AF20持续审查申请评审表

日期
以下部分由伦理委员会填写
递交主审委员日期：
持续审查编号（流水号）：
D主审委员评审意见
审查意见
□继续开展研究
持续审查频率为：□3个月□6个月□12个月□其他__________
□补充资料后重审
补充内容：
□暂停研究□终止研究
暂停/终止原因：
主审委员签名：日期：
修正案是否被批准
□是□否，原因________________________
持续审查期内是否有SAE
□是□否
SAE的类别和例数
□本中心，__________例□非本中心，__________例
持续审查期内是否有方案违背
□是□否
方案违背的类别和例数
□严重，__________例□非严重，__________例
AF20持续审查申请评审表
申请日期：
伦理委员会受理编号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ流水号）：
A研究方案、申办者和研究者信息
研究方案名称：
研究方案编号：
申办方：申办方联系人电话：
主要研究者姓名：单位：科室：
B持续审查信息
批准受试者例数：
已招募总例数：
持续审查期内招募例数：
持续审查期内是否有修正案
□是□否
修正案涉及的内容
□方案□知情同意书□其他____________
是否存在受试者伤害
□否□是，________________________
是否被伦理委员会暂停/终止
□否□是，本中心□是，其他中心
是否有受试者退出研究
□否□是，________________________
是否有研究者变更
□否□是，________________________
是否有研究机构变更
□否□是，________________________
是否有新的、可能影响受试者安全的利益冲突
□否□是，________________________
是否有新的、可能影响受试者风险获益比的信息
□否□是，________________________
C主要研究者签名
填表人签名
日期
主要研究者签名