食源性疾病暴发事件流行病学调查表

食源性疾病暴发事件流行病学调查信息整理表编号：（一）疾病情况实验室确诊病例例临床诊断病例例疑似病例例症状病例数比例（%）备注症状1症状2症状n（二）时间分布（三）空间分布1.单位区域病例分布情况区域总人数发病人数（人）罹患率（%）单位区域1单位区域2单位区域n合计按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理2.绘制标点地图或面积地图（四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组）回顾性队列研究数据分析表（可选）食品/暴露因素暴露组未暴露组罹患率之比RR95%CI 发病未发病罹患率（%）发病未发病罹患率（%）食品1食品2……病例对照研究数据分析表（可选）食品/暴露因素病例对照暴露率之比OR95%CI 暴露非暴露暴露率（%）暴露非暴露暴露率（%）食品1食品2……三、事故原因信息致病因子（选择类别后注明确切的致病因子名称性质：细菌□病毒□寄生虫□有毒动物□（如河豚、高组胺含量鱼类、含贝类毒素贝类等）有毒植物□（毒蘑菇、发芽马铃薯等）化学物□（杀虫剂、重金属、亚硝酸盐等）原因不明□名称：原因食品（选择类别后注明确切的食品名称）动物性食品□植物性食品□其他食品□原因食品不明□确认方式：流行病学调查与实验室检验均支持□流行病学调查确认□实验室检验确认□名称：影响致病因子污染食品并在其中残存（增殖）的因素原料污染、变质□误用有毒品种□过量使用食品添加剂□加工过程污染□工用具不洁污染□生熟交叉污染□烹调加热不充分□熟食储存不当□重新加热不充分□食用方法不当□其他原因□备注（可作详细说明）：报告人：报告单位：（公章）联系电话：报告时间：年月日。

表3-1 食源性疾病暴发调查病例临床信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。

调查人员签名：调查日期：年月日表3-2 食源性疾病暴发调查病例食品暴露信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0 调查人员签名：调查日期：年月日表3-3 聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表20 年月日（星期）参加宴的人员请回答以下问题第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日表3-4 学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名： 3.性别：□男□女 4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称:检验指标:检验结果:15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.确定可疑餐次后，根据食谱，调查可疑餐次中所有食品品种及饮料的进食史，※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等19.可疑餐次进食期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※20.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他：第四部分其他可疑暴露信息21.是否住校：是□否□如是，宿舍名称同宿舍有人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日。

⾷源性疾病事件流调报告模板1（2）关于**区**医院接诊**名疑似⾷源性疾病事件患者流⾏病学调查初始/结案报告（或根据具体事件进⾏描述，语句通顺正式即可，“关于+地点+事件名+的调查报告”）市疾控中⼼：简要叙述事件发⽣的经过（包括地点和⽇期），开展本次调查的性质、事件信息来源（包括接报及上报情况），简单描述现场⼯作的经过，主要做了哪些⼯作（包括听取汇报，核实诊断，现场调查内容等）20**年**⽉**⽇**时**分，我中⼼接到**医院电话/其他⽅式报告，**医院于**⽉**⽇**时**分接诊**名患者，主要症状为……（从⾼⾄低，排列2-4种即可，应与临床体征分布⼀致），⽬前患者正在医院就诊/接受诊治后已离院（描述患者状态，是否出现住院/重症/死亡病例），患者发病前有共同就餐史，疑似为⼀起⾷源性疾病事件。

接报后我中⼼领导⾼度重视，⽴即上报**，并组织专业技术⼈员开展现场流⾏病学调查⼯作，截⽌⾄**⽉**⽇，我中⼼已完成（初步）调查处理⼯作，现将有关情况报告如下：⼀、基本情况事故发⽣地的基本情况，如⽓候、风俗习惯、⼈⼝数、社区社会经济状况、学校/⼯⼚/企业规模、所在位置、住宿⾮住宿、事件发⽣单位的⽇常活动和操作等。

包括社会因素和⾃然因素，以反映事件产⽣的客观基础。

重点说明与事件性质和原因有关的各种本底情况。

⼆、发病及就诊情况（⼀）⾸发病例**，男/⼥，**岁，发病时间为20**年**⽉**⽇**时**分，症状为……。

联系电话：………..。

（⼆）末发病例**，男/⼥，**岁，发病时间为20**年**⽉**⽇**时**分，症状为……。

联系电话：………..。

死亡病例情况（三）其余患者相关信息见附表。

（四）就诊情况**患者于**⽉**⽇**时**分就诊于**医院，医⽣给予**治疗，给予**药物，⽬前**情况，临床检查/辅助检查**项⽬，检测结果为……。

医⽣的初步诊断为……。

有⽆重症、住院患者等信息。

三、流⾏病学调查情况为判断此次事件为是否为⾷源性疾病事件，以及事件引发的原因进⾏此次现场流⾏病学调查。

关于**区**医院接诊**名疑似食源性疾病事件患者流行病学调查初始/结案报告（或根据具体事件进行描述，语句通顺正式即可，“关于+地点+事件名+的调查报告”）市疾控中心：简要叙述事件发生的经过（包括地点和日期），开展本次调查的性质、事件信息来源（包括接报及上报情况），简单描述现场工作的经过，主要做了哪些工作（包括听取汇报，核实诊断，现场调查内容等）20**年**月**日**时**分，我中心接到**医院电话/其他方式报告，**医院于**月**日**时**分接诊**名患者，主要症状为……（从高至低，排列2-4种即可，应与临床体征分布一致），目前患者正在医院就诊/接受诊治后已离院（描述患者状态，是否出现住院/重症/死亡病例），患者发病前有共同就餐史，疑似为一起食源性疾病事件。

接报后我中心领导高度重视，立即上报**，并组织专业技术人员开展现场流行病学调查工作，截止至**月**日，我中心已完成（初步）调查处理工作，现将有关情况报告如下：一、基本情况事故发生地的基本情况，如气候、风俗习惯、人口数、社区社会经济状况、学校/工厂/企业规模、所在位置、住宿非住宿、事件发生单位的日常活动和操作等。

包括社会因素和自然因素，以反映事件产生的客观基础。

重点说明与事件性质和原因有关的各种本底情况。

二、发病及就诊情况（一）首发病例**，男/女，**岁，发病时间为20**年**月**日**时**分，症状为……。

联系电话：………..。

（二）末发病例**，男/女，**岁，发病时间为20**年**月**日**时**分，症状为……。

联系电话：………..。

死亡病例情况（三）其余患者相关信息见附表。

（四）就诊情况**患者于**月**日**时**分就诊于**医院，医生给予**治疗，给予**药物，目前**情况，临床检查/辅助检查**项目，检测结果为……。

医生的初步诊断为……。

有无重症、住院患者等信息。

三、流行病学调查情况为判断此次事件为是否为食源性疾病事件，以及事件引发的原因进行此次现场流行病学调查。

XXX市某某学校一起食源性疾病事件的流行病学调查报告xxx年xx月xx日x时xx分，市疾病预防控制中心接到市中心医院电话报告，有3名某某学校学生在市中心医院急诊科治疗，疑似在学校就餐后出现急性胃肠道反应。

接到报告后市疾病预防控制中心立即组织相关人员赶赴XXX市中心医院对相关患者展开调查。

截止到xx月xx日xx时x分，本次事件病例累计102例（其中住院患者22例,急诊科就医80例)，无死亡及重症病例发生。

现将本次事件调查情况报告如下：一、基本情况1、XXX市某某学校在籍师生3290人，其中高中学生1200人、初中学生1100人、小学生660人。

自xxx年xx月xx 日晚，陆续有高中部及小学生部学生出现恶心、呕吐、腹泻症状，部分学生于5月15日开始到市中心医院、新华医院、中医院、妇幼保健院等医疗机构就诊。

2、首例患者xxx，女，18岁，某某学校学生，于2018年5月13日晚19:00分出现恶心、呕吐、腹泻等症状（腹泻数次），发病后于2018年5月15日19:23分到XXX市中心医院治疗。

患者xxx、xxx、xxx、xxx等5人于2018年5月14日17:30分至19时相继发病，次日分别到中心医院、新华医院就诊。

其它患者陆续在市中心医院、新华医院、中医院、妇幼保健院的儿科、急诊科、消化内科就诊。

其中市中心医院就诊67人，新华医院就诊9人、中医院就诊4人、妇幼保健院就诊2人。

在中心医院用药观察后住院治疗患者18例，其它医院无住院病例。

截止到5月17日，全部住院患者均已出院。

二、临床特征发病的患者在学校有共同就餐史（午餐），部分走读学生未在学校食用晚餐。

患者主要临床表现为头晕、恶心、呕吐、腹泻，无神经、循环系统症状。

调阅17人住院病例临床检验结果：医院对住院患者都进行了血常规、便常规、C反应蛋白、血离子检测，血常规中淋巴细胞百分比低于20%（参考区间20.0-40.0%）10人，白细胞总数高于9.50*109/L(参考区间 3.50-9.50)7人。

附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

附表5 吉林市食源性疾病暴发事件报告卡事件编号：□□□□□事件类型：特别重大□重大□较大□一般□未分级□一、事故情况：发生日期：年月日发生地点：省市县（市）区乡（镇、街道）村屯（小区）发生场所：学校集体食堂□单位集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数：发病人数：就诊人数：其中死亡人数：二、引发事件食物：1. 动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：□（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：□（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：□（写出具体食品常用名称）4）水产品：□（写出具体食品常用名称）5）其他：□（写出具体食品常用名称）2. 植物性1）谷与谷制品：□（写出具体食品常用名称）2）豆与豆制品：□（写出具体食品常用名称）3）植物油：□（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：□（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：□（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：□（写出具体食品常用名称）7）其他：□（写出具体食品常用名称）3.调味品类：□（写出具体食品常用名称）4.坚果类：□（写出具体食品常用名称）5.饮料及酒类：□（写出具体食品常用名称）6.糖、蜜饯类：□（写出具体食品常用名称）7.其他：□（写出具体食品常用名称）8.不明：□三、发生单位：四、1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□（写出单位具体名称）五、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够□3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□ 5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8.化学物质污染□ 9、投毒□ 10.其他：□（写出具体原因） 11.不明□六、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒、副伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□ 15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）河弧菌□（28）创伤弧菌□（28）轮状病毒□（30）Norwalk和Norwalk样病毒□（31）肠道病毒□（32）华支睪吸虫□（33）广州管圆线虫□（34）卫氏并殖吸虫□（35）包虫□（36）肝片形吸虫□（37）异尖线虫□（38）隐孢子虫□（39）弓形虫□（40）其它□（写出具体物质名称）2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□（15）食品添加剂□（16）兽药□（17）抗生素□（18）铝□（19）氨基甲酸酯□（20）菊酯类□（21）黄曲霉毒素□（22）丙烯酰胺□（23）氯丙醇□（24）氨基甲酸乙酯□（25）其它□（写出具体物质名称）3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□（9）曼陀罗□ 10）毒麦□（11）白果□（12）含氰甙类植物□（13）大麻油□（14）桐油□（15）棉籽油与棉籽□（16）洋金花与其它含莨菪碱类植物□（17）万年青与其它含强心苷类植物□（18）其它□（写出具体物质名称）4.原因不明：□单位：（签章）单位负责人（签字）:报告人（签字）：报告日期：年月日附件6 食源性疾病暴发事件个案调查登记表被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日。

食源性疾病个案调查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March□疾病□健康对照编号□□□□食源性疾病个案调查登记表一、基本情况1.1被调查人姓名：1.2性别□男□女（请在□内打勾）1.3年龄：1.4联系电话（办公室）：（手机）：二、症状和体征2.1首发症状：发病时间：月日时分2.2临床表现：症状发生的先后顺序：2.2.1一般症状和体征（请在□内打勾）体温：___℃□寒战□头痛□头晕□咳嗽□其他（具体）：2.2.2消化道症状和体征（请在□内打勾）□恶心□呕吐若有呕吐，次/24小时□腹痛若有腹痛，部位：□上腹部□脐周□下腹部□其他：__________性质：□绞痛□阵痛□隐痛□其他：__________□腹泻若有腹泻，次/24小时腹泻物性状：□稀便□黏液便□水样便□糊状□脓血便□洗肉水样□米泔水样□其他：__________ 腹泻方式：□里急后重□通畅□失禁□绞痛□其他：_____ _2.2.3神经症状和体征（请在□内打勾）□抽搐□晕眩□视力模糊□昏迷□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□复视□癫痫瞳孔变化（□扩大□固定□收缩）□其他：_____2.2.4特殊症状和体征（请在□内打勾）□黄疸□淋巴结肿胀□颈关节僵硬□口渴□发绀：_____ 部位□面部潮红□金属味□色素沉着□其他：____ _ _2.2.5其他症状具体说明：三、相关信息3.1周围人员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.2家庭成员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.3食物过敏史（1）无（2）有，过敏食物（3）不清楚3.4近期旅游或出差情况3.5宠物饲养情况3.6饮水情况3.7其他四、治疗情况4.1未治疗4.2医院治疗，治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称、剂量级用药时间）：4.3自行服药（药物名称及剂量）：五、临床及实验室检查结果标本类型标本采集时间实验室检验结果1234 六、进食情况调查发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）其他可疑食品：食品来源：进食时间：进食场所：数量：被调查人签字：年月日调查人签字：年月日4。