中医护理病例讨论.docx
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中医病例讨论讨论日期:2015年01月01日讨论地点:外一病区主管医师:阮利元患者姓名:李雪丽性别:女年龄:27岁病案号:42484目前诊断:中医诊断:乳痈(气滞热壅) 西医诊断:乳腺脓肿参加人员及职称:刘颖主任医师、阮利元、杨阳、石勇、王飞、文欣如医师主管医师阮利元介绍病情:患者因右乳包块伴红肿疼痛22天。
于2014年12月29日17时35分以乳腺脓肿收入院。
患者入院前22天,哺乳时因乳汁未及时排出,右侧乳房可扪及一包块(大小不详),伴局部皮肤红肿、压痛,伴寒战,不伴咳嗽咽痛等感冒症状,前往"贵州省人民医院"就诊,诊断为"急性乳腺炎",予"盐酸诺氟沙星"静滴*1天,乳房症状未缓解,寒战消失,遂前往"龙里县人民医院"就诊,予"盐酸诺氟沙星"及"头孢"静滴*4天后,乳房症状未缓解,前往"贵阳中医学院第一附属医院"就诊,予"乳腺彩超",诊断为"急性乳腺炎",予口服中药(具体不详),"如意金黄散"外敷后右乳红肿减轻、压痛减轻、包块变小,后自行"热敷"、"按摩"后包块迅速长大,伴红肿疼痛,前往"贵阳医学院附属医院"就诊,行"乳腺彩超"及"血常规"检查,诊断为"急性乳腺炎伴脓肿形成",予"青霉素"静滴*7天,右乳红肿加重、包块继续长大,遂到我院门诊就诊,诊断为"1.急性乳腺炎2.乳腺脓肿形成",收入我科住院治疗。
治疗上完善相关辅助检查,明确诊断,给予抗感染对症治疗;予激光疗法、刮痧治疗。
急诊行乳腺脓肿切开引流术,术后予局部换药治疗、中药化腐清创、药线引流;口服中药煎剂瓜蒲散结汤合透脓散加减,清热解毒,托毒透脓。
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中医护理疑难病例讨论记录范文日期:[具体日期]地点:[科室名称]中医护理讨论室。
主持人:李护士长。
参与人员:中医护理团队成员(包括责任护士小王、资深护士张姐、中医护理骨干小李等)一、病例介绍。
责任护士小王:“各位姐妹,今天咱们要讨论一个比较棘手的病例哈。
患者是一位65岁的大爷,姓张。
大爷有高血压病史10多年了,一直吃着降压药呢。
这次是因为头晕、乏力,还时不时心慌,就来住院了。
”小王继续说道:“大爷入院的时候,血压倒是不算特别高,150/90mmHg左右,但是他整个人看起来就没什么精神。
咱们给他做了一堆检查,心电图有点心肌缺血的表现,血脂也有点高。
现在按照西医的治疗方案呢,就是继续控制血压、改善心肌缺血,还有降脂这些。
”二、中医辩证分析。
资深护士张姐:“从中医角度看呢,大爷这情况我觉得是肝肾阴虚的表现。
你看他头晕,中医讲‘诸风掉眩,皆属于肝’,肝阴不足,肝阳上亢就容易头晕。
而且他乏力,这可能是肝肾阴虚,气血生化无源,身体得不到滋养就没劲儿。
心慌呢,有可能是阴虚内热,扰乱心神。
”中医护理骨干小李:“张姐分析得有道理。
我还觉得大爷这舌象也很典型啊,舌红少苔,这就是阴虚的舌象。
脉象呢,细数,也符合阴虚有热的情况。
”三、护理问题及措施讨论。
# (一)头晕护理。
责任护士小王:“针对大爷头晕这个问题,我现在就是让他尽量卧床休息,避免突然改变体位。
可是效果不是特别明显呢。
”小李:“咱们可以加上中医护理方法呀。
比如说穴位按摩,像风池穴,这个穴位对缓解头晕效果很好。
咱们可以每天给他按摩两次,每次大概3 5分钟,力度适中就行。
”张姐:“还有耳穴压豆也不错。
选内耳、神门、皮质下这几个穴位,贴上王不留行籽,让大爷自己没事儿就按压按压,能起到很好的调节作用呢。
”# (二)乏力护理。
小王:“大爷老是觉得乏力,我就想着从饮食上给他调理一下,让厨房给他做些有营养的饭菜,可他还是没什么力气。
”张姐:“饮食是一方面,咱们还得从中医的整体观念出发。
护理管理工作制度(护理部版)中医护理病例讨论制度1中医护理病例讨论制度一、护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡、重大新开展的手术或多学科交叉存在争议等病例。
凡遇上述病例时要及时组织开展中医护理病例讨论。
二、护理病例讨论方法:护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关科室联合举行。
由病区护士长、全科护士及相关科室人员参加,必要时请护理部管理者参加。
三、护理病例讨论要求:1.讨论前明确目的,分管床位的护士准备好病人及相关资料,拟出需解决的中医护理问题。
通知相关人员参加,做好发言准备。
2.讨论会由护理部、科护士长或护士长主持,分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。
参加人员充分发表意见进行讨论,由讨论组的成员对科室提出的问题逐一进行分析,指出是否存在问题,应该吸取那些经验教训,并提出突出中医护理特色的实施方案及辨证施护措施。
会议结束时由主持人作总结。
四、护理病例讨论重点:1.讨论疑难、重大抢救、特殊、新手术病例:根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论,突出辩证施护,提出合理方案,及时解决问题,提高中医护理技术水平。
2.讨论罕见、死亡病例:结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。
3.病例讨论应做好记录,作为业务技术考核内容。
中医护理会诊制度一、凡遇复杂、疑难、危重病症本专科不能解决的护理问题,需其他科或多科进行护理会诊,由科室提出申请,主管护士及以上职称者书写会诊申请单,护士长签字后送交相关部门或科室。
二、大科科室间会诊,会诊申请单送交科护士长。
科护士长协调相关科室选派有经验的主管护师及以上职称者会诊。
三、院内会诊,由护士长提出并主持,将会诊申请单送交护理部,由护理部负责组织协调会诊工作,即:确定会诊时间、会诊科室、护理专科小组及参加护理会诊的人员。
四、参加护理会诊的人员由专科护士或由护理部/护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
中医护理疑难病例讨论时间:2018年2月2号 15:00地点:医生办公室主持人:李XX主讲人:赵XX讨论题目:脑出血讨论目的:提高护理质量参加人员:护士长:今天讨论的题目是高血压右基底节区脑出血的相关护理,现在先请责任护士赵雪林介绍病情经过。
介绍病情经过:赵XX:患者绍必素,女,62岁,因突发头昏痛,伴左侧肢体偏瘫,恶心呕吐19小时,于2018年1月25日 14时29分入院。
护士长:病情大家已经了解,现在请各位畅所欲言,针对患者目前的情况提出具体的护理措施。
唐XX护士发言:1脑出血病人多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍,恢复期主要帮助病人进行功能训练。
应向病人讲明,通过训练,功能可逐步改善,以取得其合作。
同时,向家属介绍训练方法,以便出院后坚持训练。
2具体方法是:按摩和被动活动瘫痪肢体,以促进血液循环,预防和减轻肌肉挛缩,维持关节及韧带活动度。
按摩痉挛性肢体手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性,使痉挛的肌肉放松。
弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重,以刺激神经活动兴奋性。
每次按摩5-10分钟,每日2次。
3肢体被动活动时,要按关节活动的方向和范围做被动运动,一般先活动大关节,再活动小关节,幅度从小到大。
痉挛性瘫痪肢体活动要缓慢,弛缓性瘫痪肢体勿过度牵拉,以防肌肉和关节损伤。
肌力在Ⅱ级以下者,应鼓励病人自己活动。
瘫痪肢体功能训练时,指导病人用意含对患肢发出冲动,使瘫痪肢体的肌肉收缩。
反复训练,促进神经传导功能恢复,达到上肢可举起,下肢可站立和行走。
为提高生活处理能力,可指导病人用健肢替代患肢的方法,如右侧肢体瘫痪时,可练习用左手吃饭、写字、取物;穿上衣时先穿患肢再穿健肢,脱衣时则相反。
训练病人用一只手穿脱鞋、袜、衣裤,使用拐杖及习步车辅助行步等。
失语病人,应进行语言训练,从单字、单词发音,在到讲短句、短语。
王X护士发言: 1将病人给予重点照顾和观察,最好有专人陪伴。
严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变化,并随时记录;2绝对卧床休息,可抬高床头15-30°,以减轻脑水肿,保持环境安静、避免各种刺激,并酌情加床档或保护性约束。
骨科中医病历讨论中医护理疑难病例讨论上级护士:谭星梅责任护士:黄映查房病例:姓名:陈凤华性别:男年龄:56岁住院号:20122153中医诊断(现阶段):1、损伤骨折(血瘀合并肝肾不足)(1)右肘关节骨性关节炎(2)右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)2、高血压病3、消渴4、失眠(心脾两虚)查房地点:骨八参与人员:骨八全体护士,骨二、骨六、骨七护理组长各一位查房目的与要求:1、提高护士骨折(血瘀合并肝肾不足)的辨证施护水平和加强辨症施护。
查房难点:骨折中医辨证护理查房时间:15-20min查房步骤:准备-病情介绍-床边体查-点评-讨论-记录一、查房准备病例准备:根据病房病人选择有代表性的病例病房准备:1、清理无关人员,家属及陪护2、整理病房,物品准备3、暂停医护操作护士准备:责任护士提前掌握病人病情,着装整洁物品准备:病例,棉签,碗盘。
治疗车。
二、病情介绍地点:办公室责任护士简要介绍病情和治疗,检查,用药史,提出护理问题:1、简要病情、诊疗经过:患者陈凤华,因“跌倒致右肘部活动受限半年”于2011-05-09入院。
入院时见:右肘部无肿胀,肘、腕、指关节僵硬,桡动脉搏动可扪及,指动血运好。
入院时中医诊断:(1)右肘关节骨性关节炎(2)右尺、桡骨下端陈旧性骨折[肝肾不足] (3)高血压病(4)消渴入院后于2011-6-14在臂丛麻下行右肘关节异位骨化清除+肘关节松解术+右尺骨鹰嘴陈旧撕脱性骨折复位克氏针钢丝张力带固定术。
术后抗炎对症治疗,中医辨证施治:按骨科三期用药,早期消肿散瘀,骨科二级护理。
2、现时对患者进行的健康宣教:(1)情志疏导:保持心情舒畅,开朗乐观。
(2)饮食护理:以消肿散瘀低盐低糖为则,进食新鲜蔬果,适量增加鱼、肉等促进伤口愈合,忌高糖,酸辣肥腻碍滞脾胃之品。
糖尿病指导:低糖,饮食定时定量,并指导患者预防低血糖反应处理措施。
(3)功能锻炼:加强伤肢握拳伸指活动。
(4)伤口护理:伤肢外敷黄油纱以消肿散瘀。
中医护理病历讨论记录范文讨论日期:[具体日期]讨论地点:[科室名称]护士站。
主持人:护士长[护士长姓名]参与人员:责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。
一、病例介绍。
患者姓名:王大爷。
性别:男。
年龄:68岁。
中医诊断:中风中经络(气虚血瘀证)西医诊断:脑梗死恢复期。
护士长(开场白,幽默地说):“咱今天就像一群侦探,来好好研究研究王大爷这个病例,看看怎么能让他恢复得更快更好,大家都开动脑筋啊,可别让我这个‘老大’失望哦。
”责任护士甲(严肃起来):“护士长。
那我先说说王大爷的情况。
王大爷是半个月前因为脑梗死住院的,经过治疗现在处于恢复期。
他现在的主要症状就是右侧肢体活动不利索,尤其是胳膊,抬起来都费劲,像有千斤重似的。
而且说话也有点含糊不清,舌头发紫暗,脉象是细涩的。
”二、中医护理评估。
护士乙(抢着说):“从中医护理的角度看啊,王大爷这气虚血瘀的情况很明显。
他平时就身体比较虚弱,不爱活动,这气就更虚了。
气虚推动不了血液运行,血就瘀在那儿了,这就导致他肢体活动不好,舌头也是紫暗的。
我觉得咱们得好好评估他的气血情况,看看怎么给他补补气、活活血。
”护士丙(点头赞同):“对对对,还有他的情志方面也得注意。
我每次去护理的时候,就感觉王大爷有点沮丧,觉得自己成了个‘废人’,这情志不畅也会影响他身体恢复的。
就像老话说的,‘病由心生’嘛,咱得想办法让他高兴起来。
”三、护理措施讨论。
# (一)生活起居护理。
责任护士甲(思考了一下):“在生活起居方面,王大爷现在肢体活动不便,咱们得保证他的房间干净整洁,东西都放在他容易够着的地方,可别让他为了拿个东西还费半天劲儿。
还有啊,他这右侧肢体得注意保暖,中医不是说寒凝则血瘀嘛,要是着凉了,那血瘀就更严重了。
”护士乙(眼睛一亮):“我觉得可以给他安排一个合适的康复训练时间表。
早上的时候,阳气上升,让他先做一些简单的肢体伸展运动,像抬抬胳膊、弯弯腿之类的,活动活动气血。
Xxxxxx 附属中医院
中医护理病历讨论记录
时间2012 年 6 月 15 日地点示教室主持人Xxx 患者姓名Xxx性别女年龄61 岁
住院号12060776入院诊断糖尿病肾病(慢性肾衰)胁痛(胆囊炎?)
病历类型疑难√ 危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√)
中医证型:肝胆郁
施护原则:疏肝利胆,通腑泻浊,补益脾参加讨论范围本科讨论热;阴阳两虚,浊毒
肾阴阳,兼顾活血化瘀
内蕴
参加人员脾肾病科全体护士
讨论意见:
Xxxx 护士长:今天我们针对42 床 xxx 进行病例讨论,讨论的主要问题是:现存主要护理问题潜在
并发症及护理措施。
现在请xx 责任护士汇报病例。
Xx 责护(报告病历):患者入院前9 小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主,伴恶心呕吐胃内容物,非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便 4 次,里急后重,心悸、心累、呼吸困难,不伴身、
目发黄、粘液脓血便,无背部放射痛。
未诊治,立即至我院门诊,于2012 年 06 月 09 日 09 时 24分以 " 胁痛、慢性肾衰,胆囊炎?慢性肾功能不全" 收入我科。
舌质淡红,苔黄,脉弦数。
T36.7 ℃
P105 次 /分 R25 次 /分 BP220/110mmHg 既往20 年前,患者体检时发现血糖升高,空腹血糖达
10mmol/L 以上,在 xx 附院明确诊断为 "2 型糖尿病 " ,先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖(具
体不详),血糖控制不佳。
3 年前因反复双下肢水肿,头晕,面色萎黄,恶心欲吐,视物模糊,伴
夜间阵发性呼吸困难,劳力性心累气促,先后在xxx 附属医院 " 及 "xxxx 医院 " 就诊,明确诊断为 "
慢性肾功能不全(尿毒症期),糖尿病肾病 " , 2年前在 "xxxx 医院 " 行永久性右侧锁骨下静脉置管,
维持性血液透析1 年余。
有 " 结石性胆囊炎 " 史 10 余年。
否认 " 肝炎、肺结核" 等传染病史,否认外伤史,有输血史,无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
入院后给予一级护理,安置心电监护,
氧气吸入以2min/h 。
完善相关各项辅助检查,抗感染(奥硝唑、头孢唑肟),纠正贫血(促红素、
生血宁),胰岛素控制血糖。
降压(氨氯地平,美托洛尔),补液支持,维持性血液透析每周 3 次。
对症止痛(消旋山莨菪碱)。
消炎利胆(消炎利胆片)。
查:肝功能:GLB :31g/L , ALP :291u/L ,LDH : 290u/L ,心肌酶: CK-MB : 32u/L,肾功能: BUN : 17.7mmol/L , CREA : 574umol/L ,空腹
GLU :18.4mmol/L ,电解质: K :5.5mmol/L ,CO2:16.1mmol/L ,FMN 3.61mmol/L ;Cys-c:6.32mg/L ,AMY :44u/L , CRP: 11mg/L ,护理问题讨论:潜在并发症
Xxx 主管护师:本例患者,老年女性,营养失调:低于机体需要量有关。
由于患者腹部剧烈绞痛、
右上腹疼痛为主,伴恶心呕吐胃内容物, B 超:胆囊结石伴胆汁粘稠,给予半坐卧位休息,暂禁食,由于患者有糖尿病史,在暂禁食期间并发症:低血糖:与不能进食有关,因此应给予静脉补充能量
Xx 护士:本例患者,老年女性,证属于:肝胆郁热;阴阳两虚,浊毒内蕴,施护原则为:疏肝利胆,
通腑泻浊,补益脾肾阴阳,兼顾活血化瘀。
应加强注意患者二便情况,特别观察大便颜色,小便量。
严格记录24 小时出入量,待病情好转后再逐渐增加进食量。
待病情减轻并稳定后,再慎重、缓慢地增加活动量,以免复发。
Xxx 护士长:我同意以上各位的发言。
嘱患者调畅情志,消除紧张,患者为老年女性,应给予床挡保护,以防止坠床发生,并做好健康宣教,在能进食后的饮食注意事项,不可进肥甘厚腻之品,以防再次
发生结石嵌顿,适当的活动,有助于结石的排出。
总之,根据此患者一体多病的特点,应注意综合
考虑病情及相关护理措施。
以上护理措施均正确,无处理不当,且多次和患者家属沟通并进行健康宣教,取得患者家属的理解和协助。
此后应继续根据以上护理措施总结经验,细心观察,加强医护沟通,更好
的护理好这位患者。
Xxx 主管护师 /xx 护士。