脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎预防接种前知情同意告知单国家第一类疫苗免费接种脊髓灰质炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。

临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。

个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。

5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。

脊灰病毒Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型。

一、疫苗特性目前我国生产和使用的是世界卫生组织提供Sabin 株，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型株,是针对目前脊灰疾病的所有血清型。

在适龄对象完成三次基础免疫后，免疫成功率可达95%以上，体内抗体持久性可在5年以上。

二、可能出现的接种反应一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。

三、接种剂量和接种途径疫苗剂型分液体和固体糖丸两种，接种途径为口服。

液体型为每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）；糖丸型为每1次人用剂量为1粒。

四、接种对象主要为2月龄以上的人群。

五、免疫程序国家规定的全程免疫程序是2、3、4月龄各口服一剂，4岁加强一剂。

六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。

3、发热者或类似感冒症状者。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者（注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状者）。

上海市脊灰疫苗接种知情同意书（2011版）【疾病简介】脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐受种者】≥2月龄人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

本市同时提供免费和自费的脊灰疫苗，后者由市民自愿自费接种。

免费脊灰疫苗为减活疫苗，自费脊灰疫苗为灭活疫苗。

可供选择的脊灰疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。

五联疫苗成分中包含脊灰灭活疫苗，可以替代单独的脊灰疫苗。

详情请向接种单位工作人员咨询。

【脊灰减活疫苗与灭活疫苗特点比较】特点减活疫苗灭活疫苗预防效果良好1良好安全性良好（疫苗相关麻痹概率约为1/25万剂次）良好接种程序2、3、4月龄、4岁各接种1剂2、3、4、18月龄月龄各接种1剂2不良反应发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹注射局部疼痛、红斑、硬结禁忌症暂缓情况：发热、患急性传染病、严重腹泻≥4次/日者禁忌情况：免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇暂缓情况：发热、患急性传染病禁忌情况：新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者；以前接种过敏者慎用情况：妊娠和哺乳期妇女注释1：减活疫苗接种后的粘膜免疫效果优于灭活疫苗。

注释2：如果全部4剂次中不全用灭活疫苗，建议在第1剂和第2剂时使用，第3剂和第4剂使用减活疫苗。

【特别提示】接种脊灰减活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。

世界卫生组织估计，接种后发生疫苗相关麻痹的概率约为1/25万剂次。

有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者均建议使用脊灰灭活疫苗。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

接种脊灰减活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。

脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。

该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。

目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。

接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。

接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。

OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。

据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。

因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。

每两剂次之间间隔均≥28天。

如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。

常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。

一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。

禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。

②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

③其它详见说明书。

XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。

二价脊灰减毒活疫苗（b O P V）预防接种告知书【疾病简介】脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐受种者】用于2月龄及以上的婴幼儿。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，儿童如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】当前我国实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种IPV1剂次，满3、4月龄和4周岁时免费口服bOPV各1剂次。

如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV替代，4次脊灰疫苗免疫中，至少应保证接种1剂次IPV。

【不良反应】十分常见发热、腹泻；常见烦躁（易激惹）、呕吐。

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。

还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。

极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

【禁忌】已知对该疫苗的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【特别提示】有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者建议使用脊灰灭活疫苗。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用本品。

注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

服用脊灰减毒活疫苗应在停止哺乳30分钟后进行，服用脊灰减毒活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。

以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。

甘肃省口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫预防接种知情同意书脊髓灰质炎，是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，主要通过粪－口途径在人与人之间传播。

人感染脊灰病毒后, 会引起少数患者肌体肌肉发生弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。

接种口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗是最有效、最经济的预防措施。

本次疫苗接种是免费的。

【接种的对象】所有4月龄～3岁儿童，即于2015年3月1日—2018年11月1日以前出生的儿童，无论以往免疫接种史如何，不管其居住地与出生地，一律接种两剂次口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗，两剂次间隔一个月。

【注意事项】●不宜接种的人群：已知对该疫苗的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。

●患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热期。

●免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

●患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

●以下人群建议按照说明书全程使用IPV：原发性免疫缺陷、胸腺疾病、有症状的HIV感染或CD4 T细胞计数低、正在接受化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物（例如大剂量全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药物、TNF-α抑制剂、IL-1阻滞剂或其他免疫细胞靶向单克隆抗体治疗）、目前或近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗。

本知情同意书与说明书有不一致处，以说明书为准。

请各位家长携带本通知单和儿童预防接种证，于年月日领孩子前往居住地疫苗接种点接种。

城区儿童：到居住地所在社区卫生服务中心或地段医院的预防接种门诊接种。

农村儿童：到居住地所在乡（镇）卫生院或村卫生室接种。

请各位家长/监护人仔细阅读，如同意接种，请签名认可。

受种儿童姓名：家长/监护人（签名）：接种日期：年月日当地疾病预防控制中心联系电话：甘肃省疾病预防控制中心（本通知单由接种单位保存2年）。

十一类疫苗预防接种知情同意书家长姓名：儿童姓名：性别：出生年月：家庭住址：城关镇社区卫生服务中心 201 年度脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。

每粒重1克。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

每1人次用剂量1粒。

其它年龄组在需要时也可服用。

【接种部位和途径】口服。

【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。

如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。

【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。

建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。

如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。

首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。

【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。

本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。

接种前后30分钟内避免喂奶。

受种者在受种后应在现场留观30分钟。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。

临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。

一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴对该疫苗的任何成分（含新霉素、链霉素和多黏菌素β）过敏者。

⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。

⑶严重慢性疾病、过敏体质者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种一剂。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】用于2月龄及以上的婴幼儿。

作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄接种1剂。

于上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。

【不良反应】少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂外侧□②右上臂外侧□③左大腿前外侧□④右大腿前外侧□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞）接种知情同意书(参考模板)脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（猴肾细胞），为橘红色液体。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

每1次人用剂量为2滴（相对于0.1ml），口服。

其他年龄组在需要时也可服用。

【不良反应】常见不良反应：有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（V APP）。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。

【注意事项】（1）本品为口服疫苗，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，或慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；（3）本品系活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。

（4）接种后在现场至少观察30分钟。

（5）注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

（6）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。

有肛周脓肿病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂者，建议使用脊灰灭活疫苗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

脊髓灰质炎灭活疫苗接种通知及知情同意书_________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子_________ __(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质灭活疫苗1. 脊髓灰质灭活疫苗2. 脊髓灰质灭活疫苗3. 脊髓灰质灭活疫苗4。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

一、脊髓灰质炎灭活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。

【不良反应】常见不良反应：注射部位局部反应（疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结）；中度、一过性发热。

极罕见不良反应：肿胀：一般接种后48小时出现，持续1-2天；淋巴结肿大；疫苗任一组引起的过敏反应（风疹、血管性水肿、过敏性休克）；可能出现中度、一过性关节痛和肌痛;可能出惊厥（伴或不伴发热）；接种后两周可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）；接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。

【禁忌】1. 对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。

已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。

【注意事项】以下情况者慎用：1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能引起出血；2.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者，接种本品后产生的反应可能减弱。

接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。

打疫苗知情同意书篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。

本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero 细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。

本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。

基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。

（2）中度、一过性的发热。

非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。

（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。

（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。

（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。

接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。

（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。

（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质炎减毒活疫苗1.脊髓灰质炎减毒活疫苗2. 脊髓灰质炎减毒活疫苗3. 脊髓灰质炎减毒活疫苗4。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。

因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

一、脊髓灰质炎减毒活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。

【不良反应】常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.妊娠期妇女。

5. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2.本品为减毒活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。

3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4.使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

【特别提示】为避免本疫苗可能引起的脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP），家长可选择使用脊髓灰质炎灭活疫苗替代本疫苗。

脊髓灰质炎疫苗知情同意书(打印版)本同意书旨在向您提供有关接种脊髓灰质炎疫苗的必要信息，以确保您充分了解相关风险和益处，并自愿做出决定。

在您接种脊髓灰质炎疫苗之前，请仔细阅读以下内容。

1. 疫苗介绍脊髓灰质炎疫苗是一种预防脊髓灰质炎的疫苗，通过注射活性病毒，激发人体免疫系统产生对脊髓灰质炎病毒的抵抗能力。

2. 疫苗接种适应症脊髓灰质炎疫苗适用于以下人群：- 儿童：一般在出生后2个月开始接种，总共需要接种3剂次；- 成人：未接种过脊髓灰质炎疫苗或未完成全程免疫的人。

3. 疫苗接种的风险和副作用脊髓灰质炎疫苗在一般情况下是安全的，但仍可能出现以下风险和副作用：- 轻度疼痛和红肿：注射部位可能出现轻度疼痛和红肿，通常在短时间内自行消退；- 轻度发热：少数接种者可能出现轻度发热，持续时间较短，一般不需要特殊处理；- 过敏反应：极少数人可能对疫苗成分过敏，出现过敏反应，如呼吸困难、皮疹等，请及时就医。

4. 接种后的注意事项接种脊髓灰质炎疫苗后，请注意以下事项：- 注射部位护理：保持注射部位清洁，避免擦伤或过度用力；- 观察身体反应：接种后请注意观察身体反应，如出现异常情况，请及时就医；- 接种记录：请妥善保管接种记录，以备将来参考。

5. 同意接种的声明我已经阅读并理解了上述关于脊髓灰质炎疫苗的信息，并已咨询了相关专业人士。

我明白接种疫苗可能存在一定风险和副作用，但我愿意接受这些风险，并同意接种脊髓灰质炎疫苗。

签名：________________日期：________________6. 法律声明本同意书代表您自愿接种脊髓灰质炎疫苗的决定，您已充分了解相关风险和益处。

请在签署前确保您已经阅读并理解了上述内容，并咨询了相关专业人士以获取必要的信息。

注意：本同意书仅供参考，如需法律咨询，请咨询相关专业人士。

脊灰疫苗知情同意书篇一：脊灰疫苗接种知情同意书脊灰疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体痛苦，部分病例可发生肢体麻痹，严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【用法产品】由北京天坛生产的口服脊髓灰质炎减毒活疫苗。

【推举受种者】≥2月龄人群。

【接种原则】依据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民供应。

公民如无禁忌症，必需接种本产品。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种1粒。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特别处理，可自行缓解，必要时应准时与接种单位联系进行对症治疗.可能发生罕见的疫苗相关麻痹，临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。

【禁忌症】发热、患急性传染病、严峻腹泻（≥4次/日），免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【格外说明】依据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于一般人群。

建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

假如免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。

由于免疫系统的简单性和医学认识的局限性，免疫功能检测项目仍在不断完善过程中，即使检测结果正常，也不排解消失接种本产品后仍发生疫苗相关麻痹的可能性。

假如免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。

随着生长发育，免疫功能可能会渐渐完善。

首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，假如检测正常，建议建议接种本产品；假如不正常，连续暂缓接种本产品。

【其他留意事项】避开将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避开喂奶。

到目前为止，任何疫苗的爱护效果都不能达到100%。

脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。

接种脊髓灰质炎疫苗可预防脊髓灰质炎。

国家规定儿童必须接种脊髓灰质炎疫苗。

目前，脊髓灰质炎疫苗有两种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗和灭活脊髓灰质炎疫苗（注射制剂）。

两种均安全有效。

一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）（一）OPV是国家免疫规划疫苗，是预防脊髓灰质炎的首选疫苗，免费接种。

儿童出生满2月、3月、4月、4岁各口服一剂次。

（二）患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童严禁使用OPV。

发热或患急性传染病的儿童推迟接种。

（三）接种OPV后可能发生的反应：(1)个别儿童有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹(2)极个别儿童由于个体差异或免疫功能缺陷等原因，接种后可能会发生疫苗相关麻痹病例，但机会极微。

据世界卫生组织报道，OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发生率为0.71/100万剂。

二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）（一）IPV现属第二类疫苗，自愿自费接种。

(1).患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童，建议接种IPV。

儿童出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂次。

(2).其他儿童，自愿选择全程或部分接种IPV。

如部分接种IPV，建议儿童生满2月、3月、各注射一剂次IPV，满4月、4岁各口服一剂次OPV。

(3).已接种OPV者，不建议接种IPV。

（二）对新霉素、链霉素和多粘菌素B等过敏者，或以前接种IPV出现过敏者严禁使用IPV。

发热或患急性传染病的儿童推迟接种。

（三）接种IPV后常见的不良反应有：1.注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应。

2.一过性发热。

请您仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打√）（）OPV 免费( )IPV175元（）五联疫苗798元受种者姓名：家长或监护人签字：接种单位：日期：。

上海市脊灰疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐接种者】≥2月龄人群【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于上海市免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

本疫苗为机会减毒活疫苗，可能发生罕见的疫苗相关麻痹（VAPP）。

世界卫生组织估计，普通人群接种后发生VAPP的概率是0.71/100万剂次，多数在接种第1剂后发病，如果担心VAPP，可以改用自费的脊灰灭活疫苗。

【禁忌】发热、患急性传染病、严重腹泻≥4次/日（母乳喂养婴儿每日大便次数，不视为腹泻），免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【特别说明】有迹象表明肛周脓肿者接种本疫苗后发生VAPP的风险明显高于普通人群。

建议肛周脓肿者暂缓接种，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。

如果免疫功能检测结果正常，建议接种；如果检测结果不正常，建议暂缓接种。

由于免疫系统的复杂性和医学认识的局限性，检测结果正常亦不排除接种后发生VAPP的可能性。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

接种后30分钟内避免进食超过37度的食品。

接受输血或二者使用免疫球蛋白后1个月内避免接种，否则可能影响效果。

到目前为止任何疫苗的保护效果都不能打到100%，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书，若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突，以疫苗说明书为准。

脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书（第1剂）【预防的疾病】脊髓灰质炎。

脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

目前接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的方法。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。

一、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

基础免疫为3次，首次免疫从2月龄开始，连续口服3次，每次间隔4-6周，4岁再加强免疫一次。

每人次剂量为1粒。

其他年龄组在需要时也可以服用。

（二）口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

一般不需特殊处理，必要时请及时就医。

（三）发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。

二、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），即脊灰灭活疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

自出生2月龄起，应连续接种三次，每次间隔1-2个月，第4次接种在第3次接种后1年进行。

（二）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。

必要时请及时就医。

（三）发热或急性疾病期患者，对该疫苗所含任何成分或生产工艺中使用物质（如新霉素、链霉素和多粘霉素B等）过敏者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗。

【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者（包括患过肛周脓肿的儿童），建议优先接种IPV；其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种OPV或IPV；既往已接种过OPV的，不建议接种IPV。

2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。

附件16 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

国家免疫规划程序以外的脊髓灰质炎灭活疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”），是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。

【疫苗作用】预防脊髓灰质炎。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.以前接种本疫苗后出现严重过敏反应者。

3.正处在发热、急性疾病期间者。

4.患严重慢性疾病者。

5.过敏体质者。

【不良反应】1.常见不良反应：发热；注射部位疼痛、发红、肿胀、硬结，嗜睡，烦躁，呕吐，腹泻，皮疹等。

2.极罕见不良反应：注射部位淋巴结肿大，荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克，中度、一过性关节痛和肌痛，惊厥（伴或不伴发热），头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢），兴奋、嗜睡和易激惹，广泛分布的皮疹，≤28周早产儿可能出现呼吸暂停。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】1.血小板减少症或者出血性疾病者慎用。

2.正在接受免疫抑制剂治疗的患者或患有免疫缺陷者建议在治疗结束后进行接种。

3.未控制的癫痫患者或其他进行性神经系统疾病患者慎用。

4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

国家免疫规划程序以外的脊髓灰质炎灭活疫苗自愿自费接种。