病历质量管理活动记录本

科室医疗质量与安全小组活动记录一、活动时间具体时间二、活动地点科室名称办公室三、参与人员医疗质量与安全小组全体成员：组长：组长姓名副组长：副组长姓名成员：成员姓名 1、成员姓名 2、成员姓名3……四、活动主题“提升医疗质量，保障患者安全”五、活动目的为了进一步提高本科室的医疗服务水平，加强医疗质量与安全管理，及时发现和解决医疗工作中存在的问题，确保患者得到安全、有效的治疗。

六、活动内容1、病历质量检查小组成员对近期的住院病历进行了随机抽查。

检查发现部分病历存在书写不规范、内容不完整等问题。

例如，具体病历号病历中，现病史描述不够详细，未能准确反映患者疾病的发生、发展过程；另一份病历号病历中，医嘱的下达时间与执行时间记录不一致。

针对这些问题，小组决定加强病历书写培训，要求医护人员严格按照病历书写规范进行书写，并定期进行病历质量自查自纠。

2、医疗操作规范督查对科室常见的医疗操作，如静脉穿刺、换药、导尿等进行了现场督查。

发现个别医护人员在操作过程中存在未严格执行无菌操作原则的情况。

如在静脉穿刺时，未做到皮肤消毒范围足够；换药时，未及时更换污染的器械。

小组强调了严格遵守操作规范的重要性，并对相关人员进行了批评教育，要求立即整改。

3、患者满意度调查结果分析对上个月的患者满意度调查问卷进行了统计和分析。

结果显示，患者对科室的医疗技术水平总体满意度较高，但在服务态度和就医环境方面仍有改进的空间。

部分患者反映医护人员沟通不够耐心、病房清洁卫生不够及时等问题。

针对这些意见，小组制定了相应的改进措施，包括加强医护人员的服务意识培训、增加病房清洁次数等。

4、医疗安全隐患排查对科室的医疗设备、药品管理、消防设施等进行了全面的安全隐患排查。

发现部分医疗设备存在维护保养不及时、标识不清的情况；药品存放存在分类不规范、过期药品未及时清理的问题。

小组要求设备管理人员立即对设备进行维护保养，更新标识；药品管理人员要加强药品管理，定期检查清理过期药品。

病历质量管理记录表1. 背景和目的病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量和安全的重要手段。

本记录表旨在记录和监控病历质量管理的相关情况，以便及时发现问题和改进措施。

2. 记录项记录表包括以下内容：2.1 病历归档情况- 归档人员：记录病历归档操作的人员姓名。

- 归档日期：记录病历归档的日期。

- 归档编号：记录给予病历的唯一编号。

2.2 病历完整性检查- 检查人员：记录病历完整性检查的人员姓名。

- 检查日期：记录病历完整性检查的日期。

- 完整检查结果：记录对病历完整性的检查结果，包括是否缺漏重要信息、是否存在错误等。

2.3 病历书写规范检查- 检查人员：记录病历书写规范检查的人员姓名。

- 检查日期：记录病历书写规范检查的日期。

- 规范检查结果：记录对病历书写规范的检查结果，包括是否存在字迹潦草、是否存在用词不准确等。

2.4 病历质量问题反馈- 反馈人员：记录对病历质量问题进行反馈的人员姓名。

- 反馈日期：记录病历质量问题反馈的日期。

- 反馈内容：记录对病历质量问题的具体反馈内容。

3. 使用方法使用本记录表时，相关人员应按照各项记录项填写相应的信息，并及时更新。

对于病历质量问题反馈，需要详细描述问题并提出改进建议。

4. 监控和改进医疗机构应定期收集和汇总本记录表中的信息，并进行分析和评估。

根据评估结果，制定相应的改进措施，提高病历质量管理水平。

5. 注意事项- 在填写记录表时，要确保记录的准确性和完整性。

- 对于病历质量问题，要及时进行整改，并跟踪改进措施的实施情况。

- 涉及患者个人隐私的信息应予以保护，不得向外界泄露。

以上为病历质量管理记录表的内容。

请按照记录项的要求填写相应信息，并注意相关的使用和交流事项。

感谢您的使用！。

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。

在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。

5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。

6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。

抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

存在问题及原因分析：1接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。

年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。

（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
科室上月住院手术患者术后感染监测指标
科室上月住院手术术后并发症监测指标。

保山市人民医院病历质量管理记录本科室：时间：年月科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字你若许我此生缘，陪我聆听清风，我愿回你这世情，共赴天涯海角，心守一人，相伴一世，择一城终，白首不相离！。

兴仁县人民医院重症医学科医疗质量管理与持续改进科室重症医学科记录年度2015年重症医学科科室质控小组名单科室质控小组职责1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3.在医务科和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

兴仁县人民医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。

达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

医疗质量管理与安全持续改进记录本科室：___________年度：___________1医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控员.2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。

3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。

4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。

7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时,对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查.8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施.2目录科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度牟定县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图科医疗质量与安全管理小组结构及分工科医疗质量和安全管理小组职责科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度2012 年度科室质量与安全管理工作计划2012 年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录2 月份质量与安全工作监测2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3 月份质量与安全工作监测3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录3一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第1 季度质量与安全工作监测2012 年第1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第1 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第2 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录4 月份质量与安全工作监测4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5 月份质量与安全工作监测5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进4五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6 月份质量与安全工作监测6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录7 月份质量与安全工作监测7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录8 月份质量与安全工作监测8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录5一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录9 月份质量与安全工作监测9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第3 季度质量与安全工作监测2012 年第3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第3 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第4 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录10 月份质量与安全工作监测10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进6五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11 月份质量与安全工作监测11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12 月份质量与安全工作监测12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年医疗质量管理与持续改进总结7科工作人员基本情况8医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。

庐江县人民医院医疗质量与平安管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与平安管理小组工作制度一、科室质量与平安管理小组在科主任领导下负责本科室质量与平安管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与平安进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对根底质量、环节质量、终末质量进行催促、检查、分析、评价，提出改良措施。

四、每月召开一次医疗质量与平安讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改良依据，由科室主任审阅后签名负责。

五、定期〔每季度或每半年或每年〕对相关质量与平安指标进行汇总分析，做出阶段小结。

六、每年度科室要制订年度医疗质量控制方案、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与平安管理小组成员医疗质量与平安管理小组成员名单：人员组成姓名职称职务组长郑治副主任医师科室主任成员卢荣怀副主任医师朱孝勇主治医师康甫住院医师高佩林住院医师朱东东住院医师吴健住院医师张竹青住院医师殷宏伟住院医师张荷琴主管护师护士长丁玲护师各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。

质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。

XXXX医院康复医学科医疗质量管理小组活动记录活动时间：XXX-XXX-XXX活动地点：康复医学科办公室主持人：XXX医师参加人员：存在问题：1.主诉与现病史不符、首页主要诊断确诊日期错误、会诊记录单中是否急会诊未填写、首页入院情况与医嘱不符、停病重病程未记录、首页入院诊断与入院记录入院诊断不符2、抗菌药物临床应用有所欠缺3、医疗废物仍存在分类不清整改措施：1、进行《医疗纠纷预防和处理条例》对病历的影响的学习2、开展输血病历书写规范学习3、进行抗菌药物临床应用指导原则的学习4、进行医疗废物分类的学习5、对急危重患者抢救制度、术前讨论制度进行再回顾改进情况：较上月有所改进上月改进情况评价：良好记录人签名：记录时间：XXX-XX-XX急危重患者抢救制度1.目的：确保急危重患者的病情得到及时、安全有效的抢救，规范抢救流程，有效控制、挽救生命、杜绝任何推诿、推迟抢救现象，特制定本制度。

2.使用范围：本制度适用全院临床、医技科室3.定义：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

4.内容：4.1 急危重患者的范围，包括但不限于出现下列情形的患者：4.1.1 患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。

4.1.2 患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。

4.1.3 患者生命体征不稳定并有恶化倾向。

4.1.4 出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。

4.1.5 患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。

4.2 各临床科室可根据上述情形制定本科急危重患者范围、建立抢救制度与流程并加以培训，使各阶层医护人员熟知并能紧急处置危急病况。

4.3临床科室急危患者的抢救由科主任（副主任）负责主持。

科主任（副主任）不在时由现场级别和年资最高的医师主持，但必须及时通知科主任。

医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本使用说明一、科室成立以科室主任为组长、护士长和质控医师为副组长、科室各级医师为成员的医疗质量控制小组，并设专职质控医师。

二、本记录本由各科室主任负责，由质控医师填写。

三、根据医院年度医疗质量管理与持续改进计划，制订本科室的年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

四、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

内容包括：1、每周进行运行病历质控并填写《科室运行病历质量管理与持续改进记录表》；要求检查当周运行病历的70%；重点为新入院病人及手术病人。

2、每月进行科室医疗质量控制，填写《科室医疗质量控制与持续改进自查表》。

五、每月填写《科室医疗指标统计表》、《科室科研教学统计表》、《科室继续教育记录表》、《科室重点病种统计表》、《科室重点手术统计表》。

六、每半年及每年底对科室医疗质量控制、医疗指标、科研教学、继续教育、重点病种情况进行总结。

七、每月十日前将记录本交医务科审查。

科室医疗质量管理小组职责及名单一、科室医疗质量管理小组职责1、科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人。

2、负责建立本科室医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

3、负责制定科室每月质量控制重点。

4、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月统计填写本科室医疗指标、科研教学情况、继续教育、重点病种、重点手术情况。

6、负责完成半年及年度医疗质量控制工作总结。

二、科室医疗质量管理小组名单科室年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案科室医疗质量管理与持续改进工作半年总结科室医疗质量管理与持续改进工作年度总结每月医疗质量控制重点1 月份科室医疗质量管理与持续改进记录一、运行病历二、科室医疗质量控制与持续改进自查表注：1、本表每月填写一次。

为了加强病历填写及管理，以下是一些有效的措施：一、制定明确的病历填写规范1. 明确病历格式和必填项目：确保每份病历都包含患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划等关键内容，避免遗漏重要信息。

2. 使用统一术语和缩写：规范医务人员在病历中使用的术语和缩写，以提高病历的可读性和准确性。

二、加强医务人员培训1. 定期开展病历书写培训：组织医务人员学习病历填写规范，掌握正确的书写方法和技巧。

2. 强化责任意识：强调病历书写的重要性，使医务人员充分认识到病历对于患者诊疗和医疗纠纷处理的关键作用。

三、建立病历审核制度1. 设立病历审核岗位：由具有丰富经验的医师或质控人员负责病历的审核工作，确保病历的准确性和完整性。

2. 定期开展病历质量检查：通过抽查、定期评估等方式，对病历质量进行检查，发现问题及时整改。

四、推进病历电子化1. 建立电子病历系统：利用信息技术手段，实现病历的电子化存储和传输，提高病历管理的效率和安全性。

2. 完善电子病历的安全措施：确保电子病历的保密性、完整性和可用性，防止数据泄露或被篡改。

五、加强沟通与协作1. 加强医患沟通：医务人员应主动与患者沟通，了解病情和需求，确保病历记录能够真实反映患者的情况。

2. 强化科室间协作：各科室之间应加强协作，共同完善病历信息，确保患者诊疗过程的连贯性和准确性。

六、建立奖惩机制1. 对病历填写优秀的医务人员给予表彰和奖励，激励其继续保持良好的书写习惯。

2. 对病历填写质量不佳或存在问题的医务人员进行批评和教育，帮助其改进书写质量。

综上所述，加强病历填写及管理需要多方面的措施共同推进。

通过制定明确的规范、加强培训、建立审核制度、推进电子化、加强沟通与协作以及建立奖惩机制等措施的实施，可以有效提高病历的质量和管理水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

为了加强会诊质量和会诊的及时性，可以采取以下一系列措施：一、优化会诊流程1. 制定标准化的会诊流程：确保每一步都明确、规范，避免冗余和不必要的延误。

妇产科医疗质量管理活动记录材料妇产科医疗质量与安全管理控制小组人员组长：**成员：** ** ** ** **人员分工**：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

**：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

** **：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

** **：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

医疗质量管理管理小组职责（1）．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

（2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。

（3）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

定期检查科室内的病历质量，医疗安全。

责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。

医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

（5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量控制记录本时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅缺陷（差错）内容：病历质控个案：陈佳虹徐军 201801371、首页地址填写不完全：只填写到县。

2、诊断“冠心病”未分型。

3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。

4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。

5、血常规报告单前记多处缺项。

陈春化徐军 201800131、首页地址填写不完全：只填写到县。

首页背面多处空缺。

2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。

3、女性患者无月经史。

4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。

覃正富徐军 201733861、首页地址填写不完全：只填写到县。

首页背面多处空缺。

2、首页损伤的外部原因未填写。

3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。

4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。

5、无术前小结及手术记录。

6、使用奥美拉唑注射液无适应症。

陈美香覃道能 201801711、“慢性咽炎”无诊断依据。

2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。

3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。

4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。

王凡珍覃道能 201801191、首页中地址填写不完整。

背面有多处空缺。

2、女性患者无月经史。

3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。

4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。

5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。

印阳秀覃道能 201801141、首页中地址填写不完整。

背面有多处空缺。

2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。

女性患者月经史不详。

3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。

4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。

5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。

病案质量管理小组活动记录本科室：年度：病案管理小组年度培训计划培训内容培训日期科室病案管理小组培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：年科病案管理小组持续改进年度总结科病案管理小组花名册姓名性别年龄职务职称组长副组长组员病案质量管理小组检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。

应及时发现、记录存在问题，并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

医疗质量与安全管理小组活动记录_ 呼和浩特弘强医院月份质量与安全管理团队活动记录日期:2013年月主持人:参加人员:全体医护人员记录者:本次活动主题:活动内容及结果:存在问题及原因分析:改进措施:(措施应为能够实施)(手写)上次问题改进效果追踪:(手写)呼和浩特弘强医院1月份质量与安全管理团队活动记录日期:2013年1月主持人:参加人员:全体医护人员记录者:本次活动主题:院感管理活动内容及结果:检查医护人员七步洗手法～并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作～统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析:1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施:1通过现场演示再次认真学习六步洗手法～人人过关。

在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤～一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放臵拖鞋～医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子～患者入治疗室必须穿带鞋套。

5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。

6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪:呼和浩特弘强医院2月份质量与安全管理团队活动记录日期:2013年2月主持人:参加人员:全体医护人员记录者:本次活动主题:核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果:抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。

抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

存在问题及原因分析:1接班人员未能提前到班2不重视交接班～不详细～床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施:1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗～迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容～让科内人员充分认识到交接班的重要性～对危重病人交班更要详细～要床头交班3交班记录要简练～写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪:二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性～严格执行7步洗手法并做到一人一消～所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套～做好个人防护～未发生被污染和锐器伤～并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套～方便医护患使用～减少环境污染发生。