察直达回盲部隐现为止.3、结肠制影诊疗报告（1）背部惯例透视情况.（2）导管拔出成功与可.（3）结肠各段充盈隐现情况，有无受阻，位子，结肠袋形、形状、移动度、肠壁柔硬性、排钡后结肠中断功能、粘膜皱壁情况.（4）气钡单沉相：粘膜情况，有无充盈缺益或者息肉样改变等情况.CT与MRI部分一、颅脑与五官CT或者MRI诊疗报告1、颅脑：（1）颅骨骨量情况.（2）脑沟、脑池情况.（3）脑回、脑灰量与脑黑量情况.（4）脑室大小、形态，位子与移位情况.（5）中线结构是可移位情况.如创制病灶则应沉面形貌其爆收部位、形状、乏及范畴、地步、巩固前后稀度或者旗号变更等情况.2、眼眶：（1）眶壁骨量结构：眶顶、眶底、眶内中骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：大小、形态与里里结构情况.（4）视神经情况.（5）眼中肌与眶内脂肪间隙情况.（6）如有巩固片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况.3、耳与颈骨：（1）中耳讲情况.（2）中耳：包罗上饱室、中饱室、下饱室、饱上隐窝、耳吐管、听骨链等情况.（3）内耳：包罗耳蜗、半规管、里神经管等结构情况.（4）饱窦出心、饱窦区、天盖与乳突气房情况.（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳讲、乙状窦以及周围天区骨量情况.4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨量结构，鼻中隔、鼻甲情况.（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内稀度或者旗号有无非常十分.（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况.二、颈部CT或者MRI诊疗报告1、鼻吐部：（1）鼻吐腔：腭帆，鼻吐腔侧壁与顶壁、吐隐窝等情况.（2）吐旁间隙情况，吐饱管隆突情况.（3）吐后间隙情况.（4）咀嚼肌间隙、茎突前吐旁间隙与茎突后吐旁间隙情况.（5）鼻吐部周围骨量结构情况.2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声戴等情况.（2）声门区：真声戴，喉室腔等结构情况.（3）声门下区情况.（4）甲状腺与甲状旁腺情况.（5）舌骨、会厌硬骨、甲状硬骨、环状硬骨、杓状硬骨等情况.（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其余结构有无非常十分情况.3、颈部：（1）净器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下吐部结构有无非常十分．（2）二侧中侧区情况：有无占位灶.（3）颈后区情况：有无占位肿块情况.4、涎腺：（1）腮腺大小.形态、位子、稀度或者旗号有无非常十分情况，有无占位情况.（2）颌下腺大小、形态、位子、深度或者旗号有无非常十分，巩固后情况.有无占位灶.三、胸部CT或者MRI诊疗报告1、气管：主气管及其各分支情况.2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况.3、肺家：肺叶、肺段、肺小叶情况，创制病灶应沉面形貌.4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况.5、纵隔：大血管、心净各房室及纵隔各组淋凑趣情况.6、胸壁：骨骼骨量结构与硬构制情况.7、横膈情况.四、心净CT或者MRI诊疗报告1、心肌：薄度、稀度或者旗号有无非常十分情况.2、心内膜情况.3、心房：大小、形态有无非常十分情况.4、心室：大小、形态、肌小梁等情况.5、心瓣膜情况.6、心包情况.7、肺动脉主搞与肺静脉主搞情况.8、冠状动脉情况.9、心净内血流情况.五、背部CT或者MRI诊疗报告1、肝净、胆囊：（1）肝净形状与各叶比率有无闭调.（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况.（3）肝内动静脉（包罗门脉）主搞与分支情况.（4）肝净巩固前后稀度或者旗号变更情况，特天注意巩固后各期扫描包罗延时扫描其稀度或者旗号变更情况.（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况.（6）背腔内及周围净器情况.2、胰腺：（1）胰腺包罗钩突、头、体、尾部大小、形态情况.（2）总胆管下端与胰管情况.（3）胰腺巩固前、后稀度或者旗号变更措况.（4）胰周有无非常十分情况.（5）扫描天区内动、静脉、淋凑趣情况.（6）周围净器情况.3、脾净：（1）脾净大小、形态、稀度或者旗号匀称度怎么样等情.（2）巩固前、后稀度或者旗号变更情况.（3）脾门与脾周围结构情况.4、肾净与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、稀度或者旗号有无非常十分改变情况.（2）肾净形状、大小、肾皮量与髓量结构情况.（3）巩固前后肾上腺与肾净稀度或者旗号变更情况.（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况.（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴构制以及肾周各净器.六、盆腔CT或者MRI 诊疗报告1、男性盆腔：（1）膀胱：包罗大小、形态、位子、膀胱壁薄度等情况.（2）细囊情况.（3）前列腺情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各净器问脂肪间隙情况.（6）盆腔内其余构制情况.（7）盆腔骨量结构情况.2、女性盆腔：（1）膀胱情况.（2）子宫、阔韧戴、附件等净器情况.（3）宫颈、阳讲情况.（4）直肠情况.（5）盆腔各净器间脂肪间隙情况.（6）盆腔内其余构制情况.（7）盆腔骨量结构情况.七、脊柱、脊椎CT或者MRI诊疗报告：l、各椎体包罗椎体、椎弓根、椎板.闭节突、横突、棘突各部骨量结构，稀度或者旗号有无非常十分情况.2、各椎间盘结构、形态、稀度或者旗号有无非常十分情况.3、椎管形态、结构情况：有无占位灶.4、脊膜情况.5、脊髓形状、位子、稀度或者旗号有无非常十分改变情况.6、椎管内如有占位灶，巩固前后稀度或者旗号变更情况.八、四肢闭节、骨骼CT或者MRI诊疗报告：1．骨皮量、骨膜、骨髓腔、骨量结构情况.2、闭节里、闭节硬骨、半月板等结构情况.3、闭节腔情况.4、闭节滑膜、滑膜囊情况.5、硬构制情况. 创制病灶则央供沉面形貌部位、大小、形态、边沿、乏及或者浸润周围结构情况，巩固前后稀度或者旗号变更情况.DSA诊疗报告书籍写典型DSA诊疗报告书籍写中均央供最先写明插管的办法、导管型号、导管位子.对于比剂称呼、浓度及剂量.注射对于比剂办法及对于比剂的流速、制影历程的时间等等.一、心净大血管DSA诊疗报告：1、制影剂正在各房室及主肺动脉循环隐影时间有无非常十分情况.2、各房室大小、形态有无非常十分情况.3、各房室及主、肺动脉及分支（包罗瓣膜）的充盈情况，有无非常十分表示.二、背主动脉与采用性肾动脉制影诊疗报告：准时间程序形貌血管充盈隐现情况各支血管分散，形态细细、走止、位子、结构等情况.有无非常十分血供或者病理循环情况.三、脑血管DSA诊疗报告1、颈动脉制影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后接通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径细细、位子与形态情况.（2）大脑前动脉及各分支（包罗回疏通脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径细细，位子与形态情况.（3）大脑中动脉及各分支（包罗额顶降动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）隐现充盈，管径细细、位子与形态情况.（4）无非常十分血管，有无静脉早隐成侧支循环.（5）有无动脉瘤或者动静脉畸形.（6）深部静脉的位直与形态情况.（7）颈中动脉及各分支情况.2、椎动脉制影（1）基底动脉位子、形态与充盈情况.（2）大脑后动脉及各分支（包罗中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径细细、位子与形态.（3）小脑前上动脉充盈、管径细细、位子与形态情况.（4）小脑后下动脉及各分支（包罗蚓支及扁桃体支）充盈情况、位子与形态情况.（5）有无动脉瘤或者其余非常十分创制.四、四肢血管DSA诊疗报告：1、对于比剂称呼、浓度、剂量、导进道路.2、按程序形貌各段血管及各分支血管充盈隐影情况，各血管分散、形态细细、走背、位子、有无病理血管出现等等情况.报告考查制度1．医教影像查看报告均由博得执业医师资格人员书籍写相闭的诊疗报告，并提接上级医师考查.核片医师必须由赢得主治医师职称以上的医师担当,完毕当日诊疗报告的考查.宽禁已经上级医师考查出具相闭的诊疗报告.2．核片医师对于每份摄片必须核查于“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄，查看号，科别，住院号，床号，查看日期等基础疑息是可切合，分离患者临床资料、相闭查看资料及相映影像表示提出合理的意睹或者相闭提议，查看报告时，要宽肃小心，没有得遗漏.3．核片医师对于每份摄片必须核查于查看称呼，部位战要领是可达到有闭申请战经治医师提出的央供（针对于性要强）.认为没有当者需即时与主管该病员的经治医师通联商榷（亲自通联或者请书籍写报告医师真止）4.普遍情况影像报告必须二人以上签收，准则上考查医师职称、年资下于书籍写医师，考查医师可根据病例疑易程度提接上级医师考查，或者提接普遍阅片会计划通过.5．核片医师正在考查报告历程中应注意建正过失的或者没有当的博业形貌用语，以及形貌与诊疗论断的普遍性，特天是影像教诊疗的准确性.需要时提出加搞战/或者沉搞有闭的影像教查看，接书籍写报告医师降真真止.尽大概天缩小误，漏，过诊之机率，普及报告的细确性.6．核片医师还应注意对于摄片中临床央供以中的阳性症状收当前报告中应有述及，并按诊疗要害性的主次程序写正在论断中以供临床参照.7．核片医师正在共意的战建改后通过的报告上签字，字迹要领会.8.慢诊报告可由1人单独签收并正在报告上加盖临床诊疗印章，病人必须留住稳当通联办法，处事日有相闭上级医师对于慢诊医教影像查看举止复阅，创制过失应即时与病人或者相闭科室通联，即时改正报告.。

放射科诊断书写陈述书写规范、审核轨制与流程之杨若古
兰创作
1、普通项目完好，登记时必须精确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室、床号、住院号.打印陈述才干精确反映上述项目.
2、平片、CT陈述注释上方必须标出检查部位、方位、检查名称.
3、对病变的描写要客观精确，表达清楚，说明其部位、大小、形状、密度、内部结构、边沿，加强扫描者说明加强程度及特点.正常部分按顺序提及次要的阴性现象，特别与临床疑诊有关的.必须语句通顺，标点精确，不成出现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词.
4、诊断结论要精确，与描写内容符合，应包含部位、病名、并发症.病名要写全名，不克不及用缩写.诊断不明确的按可能性大小从大到小，可用“考虑XX”或符合“XX影象学表示”、XX可能、XX?，不克不及列出任何病名者可写出次要异常现象.对临床疑诊而无响应疾病表示着，应特别提示.
5、审核上级大夫的陈述时，要复核阳性现象及次要的阴性现象，点窜所以错误及不当的地方.描写中错漏较多时可退回重写.
6、对于复查病例，仍应客观精确描写本次检查所见.幷考虑上次影象学诊断是否合适，如认为不当，应当与上次陈述大夫沟
通商讨，如不克不及达成分歧，应由上级大夫决定.如无充分证据，不成随意更改影象学诊断.诊断结论以后应提示本次检查与上次检查所见的变更.。

放射科诊断陈述书写规范.审核轨制及流程（X线.CT.MRI）X线部分一、胸部X线陈述胸廓：对称.畸形.骨骼情形.肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发明病灶要描写其部位.形态.边沿.大小.有无空泛等等情形.肺门：正常.增大,有无肿块等.纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发明等.横隔：地位.形态有无转变,肋隔角与心膈角情形.心脏：外形有无平常变更,气量气度比率,各房室情形.二.心脏平片X线诊断陈述摄片地位：后前位.右前斜位.左前斜位,左侧位.胸廓：纵隔与横形态有无平常.肺部：重点描写肺门.肺内动.静脉血管纹理的变更,有无肺动脉高压或肺淤血等表示．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变更,各房室增大的情形,食道左房压迹变更情形.三.泌尿体系X线诊断陈述 1.平片（1）两肾轮廓.地位.形态与大小.（2）全尿路区域有无钙化或结石样暗影.（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形.（4）脊椎.骨盆区.骨骼有无平常.（5）肠道内容情形及其他腹部平常暗影.2.渗出性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓.地位.形态.大小.（2）应用比较剂名称.剂量.浓度.（3）两肾功效显影情形：正常.延迟.不显影.对肾功效差者,造影需延时45’－60’或更长时光摄片不雅察.（4）两侧肾盏.肾孟轮廓显示情形.（5）膀胱充盈情形.（6）两侧输尿管显示情形.（7）腰椎与骨盆区骨质情形.3.逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓.地位.形态.大小.注明导管地位.（2）应用造影剂的名称.浓度.剂量.（3）两侧肾盏.肾孟.输尿管充盈显示情形.（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形.4.膀胱造影（1）造影剂名称.浓度.剂量.（2）膀胱充盈的轮廓.形态.大小;病理性转变应解释病变规模大小,鸿沟与临近脏器的关系.（3）若不雅察膀胱壁者应测量其厚度,边沿与四周情形.（4）男性应包含前列腺增生向膀胱凸起榨取情形.（5）有无其它平常发明.四.头颅.五官X线诊断陈述 1.头颅平片X线诊断陈述（1）头颅大小与形态.（2）颅骨表里板与板障厚度与密度情形.（3）颅缝与囱门有无平常.（4）脑回压迹有无增多.增深.（5）颅板血管压迹有无平常.（6）蝶鞍大小.形态.骨质有无平常.（7）颅内有无心理或病理性钙化,其地位.形态.大小.数量若何.（8）头颅软组织情形.2.副鼻窦X线诊断陈述（l）各组窦腔发育情形.（2）各窦腔大小.形态.密度有无平常,黏膜有无增厚,有否液平.（3）鼻腔与眼眶情形.（4）如窦腔消失占位性病变应重点描写病理变更情形.3.乳突X 线诊断陈述（1）乳突类型（气化型.板障型.硬化型）,气房大小及密度.（2）鼓窦进口与鼓窦区有无扩展或骨质损坏.（3）鼓室.天盖.乙状窦骨质情形.（4）表里耳道情形.（5）四周组织骨质构造情形.4.眼眶X线诊断陈述（1）眶窝大小与形态.（2）眶壁骨质构造.（3）眶内软组织密度有何平常转变.（4）眶裂.视神经孔形态.大小及骨壁清况.（5）四周副鼻窦与颅内幕况.5.下颌骨X 线诊断陈述（1）下颔骨骨质有无平常情形,若有病变应按根本病理变更重点描写.（2）牙槽有无病变情形.（3）软组织情形.五.骨与关节体系X线诊断陈述 1.骨与关节外伤X线诊断陈述（1）骨折或关节脱位部位与名称.（2）骨折断端移位情形,对位对线情形.（3）软组织有无积气.异物或肿胀情形.（4）骨折断端或脱位关节有无骨质损坏,或其它骨质转变.2.关节病变X线诊断陈述（1）关节病变产生部位：干骺端.骨干或关节.（2）骨与关节骨质构造有无平常：若有病变应按根本病理变更重点描写.（3）关节间隙与软组织情形.3.四肢长骨病变X线诊断陈述（1）病变产生部位及累及规模.（2）四肢长骨病变根本病理变更情形应重点描写（3）软组织变更情形.（4）假如是肿瘤病变应描写肿瘤发展方法（膨胀性.榨取性或浸润性损坏）与病变与正常骨组织分界限情形.4.脊柱病变X线诊断陈述（1）脊柱曲度变更情形.（2）病椎的部位,数量与根本病理变更情形应重点描写.（3）椎间隙转变情形.（4）软组织特殊是椎旁软组织转变情形.六.急腹症平片X 线诊断陈述 1.立位片：胃肠腔有无扩大.积气.积液或液平面以及隔下有无游离气体.2.卧位片：（1）膈肌地位,肝脏.脾脏.肾脏的轮廓,地位.形态及大小.（2）腰大肌与腹膜表里脂肪层影.（3）何段肠道积气扩大.肠壁厚度.肠道散布与地位若何？有无肿块或高密度结石影.（4）脊柱.盆腔.骨骼有无平常.七.消化道造影X线诊断陈述 1.食道造影诊断陈述（1）胸部通例透视情形.胃泡大小.食道内有无食物滞留.（2）食道钡剂经由过程各段充盈情形,有无受阻缺损或狭小.（3）食道壁柔嫩度.扩大度.粘膜情形.（4）经由贲门钡流情形,有无受阻,局部有无肿块,有无受压.移位情形.（5）胃底部钡剂充盈情形,膈胃间距离若何.2.上胃肠造影诊断陈述（1）腹部通例透视情形.（2）食道有无平常.（3）胃部：类型.地位.张力.蠕动.粘膜等情形.（4）胃壁柔嫩度.移动度.排空程度.（5）胃双重比较相,胃小区显示情形有无平常.（6）十二指肠各部形态,功效变更.（7）如为全胃肠道造影应不雅察各组小肠粘膜地位,走行偏向有无平常.并要持续不雅察直达回盲部显示为止.3.结肠造影诊断陈述（1）腹部通例透视情形.（2）导管拔出顺遂与否.（3）结肠各段充盈显示情形,有无受阻,地位,结肠袋形.外形.移动度.肠壁柔嫩性.排钡后结肠压缩功效.粘膜皱壁情形.（4）气钡双重相：粘膜情形,有无充盈缺损或息肉样转变等情形.CT与MRI部分一.颅脑与五官CT或MRI诊断陈述 1.颅脑：（1）颅骨骨质情形.（2）脑沟.脑池情形.（3）脑回.脑灰质与脑白质情形.（4）脑室大小.形态,地位与移位情形.（5）中线构造是否移位情形.如发明病灶则应重点描写其产生部位.外形.累及规模.境界.加强前后密度或旌旗灯号变更等情形.2.眼眶：（1）眶壁骨质构造：眶顶.眶底.眶表里骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：大小.形态与内部构造情形.（4）视神经情形.（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情形.（6）若有加强片应留意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶四周鼻窦窦与颅内幕况.3.耳与颈骨：（1）外耳道情形.（2）中耳：包含上鼓室.中鼓室.下鼓室.鼓上隐窝.耳咽管.听骨链等情形.（3）内耳：包含耳蜗.半规管.面神经管等构造情形.（4）鼓窦进口.鼓窦区.天盖与乳突气房情形.（5）颈静脉窝.颈动脉管.内耳道.乙状窦以及四周区域骨质情形.4.鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质构造,鼻中隔.鼻甲情形.（2）各组副鼻窦大小.形态及骨壁等情形.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或旌旗灯号有无平常.（4）鼻后孔及四周构造如眼眶,上颌齿槽骨.颞下窝.鼻隐窝部等情形.二.颈部CT或MRI诊断陈述1.鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁.咽隐窝等情形.（2）咽旁间隙情形,咽鼓管隆突情形.（3）咽后间隙情形.（4）品味肌间隙.茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情形.（5）鼻咽部四周骨质构造情形.2.喉部：（1）声门上区：会厌.杓会厌皱襞,假声带等情形.（2）声门区：真声带,喉室腔等构造情形.（3）声门下区情形.（4）甲状腺与甲状旁腺情形.（5）舌骨.会厌软骨.甲状软骨.环状软骨.杓状软骨等情形.（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其它构造有无平常情形.3.颈部：（1）脏器区情形：甲状腺.甲状旁腺.食管.喉部与气管及下咽部构造有无平常．（2）两侧外侧区情形：有无占位灶.（3）颈后区情形：有无占位肿块情形.4.涎腺：（1）腮腺大小.形态.地位.密度或旌旗灯号有无平常情形,有无占位情形.（2）颌下腺大小.形态.地位.深度或旌旗灯号有无平常,加强后情形.有无占位灶.三.胸部CT或MRI诊断陈述1.气管：主气管及其各分支情形.2.肺门：肺门构造,血管与淋巴管情形.3.肺野：肺叶.肺段.肺小叶情形,发明病灶应重点描写.4.肋膜：壁侧与纵隔肋膜及叶间肋膜情形.5.纵隔：大血管.心脏各房室及纵隔各组淋凑趣情形.6.胸壁：骨骼骨质构造与软组织情形.7.横膈情形.四.心脏CT或MRI诊断陈述 1.心肌：厚度.密度或旌旗灯号有无平常情形.2.心内膜情形.3.心房：大小.形态有无平常情形.4.心室：大小.形态.肌小梁等情形.5.心瓣膜情形.6.心包情形.7.肺动脉骨干与肺静脉骨干情形.8.冠状动脉情形.9.心脏内血流情形.五.腹部CT或MRI诊断陈述 1.肝脏.胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调.（2）肝门构造.肝内胆管与总胆管情形.（3）肝内动静脉（包含门脉）骨干与分支情形.（4）肝脏加强前后密度或旌旗灯号变更情形,特殊留意加强后各期扫描包含延时扫描其密度或旌旗灯号变更情形.（5）胆囊大小.形态.胆囊壁.囊内有无占位情形.（6）腹腔内及四周脏器情形.2.胰腺：（1）胰腺包含钩突.头.体.尾部大小.形态情形.（2）总胆管下端与胰管情形.（3）胰腺加强前.后密度或旌旗灯号变更措况.（4）胰周有无平常情形.（5）扫描区域内动.静脉.淋凑趣情形.（6）四周脏器情形.3.脾脏：（1）脾脏大小.形态.密度或旌旗灯号平均度如多么情.（2）加强前.后密度或旌旗灯号变更情形.（3）脾门与脾四周构造情形.4.肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小.形态.密度或旌旗灯号有无平常转变情形.（2）肾脏外形.大小.肾皮质与髓质构造情形.（3）加强前后肾上腺与肾脏密度或旌旗灯号变更情形.（4）肾盂.肾盏与输尿管上段情形.（5）肾周间隙.肾筋膜.肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器.六.盆腔CT或MRI诊断陈述1.男性盆腔：（1）膀胱：包含大小.形态.地位.膀胱壁厚度等情形.（2）精囊情形.（3）前列腺情形.（4）直肠情形.（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情形.（6）盆腔内其它组织情形.（7）盆腔骨质构造情形.2.女性盆腔：（1）膀胱情形.（2）子宫.阔韧带.附件等脏器情形.（3）宫颈.阴道情形.（4）直肠情形.（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情形.（6）盆腔内其它组织情形.（7）盆腔骨质构造情形.七.脊柱.脊椎CT或MRI诊断陈述：l.各椎体包含椎体.椎弓根.椎板.关节突.横突.棘突各部骨质构造,密度或旌旗灯号有无平常情形.2.各椎间盘构造.形态.密度或旌旗灯号有无平常情形.3.椎管形态.构造情形：有无占位灶.4.脊膜情形.5.脊髓外形.地位.密度或旌旗灯号有无平常转变情形.6.椎管内若有占位灶,加强前后密度或旌旗灯号变更情形.八.四肢关节.骨骼CT或MRI诊断陈述：1．骨皮质.骨膜.骨髓腔.骨质构造情形.2.关节面.关节软骨.半月板等构造情形.3.关节腔情形.4.关节滑膜.滑膜囊情形.5.软组织情形. 发明病灶则请求重点描写部位.大小.形态.边沿.累及或浸润四周构造情形,加强前后密度或旌旗灯号变更情形.DSA诊断陈述书写规范DSA诊断陈述书写中均请求起首写明插管的方法.导管型号.导管地位.比较剂名称.浓度及剂量.打针比较剂方法及比较剂的流速.造影进程的时光等等.一. 心脏大血管DSA诊断陈述：1.造影剂在各房室及主肺动脉轮回显影时光有无平常情形.2.各房室大小.形态有无平常情形.3.各房室及主.肺动脉及分支（包含瓣膜）的充盈情形,有无平常表示.二.腹自动脉与选择性肾动脉造影诊断陈述：按时光次序描写血管充盈显示情形各支血管散布,形态粗细.走行.地位.构造等情形.有无平常血供或病理轮回情形.三.脑血管DSA诊断陈述1. 颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉.大脑前.中动脉.前后交通动脉.前脉络膜动脉）充盈管径粗细.地位与形态情形.（2）大脑前动脉及各分支（包含回活动脉.眶顶支.额极支.胼缘与胼周支）充盈管径粗细,地位与形态情形.（3）大脑中动脉及各分支（包含额顶升动脉.豆纹动脉.顶后.角回及颞后动脉）显示充盈,管径粗细.地位与形态情形.（4）无平常血管,有无静脉早显成侧支轮回.（5）有无动脉瘤或动静脉畸形.（6）深部静脉的位直与形态情形.（7）颈外动脉及各分支情形.2.椎动脉造影（1）基底动脉地位.形态与充盈情形.（2）大脑后动脉及各分支（包含中心小动脉.后脉络膜动脉,额支与枕支）充盈情形,管径粗细.地位与形态.（3）小脑前上动脉充盈.管径粗细.地位与形态情形.（4）小脑后下动脉及各分支（包含蚓支及扁桃体支）充盈情形.地位与形态情形.（5）有无动脉瘤或其它平常发明.四.四肢血管DSA诊断陈述：1.比较剂名称.浓度.剂量.导入门路.2. 按次序描写各段血管及各分支血管充盈显影情形,各血管散布.形态粗细.走向.地位.有无病理血管消失等等情形.陈述审核轨制1．医学影像检讨陈述均由取得执业医师资历人员书写相干的诊疗陈述,并提交上级医师审核.核片医师必须由获得主治医师职称以上的医师担任,完成当日诊断陈述的审核.严禁未经上级医师审核出具相干的诊疗陈述.2．核片医师对每份摄片必须查对“申请单,片头,陈述”三者的姓名,性别,年纪,检讨号,科别,住院号,床号,检讨日期等根本信息是否相符,联合患者临床材料.相干检讨材料及响应影像表示提出合理的看法或相干建议,审查陈述时,要卖力细心,不得漏掉.3．核片医师对每份摄片必须查对检讨名称,部位和办法是否达到有关申请和经治医师提出的请求（针对性要强）.以为不当者需实时与主管该病员的经治医师接洽商议（亲自接洽或请书写陈述医师履行）4.一般情形影像陈述必须两人以上签发,原则上审核医师职称.年资高于书写医师,审核医师可依据病例疑难程度提交上级医师审核,或提交集体阅片会评论辩论经由过程.5．核片医师在审核陈述进程中应留意修改错误的或不当的专业描写用语,以及描写与诊断结论的一致性,特殊是影像学诊断的精确性.须要时提出加做和/或重做有关的影像学检讨,交书写陈述医师落实履行.尽可能地削减误,漏,过诊之机率,进步陈述的精确性. 6．核片医师还应留意对摄片中临床请求以外的阳性症状发明在陈述中应有述及,并按诊断主要性的主次次序写在结论中以供临床参考.7．核片医师在赞成的和修改后经由过程的陈述上签名,笔迹要清晰.8.急诊陈述可由1人单独签发并在陈述上加盖临床诊断印章,病人必须留下靠得住接洽方法,工作日有相干上级医师对急诊医学影像检讨进行复阅,发明错误应实时与病人或相干科室接洽,实时更正陈述.。

医学影像诊断报告书写规范审核制度
一、书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1.一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。

2.检查名称和检查方法或技术。

3.医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。

4.医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。

5.放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。

CT、MRI 报告发给患者，电子版报告工作站存档。

二、审核制度
1.报告实行双签字。

即书写报告医师和审核报告医师都要签名。

2.住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。

3.住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。

CT/CR室诊断报告书写及审核制度诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

1、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

2、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。

申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。

若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。

确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

3、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：(1)一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；(2)检查名称与检查方法或技术；(3)医学影像学表现，如CT/CR室所见等；(4)医学影像学诊断或意见；(5)书写报告与审核报告医师签名。

4、诊断报告书写时严格按照要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

5、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

6、科室内实行影像报告复核、审核制度。

审核医师须为执业医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

7、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告<48小时，并向病人家属说明情况。

8、医学影像科每月组织专业人员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。