急性右心室心肌梗死的心电图诊断

第２５卷第２期　航空航天医学杂志　２０１４年２月　２１５　

急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症，由日本学者川崎　首先发现，故又称ＪＩＩ崎病　。临床研究表明，急性发热性　

皮肤粘膜淋巴结综合症多发生于４—５岁幼儿，且症状发作　快，致死率极高，且多为患病２月之内由于不明原因猝死。　

近年来的研究表明，急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症死　亡患儿的致死原因多见于由冠状动脉病变引发的心脏病　

变，死亡患儿中约有８５．７％是死于该原因。进入新世纪以　来，该病在医学界不断得到重视，本文通过研究超声检测　在治疗急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症上的临床应用　

效果，为保护儿童提供进一步的研究方向。　１资料与方法　１．１一般资料　随机选取２００９～２０１２年间收治的患儿　５０例，年龄分布为６个月～５岁，其中有男童３２例，女童　

１８例。患儿在发病６～１２　ｄ时来院就诊，入院检查时均表　现出高热不退和心率低钝症状，且伴随有身体粉色斑状无　

痒丘疹，口腔表面粘膜充血症状，部分患儿便显出浅淋巴　

疼痛性结肿大。同时检查发现，患儿血液血小板和中心白　细胞明显增多，部分患儿尿液中检测出少量白、红细胞沉　淀。　１．２方法扫描仪器采用彩色多普勒超声仪。一般在患　儿入睡的情况下，首先对头部、颈部和腋部进行检查是否　

存在浅淋巴结肿大，发现后对肿大的浅淋巴结进行状态和　回声表现记录。然后对患儿进行淋巴结血液动力学表现　检测，测定患儿舒张末期流速、血管阻力指数及收缩期峰　值流速，结果采用平均值±标准差的形式来表示。之后进　

行患儿常规心脏检查，检查患儿冠状动脉病变情况和脾脏　异变。所有数据均采用ＳＰＳＳ１３．０进行处理。　２结果　２．１浅淋巴结肿大情况检查５０例患儿中共发现４９例　

浅淋巴结肿大，大小在０．８～１．６￣２１ＴＩ，在超声检测图像中的　

表现相似度很高，呈椭圆形或圆形。回声表现为中心高周　边低。表１为淋巴结血流频谱测量结果。ｔ＝１５．０６，Ｐ＜　０．０５。　２．２冠状动脉病变检查结果检查结果表明３７名患儿冠　状动脉均无明显异常状态，另１３名患儿便显出明显的左右　冠状动脉增大状况，在超声检查结果中发现发生扩张的冠　

急性右室梗死的心电图诊断　急性右室梗死（ＡＲＶＩ）是临床上常见　疾病．约占急性心肌梗死（Ａ砸）发生率的　ｌ２％左右“　，男女比例约为４：１．发病年　龄４４　４８岁。多数是由于右冠状动脉　近中段阻塞所致，左冠状动脉优势者可　由左回旋支阻塞引起　。由于右室与左　室下壁和后壁为同一支冠状动脉供血，　所以ＡＲＶＩ常合并下壁和后壁梗死，很少　单独发生（＜３％）　。国外学者报告穿　壁性后壁梗死病人中约有５０％并发ＡＲ－　Ⅵ．而ＡＲＶＩ在ｌ临床上缺乏特异性，且与　左室梗死在治疗原则上有很大差异．故　早期发现和准确诊断对指导临床治疗有　桓大意义。自从１９７４年Ｃｏｈｎ首次报告　通过血液动力学检查对６例右室梗死作　出ｌ临床诊断，其心电图发现５倒与急性　（横）膈面梗死者相符；１例与前外侧壁　梗死者相符。以后逐渐　Ｉ起人们的重视　与研究，但至今ＡＲＶＩ的诊断标准未完　善，现将有关ＡＲＶＩ的心电图诊断综述如　下。　Ｉ右胸导联对Ａ　ｃｖ【的诊断价值　右胸导联对ＡＲＶＩ的诊断有很大价　值，且较常规１２导联有更高的特异性，　但用右胸导联诊断ＡＲＶＩ时，应注意排除　右心室肥厚以及肺动脉梗死、左室肥厚、　心包炎、左束支阻滞、陈旧性前壁心肌梗　死伴室壁瘤等引起的右胸导联ＱＲＳ波及　ｓｒ段变化的影响　由于右胸导联　段　抬高持续时间短，５０％以上在发病１Ｏ一　１８ｈ内降至等电位线　．如果未及时加做　右胸导联心电图，ＡＲＶＩ易漏诊，因此应　尽早描记。　１．１　Ｖ３Ｒ一　Ｒ导联ｓｒ段抬高≥ｌｍｍ，　并有动态演变过程．对诊断急性下壁心　肌梗死台并ＡＲＶＩ均有很高的价值。吴　博贤　等通过１８导联心电图与选择性　冠状动脉造影对比分析后得出，　Ｒ—　Ｖ５Ｒ导联ｓｒ段抬高，右冠状动脉阻塞符　台率达１００％。亦有学者认为ｖ４Ｒ导联　作者单位：５３￣０３１广西南宁市第二人　民医院　陈青萍　段抬高≥ｌｍｍ对诊断ＡＲＶＩ的敏感性　和特异性最高削。　抬高的导联越多则　诊断的准确性越高…　１　２右胸ＱＲＳ波异常　ＡＲＶＩ时Ｖ３Ｒ、　Ｒ导联ＱＲＳ渡多呈　Ｏｓ型．若Ｖ３Ｒ呈ＩＳ时．则ｒ波呈胚芽状，　ＶｊＲ一　Ｒ均呈明显的ＱＳ型或Ｑｒ型。　多数学者认为如发现Ｖ３Ｒ、Ｖ４Ｒ、　Ｒ导　联出现病理性Ｑ波，而ｖ　、ｖ２导联无类　似改变．是诊断ＡＲＶＩ的可靠依据。　２常规１２导联心电图在ＡＲＶＩ中的作　用　－ＡＲＶＩ时常规１２导联心电图改变出　现早、持续时间长、记录简便，对早期诊　断ＡＲＶＩ提供最初线索。　２．１　ＳＴ段抬高Ⅲ）Ⅱ　由于右冠状动脉近端阻塞累及左心　室下壁的右侧．旋支阻塞累及下壁的左　侧．而Ⅱ、Ⅲ导联均显示心室下壁的电活　动，Ⅲ导联电轴指向右下侧（＋１２俨），Ⅱ　导联指向右心室的左下侧，故在下壁心　肌梗死时，若Ⅲ导联　段抬高）ＩＩ导联　段抬高，则提示有ＡＲＶＩ并存，诊断符　合率为７２％一１００％¨　…。Ａｎｄｅｒｍｎ等　根据尸检结果对比首先提出心电图　抬高Ⅲ＞Ⅱ，可作为急性下壁心梗台并　ＡＲＶＩ的诊断依据。而徐卓立等　则认　为：ＳＴｔ　ｎ口仅能说明受累的右侧面积　多于左侧，并不是ＡＲＶＩ的必然标志，只　有Ⅲ导联　段抬高达到一定程度时才　能说明梗死的程度较重，容易发生ＡＲ－　Ⅵ。陈炳煌“”等报告急性下后壁心肌梗　死台并ＡＲＶＩ者　口＞１的出现率显　著高于无台并ＡＲＶＩ者，其对ＡＲＶＩ诊断　的敏感性为９０％，特异性为８２％，准确　性为８５％。沈样荣　报道】７例下壁心　梗台并ＡＲＶＩ者有１６倒　ｔⅢ＞１，诊　断符台率为９４％。但徐卓立　等报告单　用　ｆ　Ⅱ＞１来诊断ＡＲＶＩ的敏感性　很差，只有　ｔ口≥ｌｍｍ伴　ｔⅢ　口＞１　时方获得较高的敏感性和特异性　２．２　Ｖ．　导联　段抬高幅度呈递减　性　胸导联ｖ１一，的　段呈进行性抬高　多为急性前间壁心肌梗死的表现。但当　单纯ＡＲＶＩ时，ｖ¨导联　段抬高程度　逐渐减少．亦无前问壁异常Ｑ波的出现。　有许多报道在右冠状动脉成形术中发生　的右冠状动脉阻塞至ＡＲＶＩ者均符台以　上　段改变。　２．３　ＳＴｙ下移，吼　抬高≤５０％，　在急性下壁心肌梗死时常伴胸导联　段对应性下降，且　段下移的幅　度与册导联　段抬高呈负相关。当　右冠状动脉近端阻塞至ＡＲＶＩ时．由于　段偏右前的水平向量减少，减轻了ｖ２　的　段对应性下降的程度，故　导联　的　段下降幅度为册导联　段抬高　幅度的５０％或更少，有资料表明，如　导联的　段下移ｆ豇　抬高≤５０％，提示　下壁梗死台并ＡＲＶＩ．其敏感性为７９％一　８３％，特异性）９０岛ｍ　】。　２．４　Ｉ、ａＶＬ、Ｖ５和　导联Ｑ波消失　近来有研究表明右冠状动脉病变患　者的室间隔Ｑ波深度减少，右室缺血与　室间隔Ｑ波的减少程度有高度的相关　性，这可能是由于ＡＲＶＩ时右室除极向量　消失，ＱａＳ波初始向量由右下转为左上，　导致Ｉ、ａＶＬ、ｖｌ、　导联Ｑ波消失。　２．５　ＳＴｔ乩＞ＳＴ１　Ｉ　有学者认为Ｉ和ａＶＬ导联　段下　移是右冠状动阻塞较为敏感的特征，吴　博贤　等报道ｓｒ　＞ＳＴ　Ｉ预测右冠　状动脉阻塞的敏感性为８４．８％，特异性　为７４．９％。　３心律失常　ＡＲＶＩ常易发生房性心律失常及缓　慢的心律失常，前者半数病例出现心房　颤动，后者包括一一三度房室传导阻滞、　窦性停搏及逸搏心窜等，其发生率为　４８％　６４．３％。机理与窦房结的血供　６０　９％来自在冠状动脉，房室结９０．３％　亦来自右冠状动脉有关，故当下壁心梗　时出现严重的缓慢心律失常时，应想到　ＡＲＶＩ的可能。　综上所述，

内容摘要： 【关键词】 不典型心肌梗死；心电图

急性心肌梗死(ami)是内科急重症之一，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～ 80%，仍有20%～30%的不典型病人，尤其是老年病人［1，2］。典型者诊断比较容易，但临床症状和实验室检查可受许多因素影响而表现为不典型，会给诊断带来一定干扰，从而影响早期诊断及 治疗 。笔者收集35 例不典型ami患者的发病资料进行分析，现报道如下。

【关键词】 不典型心肌梗死；心电图

资料与方法

1.对象

2006年1月～2007年12月到我院急诊科就诊的不典型心肌梗死患者35例，其中男25例，平均年龄62.47±8.58岁,女10例,平均年龄60.26±6.45岁。根据病史，临床表现，心电图及其他辅助检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、超声心动图及冠状动脉造影等确诊。既往史：高血压13例,糖尿病7例,慢性支气管炎5例，脑血管病4例，风心病6例；有吸烟史20例。

2.方法

采用回顾性调查方法，逐份查阅原始记录。对主诉、现病史、体格检查、心电图及其他辅助检查等诊断学项目作了详细的检查和对心电图结果进行分析。

结 果

1.临床表现

腹痛呕吐11例，难以描述的不适感5例，牙痛1例，休克、心衰2例，心悸胸闷 8 例、咳嗽气喘 5 例、晕厥3 例。

2.心电图表现

①心肌梗死合并左束支传导阻滞，心电图只表现左束支传导阻滞图形。②部分患者除stavr、v1上移外，其余导联st段均呈缺血型下移，t波呈双向或倒置。③在ami早期，心电图尚无异常或仅有t波改变。④非q波心肌梗死心电图可表现为st段压低及或t波倒置，无q波。⑤胸导r波递增不良，v1～v6的r波振幅递增不良或逐渐降低。

急性心肌梗死心电图诊断的临床进展

杨荣平 2005-12-13 13:06:44 中华中西医杂志 2003年10月第4卷第20期

【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106（2003）20-2886-03

近年来，随着急性心肌梗死介入性治疗的广泛开展，心电图诊断也有了较大的改观，尤其是冠状动脉造影术和溶栓治疗的临床应用，更加显露了急性心肌梗死的改变与冠状动脉解剖、心脏功能及再灌注之间的关系，从而加深了临床工作者对急性心肌梗死心电图改变的认识。本文就急性心肌梗死心电图诊断的若干进展加以浅述。

1 无Q波心肌梗死问题

多年来，临床上一直将心电图有无病理性Q波作为诊断急性心肌梗死是否有穿壁性梗死的依据。有病理性Q波即说明心肌梗死已穿壁，若无Q波则认为是非穿壁或梗死仅局限性于心内膜层。近年研究发现，心电图并不能真实反应心肌的病理改变，非穿壁性急性心梗有时可能有Q波，而穿壁性急性心梗有时则不出现病理性Q波。心电图与病理解剖对心肌梗死分类不一致的原因可能为:（1）心肌内层1/2以内部分正常情况下并不参与Q波形成;（2）直径1cm的心内膜下心肌梗死，当深度不到左心室壁厚度的1/4时，心外膜电极即可探到异常Q波;（3）QRS向量为心肌除极向量的总和，如下壁Q波梗死后又有新的前壁梗死，原来Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波可消失;（4）梗死灶周围心肌的传导阻滞。因此根据心电图是否出现病理性Q波来判断有无穿壁性梗死，显然是不准确的。故有学者提出以Q波梗死和ST梗死代替之，更有其意义。目前主张，将急性心肌梗死分为Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死两种类型，这种新的分类方法有利于指导急性心肌梗死的治疗及对预后的估价，亦越来越多被普遍接受。

无Q波型心肌梗死的心电图主要表现为ST段抬高或压低，同时伴有T波变化。由于这种复极异常并非急性心肌梗死所特有，因此常需借助其它检查来协助诊断。晚近研究指出:无Q波心肌梗死的心电图改变可分为三个亚型:①ST段抬高;②ST段压低;③T波倒置。此种改变应持续48h以上，具有动态演变过程。而损伤缺血型ST段及T波异常可单独或同时合并出现，某些时候ST段改变可不明显或有时始终无ST段改变而仅有T波异常，称为“T型心肌梗死”。 无Q波心肌梗死的早期心电图ST段变化对指导冠脉溶栓起着一定作用，有认为ST段抬高冠脉溶栓成功率高，而ST段压低者冠脉溶栓并不能提高生存率，表明心电图作为冠脉溶栓的指征尚存在着一定的局限性。大量资料揭示:无Q波心肌梗死并发泵衰竭发生率和住院病死率以ST段压低型多见，提示该型预后不良。因此认为ST段抬高型的无Q波心肌梗死患者预后较ST段压低者好，而孤立性T波变化短期恢复者较ST段压低者好。