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➢ 细菌-药物：MDR感染的危害与治疗
药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择 &PK/PD用药）
肺部感染及其治疗关注点
细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌-药物：MDR感染的危害与治疗
➢ 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素 的选择&PK/PD用药）
肺部组织药物浓度是决定肺部感染治 疗成功的关键43,44
摩根菌
□ 早发VAP
（机械通气≤4天）
■ 迟发VAP
（机械通气﹥4天）
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等）
罕见或机会菌
<2天 早早 发VAP
4-7天 早发
VAP
5-8天 迟发
VAP
机械通气时间
>15-30天 极迟发
VAP
分离菌株数目
David R Park. Respirato1ry2Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
肺炎评分系统：PSI
PSI评分
患者特征
得分
年龄
男性
年龄-10
女性
年龄+10
肿瘤
+30
肝脏疾病
+20
充血性心力衰竭
+10
脑血管疾病
+10
肾脏疾病
+10
精神状态改变
+20
呼吸频率≥30次/分
+20
收缩压≤90mmHg
+20
体温低于35度 或高于40度
+15
心率≥125次/分
+10
PSI评分 患者特征
PH<7.35
18
重症HAP和VAP与脓毒症的关系
SevereCAP、HCAP and HAP
16.Jordi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.
小结
PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会 指南•重症肺炎标准、中国医师协会专家共识•重症肺 炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重 程度的三大标准
16
29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:1740–1749.
MDR G-菌感染高危因素汇总25-29
患者存在以下高危因素： 住院时间≥ 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气
细菌 产ESBL肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染
心静脉插管) 机械通气
25.Kang CI et al1. A4nn Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.
26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28
43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.
肺炎耐药菌
• G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌
• G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为 主
大3肠.96埃耐12%..希492药71菌%%.71监%1.1测5.72%54数%.31据%克雷伯菌属耐生药率发,
6.1铜8%绿假单胞菌
肠杆菌属 27.21%
不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
11
病原学流行病学
SVAP：病原学随发病时间而随着变V。AP发生时间病原菌有所变
不动杆菌
MRSA 嗜血杆菌
MSSA α溶血链球菌
铜绿假单胞菌 耐瑟菌
大肠埃希军 Diptheroids
肺炎球菌 肠杆菌
克雷伯菌
嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌
沙雷氏菌 凝固酶阴性葡萄球菌
β溶血链球菌 莫拉氏菌属 非溶血链球菌
产细菌素米氏链球菌 变形杆菌
特性和 影响因素
抗生素被动扩 散通过肺泡上 皮细胞间紧密 连接的影响因 素
感染部位的pH值
感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症
抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素 能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜， 水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难
蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够 在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可 影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度
MDR铜绿假单胞菌感染
共同点
不同点
• 长期住院(>14天) • 入住ICU
• 尤其与既往接受头孢菌素或青 霉素治疗相关
• 既往接受抗菌治疗
• 鲍曼不动杆菌定植
• 插管 (如尿路插管、中 • 住院时间更长，多>20天
心静脉插管、经鼻胃 • 化疗、皮质激素治疗、外科引
管)
流、全身营养、粒细胞缺乏(粒
• 机械通气
I级
II级
III级
IV级
V级
门诊治疗
观察24h
住院治疗
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
脏器功能评分系统：SOFA
脏器功能评分系统：MODS(Marshall)
脏器功能评分系统：PIRO
经验性抗菌药物应用策略：参考因素
重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009[J]. Thorax, 2009, 64 Suppl 3: iii1-55.
重症肺炎诊疗原则
2020/4/14
1
肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1
重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP 危重症患者肺炎
1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.
➢ 重症肺炎诊疗原则
诊断标准与病情评估 病原学依据与抗菌药物应用原则 营养支持、液体复苏、免疫调节
鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治
疗的患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分)
27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop M1ed5Public Health. 2011 ;42(3):693-703.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.
细胞计数<500/mm3)
了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别， 为经验性治疗提供依据
25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316.
23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.
产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26
既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间>14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中
43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210–1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.
肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44
肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩 散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗 的毛细血管床预计能够容许分子量≤1000的抗生素被动扩散
重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验 性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培 养结果，定向窄谱抗生素治疗
第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治 疗重症CAP、NP的一线药物
患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及 药物选择具有重要指导意义！
肺部感染及其治疗关注点
细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略
3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.
肺炎评分系统：CURB-65
BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖≥250mg/dL 红细胞压积<30% PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
得分
