职工基本医疗保险门诊慢性病申报表

慢性病申报病种范围

实行慢性病治疗医保补贴政策以来，使我国广大慢性病患者都得到了较好的治疗，大大地减轻了慢性病患者的经济负担。目前就慢性病病种包括那些病种，全国因地区，气候，地方病的差异虽有一些差异但也差异不是太大，下面就我们本地区的慢性病病种范围及类别作如下回答:

本地区的慢性病病种为23种，分甲，乙，丙三类。

甲类:血友病，恶性肿瘤(含白血病)放化疗，器管移植的排异治疗，终末期肾病的透析治疗(包括血液透析和腹透)，重型精神病(包括精神分裂症，双向情感障碍，偏执型精神病，分裂情感障碍，癫痫所致精神障碍，严重精神发肓迟缓)，布鲁氏杆菌病，耐多药结核病，肺动脉高压。

乙类:肾病综合症，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，股骨头坏死，免疫缺陷病，帕金森氏综合症，糖尿病胰岛素治疗(合並感染或有心，肾，眼，神经并发症之一者)，冠心病植入支架或起博器的药物治疗。

丙类:肺源性心脏病，慢性阻塞性肺气肿，管状动脉粥样硬化性心脏病搭桥术后治疗，癫痫，高血压三期(有心，脑，肾並发症之一者)，类风湿病(活动期)，脑出血意外所致的偏瘫恹复期治疗，病毒性肝炎伴肝硬化。

慢性病病种范围及申报条件

1.呼吸系统疾病

慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2.脑血管疾病：

脑梗塞、脑出血：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3.心血管疾病：

冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；

心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；

复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；

慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。

4.泌尿系统疾病： 慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；

肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

慢性肾功能不全：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

5.内分泌系统疾病：

甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈；

甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈；

糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。

6.高血压病：有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

7.消化系统疾病：

慢性乙型（丙型）肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；

肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈； 难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

- 1 - 参保人员门诊慢性病管理办法

为进一步加强门诊慢性病的管理，更好的为参保人员提供优质便利的服务，根据《关于职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助有关问题的通知》、《关于进一步加强职工基本医疗保险门诊慢性病管理有关问题的通知》、《关于建立居民基本医疗保险门诊统筹制度有关问题的通知》等有关规定，结合医院的情况，特制定本办法。

一、补助范围

门诊慢性病医疗费补助病种范围以市医保局公布的病种为准（详见附件）。参保人员患有补助病种发生的门诊医疗费用（包括检查、治疗和药品费）纳入统筹基金支付。参保人员只能选择一家定点医院。

二、申报程序

1、首次申请门诊慢性病补助的参保人员，需提供近期住院病历复印件，慢病专职医师按照《城镇基本医疗保险门诊慢性病准入标准》，来确认并填写《职工医疗保险门诊慢性病备案表》，医保科收集汇总备案表及相关病历资料，集中报市医保中心进行确认备案。确认前发生的费用由参保人员个人负担。

2、已享受门诊慢性病补助的参保人员，实行年度复查制度。于每年12月份根据市医保局的要求进行确认手续。

- 2 - 三、医疗管理

1、设立慢病门诊为门诊慢性病接诊科室，实行慢病专职医师管理。专职医师要严格执行《门诊慢性病专职医师管理办法》，按照申请的病种合理检查、合理治疗、合理用药。

2、实行定额费用管理。根据确认核准的病种制订慢病年度使用费用限额。对已确认核准的慢病病种发生的基本检查、治疗用药费用纳入到门诊慢性病报销。

3、严格执行治疗范围。要严格按照规定和核准的门诊慢性病病种进行检查、治疗、用药，不得将未核准的病种费用纳入门诊慢性病范围，未备案登记的疾病，不允许使用慢性病处方开药或检查治疗，应使用普通处方，由参保人员个人支付。

4、严格控制药品数量及治疗次数。每次开具的药品数量不得超过30天用量，推拿、治疗项目要按照常规的治疗周期开具，原则上单次开具处方不得超过14次。上次处方开具药品及治疗项目未用完的，不得再开具同种或同类慢病用药及治疗项目。

连云港市基本医疗保险

门诊慢性病待遇申报表

申报病种：

姓 名 性别 出生

日期

（照片） 身份证号

联系电话

参保类别 职工医保 □ 居民医保□

本人（家属）签字

以上内容由患者本人或监护人填写

申报医院 科室

简要病情 病情：

现用药品用法用量：

经治医生 科主任

申报

医院

意见

（医保办盖章）

医保办经办人： 年 月 日

经办

机构

意见

（盖 章）

经办人： 复核人： 年 月 日