医院感染管理考核标准
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项目 标准要求 标
分 评分方法 计
分
医院感染 1、有医院内感染管理与控制领导小组 2
控制领导 2、有兼职质控员 2 查小组会议记录，缺一次扣1分
小组 3、科室有院感知识培训每年2次以上。 2
严格执行 1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。 2 1、无制度或不上土啬一项不合格扣1分。
消毒隔离 2、严格执行无菌操作规程 2 2、操作一项不规范扣1分。
制度（配 3、压脉带一人用消毒 1 3、压脉带未一用 消毒，发现 次扣1分。
制室、换 4、按时更换消毒液 2 4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
药室） 5、人人掌握一般消毒液的配制方法 3 5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方
6、病人的体温计应专人专用 1 法，回答不准确每人每次扣1分。
7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、 20 6、体温计未专人专用，发现次扣1分
无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺 骨伤科 医院 感染管 理考核标准 （总分 1 0 0 分 )
的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和换药室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用
24小时。 10
2
2
1
2 一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录
可查。8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快 速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1 分。11、物品放置不规范扣1分。12、换药室分区不 明确和无菌液不规范操作扣1分。
院内感染 1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感
病例报告 办
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣
和死亡病 2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率彳低于 10 2分，漏报大于20%扣3分。
例报告 20%。
3、死亡病例于一周内上报。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人
的管理和
疫情报告 1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显
的隔离标志。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒 入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后 才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内
报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。 乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整规范。 20 1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2
分，无明显隔离标志扣2分。
2、传染病迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当
事人罚款20元。
3、住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。
一次性医
疗卫生用
品和处理 一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采
购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天 10 违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
源环保医疗废物处理中心处置。
医疗垃圾
与生活严
格分类管
理 医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾
以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包
装，并分类明确。 6 病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉
签）发现一次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1
分。
得分： 检查人员： 检查日期:
内科医院感染管理考核标准
项目 标准要求 标 准
分 评分方法 记分
医院
感染
控制
领导
小组 1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。 2
2
2 查小组会议记录，缺一次扣1分
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善 2 1、无制度或不上土啬一项不合格扣
严格 2、严格执行无菌操作规程 2 1分。
执行 3、压脉带一人用消毒 1 2、操作一项不规范扣1分。3、
消毒 4、按时更换消毒液 2 压脉带未一用消毒，发现次
隔离 5、人人掌握一般消毒液的配制方法 3 扣1分。4、查消毒液更换登记本，
制度 6、病人的体温计应专人专用 1 发现未登记或造假一项不合格扣
（配 7、每月进行一次：配制室、血透室的空气、无菌液、消 20 1分。5、抽查医、护、卫生员各
制室、 毒液、无菌物品、物表、医护人员的手以及透析用水和 10 一人，提问消毒液配制方法，回
血透 透析液的细菌培养 2 答不准确每人每次扣1分。6、体
室） 8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起 2 温计未专人专用，发现一次扣1
9、洗手设施和洗手程序符合规范 1 分7、未按月采样一次扣5分，如
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培
训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg、HCV、
艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做
好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。15、进购的透析机水
处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件
及合格证。
14、无抢2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因，
6
有记录可查。8、发现一个过期包
5
扣2分。9、洗手设施和洗手规范
5
一项不合格扣1分，未用快速手
消毒剂扣1分。10、空气消毒一 项不规范扣1分。11、物品放置 不规范扣1分。12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。 救药品或设备一项不合
格扣2分。15、发现一项不合格 扣5分。院内
感染
病例
报告
和死
亡病
例报
告 1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率彳低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。 10 1、查在架病历，发现一例未报扣
5分，迟报一例扣2分，漏报大于
20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染
病人
的管
理和
疫情 1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标
志。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下
水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住
院病人。 10 1、查房发现传染病人不按常规安
置，发现1例扣2分，无明显隔
离标志扣2分。
2、传染病人未行终末消毒发现一
次扣5分、迟报1例扣5分，漏
报1例扣10分，当事人罚款20
报告 4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠
疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小
时内报告。
5、病人出入院登记完整和规范。
元。
3、出入院病人登记按分值扣分，
总计5分。
一次
性医
疗卫
生用
品和
处理 一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医
疗废物处理中心处置。 5 违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗
垃圾
与生 医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑
料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。 5 病房、走廊的垃圾桶不得有任何
医疗垃圾（棉球、棉签）发现一
次扣1分。垃圾分类不严一项不
得分： 检查人员： 检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
项目 标准要求 标准
分 评分方法 记分
医院感染控制
领导小组 1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。 2
2
2 查小组会议记录，缺一次扣1分
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。 2 1、无制度或不上土啬一项不合格扣1分。
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人用消毒 2
1 2、操作一项不规范扣1分。
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土 口 1 3、压脉带未用消毒，发现山次扣1
4、按时更换消毒液 2 分。
5、人人掌握一般消毒液的配制方法 3 4、查消毒液更换登记本，发现未登记或
6、病人的体温计应专人专用 1 造假扣1分。
7、每月进行一次：配制室、产房的空气、无 20 5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消
菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员 10 毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1
的手细菌培养
2 分。
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
2 6、体温计未专人专用，发现次扣1分
9、洗手设施和洗手程序符合规范
1 7、未按月采样一次扣5分，如采样项目
10、配制室和产房每日空气消毒一次和接生
2 不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须
后立即空气消毒。
2 重做并查原因，有记录可查。8、发现一
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 个过期包扣2分。 严格执行消毒
隔离制度（配
制室、产房）
