脊柱结核治疗新进展

・１３４・实用临床医学２０１０年第ｌｌ卷第４期Ｐ，ｎｃｆｉｃｎｌｃｆｆｎｆｃｎｆＭＰｄｆｃ抽Ｐ，２０１０．ＶｏＩｌｌ，Ｎｏ４

脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展

姚兆鹏，许永武，邱晓洪

（南昌大学第三附属医院骨科，南昌３３０００８）

关键词：脊柱结核；诊断；外科治疗

中图分类号：Ｒ５２９．２文献标志码：Ａ文章编号：ｌ００９—８１９４（２０１０）０４一０１３４一０３

脊柱是肺外结核的常见发病部位，在骨与关节

结核中发病率居于首位，约占４０％～５０％。脊柱结核可发生在任何年龄，２０世纪５０年代前以儿童为

多见；近年来，发病人群以青壮年病例居多。脊柱结

核发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病变常使２个以上椎体受累，病椎可为２个邻近椎体，

也可问隔分段发病。其中绝大多数为椎体结核，如

诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫ＬｌＪ。由于脊髓、神经压迫，从而使患者丧失劳动力或者遗

留病残，对社会与家庭均有一定影响。为此，本文就

脊柱结核的诊断与外科治疗进展作一综述。

ｌ临床特点及发病机制

脊柱结核多继发于肺部结核，进入血液的结核

菌在负重大、容易损伤的脊柱存留。椎体肌肉附着少、松质骨多、血流缓慢的特点决定脊柱是骨与关节

中发病率最高，但仅２０％有典型的症状［２］。脊柱结

核的临床症状的轻重和全身情况取决于患者免疫系

统是否正常。局部症状主要是腹部肿块，脊柱疼痛，角状后ｌｎｌ畸形和脊髓压迫症状。结核侵犯的部位不

同也决定临床表现的差异。颈椎结核主要表现为颈

痛、吞咽困难、上肢肌力减弱和颈髓压迫症，常发生肺炎合并症，需早期手术治疗。颈胸段以脊髓压迫

症状为主Ｌ３Ｊ，脊髓易受压出现截瘫症状。腰椎和腰

骶段结核主要表现是腰痛。胸椎和胸腰段常伴有后凸畸形和（或）截瘫。而腰椎椎管较宽，病程进展缓

慢。除非有广泛的椎体破坏，漂浮的神经根不易受到

结核坏死组织、冷脓肿的卡压。

２诊断方法

２．１Ｘ线检查Ｘ线平片是诊断脊柱结核最常用和首选检查方

法‘“。它可以确定结核病变的部位、大致范围及总体情况，有利于肺结核的发现，对结核诊断和指导治

中国综合临床　２００２年ｌｕ月　第１８卷　第　）期　Ｌ、Ｊｉｎｉｃａｌ　ＭＬ　ｌ１ｌ　ｔＩｌｔ．＂ｒ】｛；、］ｌｉｄ…（　ｌ。０．　ｕｕ　Ｖ‘Ｊｊ．【８　）．１０　・８６５・　

脊柱结核临床治疗进展　・综述与讲座・　

第二军医大学附属长海医院骨科（２００４３３上海）　任　可　苏佳灿　张春才　关键词　眷柱结核；　治疗　中图分类号Ｒ　５２９．２文献标识码Ａ　文章编号　１（０８　６３１　５（２００２）１　Ｏ　Ｏ８６ｊ　０２　经过最近十几年总结，国内外学者已就脊柱结核的治疗　目标初步达成共识：早期诊断，明确病变的程度和原因，保护　神经功能，中止神经损害的发展，彻底消灭感染，消除疼痛，稳　定脊柱　】。现就其治疗进展综述如下。　１　化学治疗　总的来说，化疗的适应症是：受累范围较小的早期脊柱结核　和没有严重并发症的中期患者　。　２Ｏ世纪９Ｏ年代，英国医学研究委员会（Ｔｈｅ　Ｂｒｉｔｉｓｈ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｃｏｕｎｃｉｌ，ＭＲＣ）脊柱结核工作组在亚洲进行　了脊柱结核化疗效果的大型调查，评定化疗后能否达到“良好状　态”：即无活动性病变、窦道或脓肿，没有脊髓功能损害，能进行　充分活动。疗程分别为６个月和９个月的异烟肼＋利福平方案，　５年良好率均较高，且与１８个月疗程的异烟肼＋对氨基水杨酸　或乙胺丁醇方案相似，均明显好于９个月疗程的异烟肼＋对氨　基水杨酸或乙胺丁醇方案。ＭＲＣ认为：短程化疗与标准化疗疗　效相同，且前一方案患者顺应性好，减轻了医患双方的负担，对　发展中国家尤其重要　在异烟肼和利福平的６个月方案中加入　具有不同于利福平杀菌作用的吡嗪酰胺可望得到更好的疗效　Ｐａｒｔｈａｓａｒａｔｈｙ等　调查了没有截瘫的胸、腰椎结核患者。随访　十年时．疗程分别为６个月和９个月的异烟肼＋利福平方案组　异烟肼５～７　ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ），利福平１Ｏ～１５　ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）．　１次／ｄ，６个月或９个月］中分别有９４　和９９　达到了良好状　态，无显著性差别（Ｐ＝０．２）。疗程６个月的异烟肼和利福平方案　加根治性手术疗法反而比９个月的异烟肼＋利福平方案效果差　（Ｐ＝０．０３），良好率９Ｏ　，原因主要在于手术并发症。他们认　为　，除脊柱后凸原已大于３Ｏ。且年龄小于１５岁者外，６个月的　异烟肼＋利福平的不卧床化疗方案对无截瘫的胸、腰段脊柱结　核非常有效，并对无截瘫的活动性胸、腰段脊柱结核提出了如下　的治疗原则：①脊柱后凸不大于３Ｏ。者可行不卧床化疗。所有患　者（尤其是儿童），应定期摄ｘ线片以便与最初对比，观察畸形的　发展。②化疗药物应由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组　成，每周３次，服２个月；再改服异烟肼及利福平，每周３次，服４　个月。③下列情况需要手术治疗：小于１５岁，脊柱后凸原已大于　３Ｏ。者；化疗期间后凸仍进行性发展者；小于１５岁，青春期中部分　融合甚至未融合的椎体破裂者；化疗期间脊髓仍受压，神经症状　加重者。　Ｐｅｒｔｕｉｓｅｔ等‘　认为脊髓受压者也可行由以上四种药物的　联合化疗、外固定以及糖皮质激素相结合的非手术治疗，其中　未累及颈椎且无神经症状者不需外固定。部分学者不赞成短　程化疗，他们认为目前仍缺乏证据证明短程化疗与标准化疗　疗效相等。如Ｎａｉｍ认为：为预防复发并根除含菌较少且生长　缓慢的病灶，慢反应病例应采用ｉ　８个月的标准三联方案或　１２个月的四联方案化疗＝　化疗的发展方向是进一步缩短疗程或放宽化疗间隔。研　制中的几种半排期更长的利福平类衍生物可能实现较宽的间　隔。化疗的关键在于足够的监管和适当的化疗制度　：完全督　导化疗在新药出现前已成功的减少了抗药性的产生，当然药　物本身仍然是化疗的基础。　２手术治疗　２．１　手术适应症Ｌｉｆｅｓｏ等认为：完全瘫痪、颈或上胸段病　变所致的严重神经损害、颈椎严重破坏、神经症状进行性加重　或任何跟活动性结核有关的严重脊柱后凸，应立即行前路减　压融合手术。不伴以上情况的神经损害中的Ｆｒａｌｔｋｅ１分级ｃ　组或Ｄ组者应行６个月的试验性化疗，仍有结核持续活动、　脊柱不稳、疼痛或神经损害复发者需行手术　２．２　手术方式　前路根治手术（前路彻底清刨并植骨）联合化　疗是普遍赞成的疗法　术后　ｓ个月内脊柱后凸的进展少于其　他手术者　．在预防结核复发和截瘫方面也更有效　骨融合是病　灶愈合最可靠的证据。前路根治术１年后骨融合率为７Ｏ　同样　病情行不卧床化疗者为６　～２４　５年时分别为９２　和　４６　～８５　。根除病灶并芷正确部位植骨是成功所必需的，且术　前即应开始化疗以减少血源性蔓延的危险。但结核病灶的自发　融合这・现象说明该手术并不是治疗的唯一选择　。Ｒｅｚａｉ等认　为仅当椎体破坏超过５Ｏ　时才需根治手术　。Ｂｏａｃｂｉｅ—Ａｄｊｅｉ及　Ｓｑｕｉｌｌａｎｔｅ　认为Ｆｒａｎｋｅ１分级Ａ组或Ｂ组者立即行减压手术　而Ｃ组或Ｄ组者仅用化疗即可能治愈。　以前认为冷脓肿的抽吸术或引流术可以改善患者的一般状　况，防止脓肿沿脊柱迅速扩展，但现已证实无效。局部清创不能　预防脊柱后凸，并不比单纯化疗带来更长期的益处，不应作为首　选疗法　。椎板切除易致脊柱不稳，所以仅限于孤立的后柱受累　或无明显前柱受累却有神经损害者。　２．３　脊柱稳定性的重建和脊柱后凸的防治　脊柱的稳定性是影响　远期疗效的关键，病灶部位只有在稳定的环境中才能最终愈合。但　ＭＲＣ调查发现３８．９　的化疗患者和１　７　的前路根治术的患者脊　柱后凸将增加ｌｌ。～３Ｏ。。重建脊柱稳定性的传统方法是椎体间或椎　板间植骨融合。前路手术防治脊柱后凸的疗效与移植物有关　］：ｌ２　的患者将发生移植物折断或滑动；肋骨植骨疗效不及髂骨嵴植骨，两　者的融合率分别是６２　和９４．５　。成年患者自体肋骨移植物折断　率竞为３２　，导致后凸平均增加２０。。Ｌｏｕｗ等通过显微手术行带血　管蒂的肋骨植骨加器械固定矫正后凸畸形，疗效满意，融合率　９４　：　移植物跨越两个以上椎间隙时应辅以后融合。Ｔｕｌｉ认为不　伴活动性结核的脊柱不稳或慢性疼痛者应行后融合　

脊柱结核的治疗体会(一)

【摘要】目的]评估脊柱结核的手术方法和临床疗效。方法]回顾性分析1997年1月～2007年12月间收治的187例脊柱结核病人，其中127例手术，60例保守治疗。结果]手术组切口均一期愈合，无窦道形成，1～6周血沉基本恢复正常，病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63);保守治疗组病人无复发。总的治疗成功率99%(185/187)。结论]脊柱结核病人应该首先进行正规的抗结核药物治疗，必要时辅以手术治疗，根据病灶损害情况选择不同的个体化治疗，均可达到近似的治疗效果。

【关键词】脊柱结核;手术治疗;植骨

当前,全球结核病发病率呈逐年上升趋势。骨关节结核是常见的继发性肺外结核,其中脊柱结核占50%1],由于其致残率高,对患者的生活质量影响大,治疗颇为棘手。经过最近十几年的努力，国内外学者对脊柱结核的治疗已达成共识：正规的抗结核药物治疗，并对有适应证的脊柱结核患者采取积极的外科治疗，达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性要求。本组总结分析本院1997年1月～2007年12月10年间共187例脊柱结核的住院患者，其中经过手术治疗127例脊柱结核病人，获得满意效果。

1临床资料

1.1一般资料1997年1月～2007年12月间，本组共收治脊柱结核患者187例，男78例，女49例;年龄18～68岁，平均43.5岁;初治病例139例，复治病例48例，复治病例中有3次以上手术史4例;发病到住院时间最长13年，最短6周，平均8个月;127例病人中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神经功能障碍，入院时血沉在18～118mm/h，平均为64.2mm/h。

1.2手术方式手术治疗127例，胸椎结核19例、胸腰段结核43例、腰椎结核65例;单纯病灶清理术56例，病灶清理术+植骨融合术63例，植骨融合术+内固定术8例。

1.3保守治疗60例对椎体受损1/2椎体，椎旁脓肿较小，不伴有神经损害的初治结核病患者给予保守治疗。

生堡置抖杂志垫！！生璺且筮３１卷墓生期￡墅Ⅱ』垒尘鲤，△画！垫！ＬｙＱ！１３１，盥Ｑ：生

脊柱结核的治疗方案存在仁智之争

许建中

脊柱结核治疗理念一直在发展、进步，目前对脊柱结核

治疗原则达成了初步共识，即全身营养支持是基础，药物治

疗是根本措施，手术仅是辅助手段，但也存在着很多争论“圳。

２０１０年《中华骨科杂志》第３０卷第７期发表了王自立教授的

《脊柱结核的手术策略》一文抬Ｊ，张西峰教授就此发表了不同

的意见《用微创的视角解读＜脊柱结核的手术策略＞》（见本期

页）。仔细拜读了两位教授的大作，并查阅相关文献，学到了

很多东西。有一些自己的体会。２０００年第四次全国结核病流

行病学抽样调查显示全国结核发病率平均为３６７／１０万人，而

重庆地区为５４９／１０万人，每年新发现４万例结核病患者，是

京、津、沪的１０余倍，结核疫情属于“重中之重”。结合我们近

年来收治数百例脊柱结核的经验谈一点对两文的认识，欢迎

同行们批评指正。

一、开放手术的适应证

脊柱结核是全身结核病的局部感染表现，有效的药物治

疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施，绝大多数脊

柱结核采用全身营养支持及合理的抗结核药物治疗均可获

得治愈。英国医学研究会（ＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌ，ＭＲＣ）曾开展大规模的脊柱结核Ｉ临床对照研究，１５年随访结

果表明：单纯行非住院化疗其远期治疗满意率可达８７％；前

路病灶清除、自体骨植骨融合术可明显缩短病灶骨性融合时

间、减少后凸畸形，但对提高治愈率无明显帮助【６】。

临床中一直强调脊柱结核的早期诊断、早期治疗，但由

于脊柱结核早期症状不明显、患者经济困难、认识不足等原

因，患者就诊时多已出现脊柱结核的典型病理改变：骨质破

坏、椎间隙狭窄、冷脓肿、死骨等，导致生物力学相关问题及

神经症状，此时部分患者仅采用药物治疗很难保证疗效，所

以手术也是治疗脊柱结核重要的辅助手段。另一方面，虽然

药物治疗能够治愈大多数脊柱结核，但疗程长、卧床时间长，