脑膜癌患者18例的临床及影像学特点分析及文献复习

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以脑和脊髓的软脑（脊）膜内转移性肿瘤细胞广泛性或局限性浸润为特点，可伴有脑和脊髓实质内转移性的肿瘤结节。

本病临床上少见，在肿瘤患者中发生率约为5%[2]，其中乳腺癌、肺癌、胃肠道腺癌、黑色素瘤、白血病等最常见。

该疾病临床表现缺乏特异性，可类似感染性脑膜炎，故误诊、漏诊率较高。

近年来随着脑脊液检查尤其是细胞学检查的普及，MC 的诊断准确率大幅度提高。

现对我院2005—2017年经临床及脑脊液（cerebro -spinal fluid ，CSF ）细胞学检查确诊的18例脑膜癌病行回顾性分析，旨在进一步提高对该病的认识。

1资料与方法1.1临床资料：18例患者中男性11例，女性7例；年龄50~74岁，平均（67.9±1.3）岁，其中50~59岁6例，60~69岁9例，70~74岁3例。

既往（近3年）有恶性肿瘤病史者7例，其中肺癌3例，胃癌3例，乳腺癌1例。

自发病到就诊时间为7~90d ，平均（37±4）d 。

1.2研究方法：回顾分析收集的18例脑膜癌病患者临床资料，对患者的临床表现、脑脊液及影像学检查结果进行分析，以发现和总结本病的临床特征及诊断要点，提高对本病认识，减少误诊误治。

2结果2.1临床特征：本组18例患者年龄（67.9±1.3）岁，其中12例呈亚急性起病，7例呈慢性起病，病情进展多较快。

15例（83%）以头痛为首发症状，伴恶心呕吐10例（56%），发作性抽搐5例（28%），颅神经损害4例（22%%），一侧或双侧肢体无力4例（22%），发热1例（12%），意识障碍2例，认知功能障碍及精神异常3例，胸痛、背痛2例，行走不稳2例，视力下降3例。

病程中出现颈项强直，克氏征、布氏征（+）者5例（28%），2例Babinski 征（+）。

2.2影像学检查：18例均行头部CT 平扫或增强扫描，其中4例发现脑膜异常强化；14例行磁共振成像（magnetic reso -nance imaging ，MRI ）平扫加强化检查，11例发现脑膜异常强化，其中硬脑膜蛛网膜强化4例，脑膜混合性强化6例，1例硬脑膜蛛网膜强化并伴有室管膜下强化和脑室明显增大；1例合并腔隙性脑梗死；有3例未见异常。

3例行单光子发射计算机断层成像术（single -photon emission computed tomogra -phy ，SPECT ）检查见全身多处骨代谢异常，考虑为恶性肿瘤。

7例胸部CT 检查提示肺癌，5例胃镜下活检提示为胃癌。

2.3脑脊液检查：所有患者均接受脑脊液检查，其中有13例接受2次或2次以上腰椎穿刺术。

脑脊液常规检查均为无色透明，压力增高15例，其中＜300mmH 2O （1mmH 2O=0.0098kPa）7例，300～399mmH 2O 5例，3例压力＞400mmH 2O ；压力正常3例。

脑脊液细胞数增多12例，均可见细胞中-高度增加，并伴有淋巴-单核细胞反应，镜下可见部分-多数激活型单核细胞及个别红细胞吞噬细胞、中性粒细胞、激活型淋巴细胞，其中8例以激活型单核细胞增多为主，2例以激活型淋巴细胞、小淋巴细胞增多为主，2例以中性粒细胞增多为主。

脑脊液生化检查蛋白含量增高12例，糖降低5例，氯化物降低3例；所有病例脑脊液中均未找到抗酸杆菌和新型隐球菌。

本组11例患者脑脊液中发现肿瘤细胞，首次腰椎穿刺即发现肿瘤细胞3例，第2次发现肿瘤细胞6例，第3次2例。

2.4治疗及预后：本组患者经临床确诊后，13例行保守治疗，平均生存（6.1±1.3）个月；5例转上级医院治疗，1例存活10个月，1例失访，其中3例由上级医院转回本科继续进行化学治疗及对症治疗，平均存活（6.3±1.5）个月。

3讨论脑膜癌病是1870年Eberth 首次从肺癌尸检病例中发现，1912年Beerman第一次使用脑膜癌病这一词。

该病又称癌性脑膜炎，是癌肿通过血液及神经周围淋巴管等向脑膜脊髓蛛网膜下腔的弥漫性转移，为恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型。

其原发灶大多为实体瘤，4%~5%的实体肿瘤患者可发生脑膜转移[3]，欧美报道成人多以乳腺癌、肺癌转移多见[4]，也可继发于头颈部肿瘤、鼻咽癌等[5]。

一般认为发病率的高低依次为：肺癌或胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胰腺瘤等[6]。

其可发生于全身原发肿瘤后数月、数年、也可同时发现，部分患者早于原发肿瘤发现。

本组18例脑膜癌病患者，最终确诊原位癌为肺癌7例（39%）、胃癌5例（28%）、乳腺癌3例（17%）、淋巴瘤1例（6%），有2例未找到原发肿瘤，与文献[6]报道较一致。

有报道脑膜转移占颅内转移瘤的10%~40%[7]。

增强MRI检查在显示脑膜异常方面极为敏感，对脑膜癌病的诊断起重要作用。

文献报道脑膜癌病的MRI表现分为脑积水、硬脑膜蛛网膜强化型、软脑膜蛛网膜型和室管膜下强化4种类型，脑膜混合性强化可能是脑膜癌病患者最具特征性的表现[8，9]。

本组以硬脑膜蛛网膜强化（4例）和脑膜混合性强化（6例）为主，仅1例伴有室管膜下强化和脑室扩大，这可能与我们观察的病例数过小有关。

脑膜癌病的临床表现复杂多样，但缺乏典型的症状体征，主要表现为大脑半球、脑神经、脊髓神经根受累症状。

临床上经常是亚急性或慢性起病，临床多以头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状为主，部分存在意识障碍、精神异常、智能减退、痫性发作等大脑半球受累症状[10]。

脑神经受累最常见于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经，其次为Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ对脑神经。

少数表现为症状性脑梗死和颅内静脉血栓形成。

临床症状可单独出现或联合出现，鉴别困难。

因此，对存在全身系统性肿瘤患者出现明显颅内压增高症状，头颅CT排除颅内实质占为，需怀疑脑膜转移可能。

本组患者15例（83%）以头痛为首发症状；以恶心、呕吐起病10例（56%），有抽搐5例（28%），颅神经损害4例（22%）。

随着病情发展大部分可伴有不同程度的认知功能障碍或精神异常、脑神经及脊神经受累等症状，与文献报道较一致。

但脑膜癌病的临床表现与结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病相比，并无特异性。

头部增强CT或MRI检查可发现弥漫性脑膜强化或多发强化病灶。

国外报道经病理证实的脑膜癌病中，2/3患者头部MRI增强有阳性发现[11]。

头颅MRI阳性率可达65%~75%[12]，癌细胞可侵犯3层脑膜中任意一层，表现为线性或结节样强化，也可通过脑脊液扩散致颅脑神经，部分仅表现为脑积水[13]。

根据其生长方式不同可表现不同类型强化。

研究多认为结节型强化和混合型强化是脑膜癌病的特征性表现可与结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结节病、低颅压、脑外伤等所致脑膜强化相鉴别。

本组18例患者均进头部CT平扫或增强扫描，但仅有4例发现脑膜异常强化；14例行MRI平扫加强化检查，11例发现脑膜异常强化。

我们发现转移早期患者脑膜多不强化，对于部分患者如疑为脑膜癌病，应再次行头部MRI增强检查，以减少漏误诊。

脑脊液的检查对脑膜癌病的诊断非常重要，尤其是脑脊液细胞学检查找到癌细胞对确诊该病至关重要。

脑脊液常规检查可有压力升高、蛋白升高、糖降低等，不具特异性，难以与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎相鉴别。

本组所有患者均接受脑脊液检查，其中有13例接受了2次或2次以上腰椎穿刺术，11例患者脑脊液中发现肿瘤细胞，首次腰椎穿刺即发现肿瘤细胞3例，第2次发现肿瘤细胞6例，第3次2例。

脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是确诊脑膜癌病的金标准，其敏感性为75%~90%，特异性为100%[14]。

对原发病灶不明者可能是唯一的有效诊断方法，但其阳性率不高，首次检测到肿瘤细胞阳性率为50%，3次检测可提高至90%[15]，与本组检测结果较一致。

此外，本组有12例脑脊液细胞增多，均为中-高度增加，可见淋巴-单核细胞反应，表现为激活型单核细胞增加为主，少数也可为激活性淋巴细胞或中粒细胞增加为主。

这与结脑或隐脑的脑脊液细胞学表现有所不同，结脑脑脊液细胞常轻-中度增加，早期以中性粒细胞增加为主[16]，按照侯氏细胞分类法[17]，将小淋巴、转化型淋巴、淋巴样细胞和浆细胞统称为免疫活性细胞；单核样细胞、激活型单核细胞、吞噬细胞统称为单核吞噬细胞；嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞统称为多形核粒细胞。

含上述3类细胞中之一的为混合细胞反应。

而隐脑的脑脊液细胞也呈轻-中度增加，但常以混合细胞增加为主，因此我们认为单核细胞特别是激活型的单核细胞增加可能也是中枢神经系统肿瘤的脑脊液细胞学特点之一。

癌细胞的脱落程度与肿瘤性质有关，故多次对可疑患者重复脑脊液细胞学检查寻找肿瘤细胞可以提高阳性发现率。

近几年有研究表明脑脊液肿瘤标志物可早期诊断脑膜癌病，尤其是癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、癌抗原（CA）125、CA199、和CYFRA211更具价值[18]，由于我院尚不能进行脑脊液肿瘤标记物检测，故缺乏相关临床数据。