医疗保险对帐

一、总则为了规范医疗保险对账管理工作，提高对账准确性和效率，维护医保基金的安全性和可持续发展，制定本制度。

二、对账管理机构1、医保局负责医疗保险的对账管理工作，设立专门的对账管理部门负责具体实施。

2、对账管理部门应当建立健全相关档案和电子数据库，确保对账信息的完整性和准确性。

三、对账主体1、医保局作为对账管理机构的主体，负责医保基金的日常管理工作。

2、医疗机构、药店等服务机构为对账的客体，负责提供相关的医疗服务和药品信息。

四、对账程序1、医保局应当定期对各类医疗机构和药店进行对账，核对医保基金支付和实际服务消费数据，发现问题及时处理。

2、对账程序分为线下对账和线上对账两种方式。

线下对账即医保局派员到医疗机构进行实地核对，线上对账为医保机构通过系统上传对账信息，由医保局进行核对。

3、对账程序应当包括对账准备、对账核实、对账调整、对账复核、对账结算等环节，保证对账流程的完整性和规范性。

五、对账内容1、对账内容包括医保基金支付和医疗服务消费两个方面，对账应当按照规定的流程和标准进行核实。

2、医保基金支付应当核对费用明细、发票号码、收据等相关信息，确保支付的准确性和合法性。

3、医疗服务消费应当核对服务项目、收费标准、患者信息等相关内容，确保患者享有应有的医疗保障。

六、对账周期1、医保局应当制定对账周期，一般为每月进行一次对账，确保对账及时性和适时性。

2、对账周期应当根据实际情况进行调整，确保对账工作的有效展开。

1、对账结果分为对账一致、对账不一致和对账异常三种情况。

对账一致即医保基金支付和医疗服务消费相吻合，对账不一致即发现错漏，对账异常即存在违规行为。

2、对账一致的应当及时结算，对账不一致的应当进行调整并重新对账，对账异常的应当立即通报相关部门进行处理。

八、对账监督1、医保局应当建立对账监督机制，定期对对账工作进行监督检查，确保对账流程的规范执行。

2、社会各界应当积极参与对账监督，发现问题及时举报，维护医保基金的安全性和透明性。

现行医保结算方式下公立医院的财务管理一、现行医保结算的常见方式1、按照医疗服务项目结算。

医保部门应当按照相关协议，参照公立医院给出的服务项目的相关费用来完成结算，可以先治疗后缴费，这为老百姓提供了一定的优惠。

这种结算方式具有高效、便捷的优点，为人民群众带来了很大的便利，是我国最早应用的医保结算方式之一。

2、按照单病种项目结算。

这种结算方式主要是按照疾病的种类来进行结算的，具有定额支付的特点。

首先，这种结算方式按照国际疾病的分类，把应该入院治疗的疾病按照诊断结果以组为单位进行划分，随后按照疾病的严重程度定好包干价格，无论病人花费了多少的治疗费用，都应该根据这个标准价格向医院支付医疗费用。

3、总额预算。

相关参保医疗机构应该研究历史数据信息，按照本地区收支医保金的情况，积极和公立医院进行沟通，确定好公立医院的整年度总额费用，并开展有效预算，保证医疗费用总额不影响现实中的结算。

根据预算的结果确定上限支付额度，公立医院应该给参保群众提供对应的医疗服务，确保相关政策落实到位。

二、医保结算方式对医院财务管理的影响1、能够增大医院增收节支的内涵。

公立医院是依靠政府的补助和自身的收入两部分来运营的，这两部分共同组成了医院的医疗成本。

医疗成本由医药品的耗材成本、医务人员的薪资组成。

在新的医疗改革措施施行后，政府逐渐增大了对公立医院的投入力度，建立了政府带头组建医院、医保来指导发展运行的投入体系，政府对医院的补助越来越多，医院得到的医保收入越来越多，在调整完医保结算方式之后，也会影响到医院的财务收支和其经营行为。

医院要想得到医保基金，必须要和医保中心维持一个好的关系，医院在控制费用时应该配合好医保中心。

另外，还应控制好医院的成本，利用好相关资源，让预算约束的作用达到最大。

2、促进医院的成本控制。

实行医保结算方式的最终目标是为了促进医院不断完善自身的医疗质量和服务水平，促进医院提供更完备的医疗服务，让医疗机构能够增强自身的管理水平实现医保职能，让医院、医保部门和患者三方的利益达到动态平衡，保障参保者的身体健康。

医保会计核算管理制度一、总则医保会计核算管理制度是指基于国家医疗保险制度和财务会计制度，规范和管理医疗保险经费收入、支出和资产、负债的会计核算活动的一套规程。

本制度的实施目的是为了加强医保经费的管理和监督，保证医保基金的安全、合法、规范运营。

二、收费管理1.医疗保险收费方式：（1）按参保人员的工资、职务等级等情况划定缴费基数；（2）按不同的医疗项目的费用标准计算实际应缴费用；（3）通过工资扣缴方式或个人缴费形式收取医疗保险费用。

2.医疗保险费用的核算：（1）各类医疗保险费用按照财务会计原则和政策法规进行会计核算；（2）确保收到的医疗保险费用与实际缴费人数、缴费基数相符；（3）不得以任何形式挪用、私分、贪污医疗保险收费。

三、保险支付管理（1）依照医保目录和规定支付适用的医疗费用；（2）对申请的医疗费用进行审核，确保费用合理、准确；（3）严禁违规支付不符合政策规定的费用。

2.保险支付流程：（1）医疗机构提交医疗费用报销申请；（2）经过医疗保险审核机构审核通过；（3）经过财务部门核准支付；（4）支付给医疗机构。

四、医疗保险基金管理1.收支管理：（1）医疗保险资金应专款专用，严禁挪用；（2）确保医疗保险收入与支出的互相对应、统一会计、合理安排；（3）建立医疗保险基金与其他资金的划拨、结转、调整等流程。

2.负债管理：（1）将医疗保险的应支付金额列为负债，确保及时支付给医疗机构；（2）建立与医疗服务机构的对账机制，确保费用支付的准确性和及时性。

五、报表和监督管理1.医保账务管理：（1）医疗保险会计核算按照财务会计制度的规定进行；（2）建立医疗保险会计账户和相关科目的开立及使用规定；（3）定期开展会计核算检查，确保医保账务的真实、准确、完整。

2.财务报表管理：（1）按照财务会计制度的规定编制和报送财务报表；（2）对财务报表进行审计，确保财务报表的真实性和准确性。

3.监督管理：（1）建立医疗保险经费收支和资产负债的监督机制；（2）加强医疗保险经费使用的监管，防止滥用、挪用和浪费。

2023年基本医疗保险工作制度随着社会的发展和人民生活水平的提高，医疗保险制度成为健康保障的重要组成部分。

2023年，我国将进一步完善基本医疗保险工作制度，以更好地满足人民群众的医疗保障需求。

以下是对2023年基本医疗保险工作制度的详细描述：一、适应国家发展需求1. 完善基本医疗保险制度：进一步优化基本医疗保险制度，将保障范围扩大至所有参保人员，保障人群更广泛，保障力度更强。

2. 完善基金筹措机制：对于财政能力较弱的地区，中央政府将提供适当的财政补助，确保基本医疗保险基金的平衡和稳定。

3. 加强基金监管：建立基本医疗保险基金监管机构，对基金的使用情况进行监督和管理，确保基金的合理使用。

二、优化医疗服务机制1. 推行医疗服务定点制度：建立医疗服务定点机构制度，确保参保人员能够获得规范、高效的医疗服务。

2. 加强医疗服务管理：加强对医疗机构的管理，加强医疗质量控制和监督，提高医疗服务质量。

3. 促进医药协同发展：加强医疗与药品的协同发展，降低药品价格，提高用药效果，提高医疗保险的可持续性。

三、强化保障措施1. 增加保障项目：根据人民群众的实际需求，增加基本医疗保险的保障项目，确保人民群众能够得到全方位、多层次的医疗保障。

2. 提高保障水平：逐步提高基本医疗保险的支付比例和医保支付标准，减轻参保人员的医疗负担。

3. 完善报销方式：推行医保消费卡、电子凭证等新的报销方式，提高报销效率，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

四、加强信息化建设1. 建设医疗保险信息系统：建设统一的医疗保险信息系统，实现信息共享和对账核查，提高工作效率和服务质量。

2. 推行电子报销：推行电子报销方式，简化参保人员的报销流程，减少人力成本，提高服务效率。

3. 强化信息安全保护：加强医疗保险信息系统的安全保护，确保参保人员的个人隐私信息安全。

五、加大宣传力度1. 开展医疗保险政策宣传：加大对医疗保险政策的宣传力度，提高人民群众对医疗保险的认知和参保意愿。

公立医院医保回款对账方法的探讨马奇摘要：随着我国基本医疗保障制度的贯彻落实及全民覆盖，人们在享受医保政策的同时，对看病就医有了更高的要求，医院垫付的医保和新农合资金也越来越多，这就给医院医保收入的确认和账务处理增加了难度，对医保回款的对账和医保资金的精细化管理提出了更高的要求，本文就公立医院医保资金账务核对中存在的问题进行探讨，在此基础上提出相应的对策和建议，为加强医院医保资金管理提供了方向，确保医保资金及时收回，保证医院的正常运行。

关键词：公立医院；医保回款；对账方法探讨随着我国基本医疗保障制度的贯彻落实及全民覆盖，医保收入已成为公立医院收入的主要来源，职工及城乡居民住院时只负担个人自负部分，公立医院垫付了职工及城乡居民统筹部分，医院垫付的医保资金越来越多，应收医保账款对医院财务核算增加了新的业务工作，对医保回款的对账和医保资金的精细化管理提出了更高的要求。

一、医院医保资金管理存在的问题（一）医院会计人员综合业务素质不高。

一是人员结构不合理、人员相对不足，缺乏高职称的医保财务人员；另一方面，大多数医保财务人员都不是相对专业人员，没有专职医保财务会计人员负责医院整体医保费用的结算和审核，很难适应现阶段医院发展的需要。

医保财务人员对医保理论知识掌握不清楚，政策意识不强，在进行核算工作时，只是机械的进行业务的记账，忽略了对医保资金运行过程的分析、管理、核算、控制工作。

目前，由于没有统一的会计核算方法，各公立医院无章可循，会计处理方法不一致。

（二）医保管理部门与财务部门之间沟通合作不到位。

在整个医保审批结算的过程中，涉及多个部门，其中医保管理部门与财务部门之间的沟通合作衔接最为重要。

根据职能不同，医保部门负责向医保经办机构申请医保资金的拨付问题，财务部门负责对病人垫付医保资金账目进行相应的会计核算、对账核销工作。

由于两个部门之间缺乏有效的沟通机制，双方不能及时对医院垫付的医保资金、医保经办机构拨付的资金等账目进行核对，缺乏对账流程及相应的管理制度，随着医保类别种类越来越精细化，医保管理部门上报医疗保险机构报表时，未按照财务部门的记账日期上报，时间差异和金额差异造成对账难度增加，久而久之无法核对清楚医疗保险机构欠款的真实金额，这样可能导致整个财务数据的失真。

广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗医保规字〔2019〕10号）各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年7月25日广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。

市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。

市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：（一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。

98大众商务在我国新医疗保险架构中，患者可以享受到更好的医疗服务，而作为医疗机构，公立医院也需要切实做好医保回款账务处理和对账工作，这样才能够确保实际的财务管理朝着精细化的方向发展。

由此，对公立医院医保回款账务处理及对账问题进行探讨是很有必要的。

一、依照规范，实现医院账目的合理设置依照医院医改对财务管理工作的诉求，参考对应的规范和标准，合理设置医院账目。

就医保版块而言，其主要包括两个方面的内容：第一，实现门诊账目的合理设置。

在医院各个门诊设置各种应收医疗款项目，将其归结为职工医保类型、居民医保类型、民政救助类型和离休基金类型等。

第二，实现住院账目的合理设置。

医院住院部门根据实际情况，将应收医疗款设定为不同的类别，主要包括：职工医保类别、大病救助类别、生育基金类别、离休住院类别、超指标扣款类别和居民医保类别等。

通过上述的设置，可以将实际医保回款账务纳入财务管理系统中去。

二、采取合规措施，确保账务处理步入正轨在医保回款账务处理和对账的过程中，主要涉及的内容有：第一，确保业务得以展开。

在实际HIS系统中，实现门诊或者住院收入报表的生成，并且以此为依据，确保当天所产生的医保统筹金额可以纳入应收医疗款项明细科目的借方中去，对门诊或者住院收入明晰的贷方，应该依照要求，将其归结到医疗收入的范畴中去。

第二，确保社保局拨付的医保统筹金额进入正轨的财务管理流程。

一般情况下，医保金会在隔月的时候到位，收到之后，需要将其归结到银行存款的借方范畴中。

此时，应收医疗款各明细科目的贷方，会被界定为拨付单中的相关金额，这样就可以确保其也进入财务管理系统。

三、采取有效的方式，做好医保回款账务对账工作一般情况下，要求医院医保科在次月5个工作日内，将上个月的医保金额报表提交给医保中心，医保中心拿到相应详细的数据信息，主要包括职工总额信息、居民总额信息、公务员信息、大额保险信息、大病保险信息、民政救助信息、生育基金信息、离休基金信息等，这些信息会以固定格式的表格呈现出来。

医保对账的流程和步骤社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。

住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。

医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

(四)转诊转院结算1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。

由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。

市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。

市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

医院医保基金财务对账流程
医院每月需要与医保部门进行医保基金的财务对账,具体流程如下: 1. 医院财务部门提取上月的医保收费数据,生成医保基金对账表。

对账表中应包含项目名称、金额、病人信息等。

2. 将对账表的打印本送至医保部门,由医保部门核对对账数据。

3. 医保部门在收到对账表后,抽查部分病历,核对医院报账的项目和金额是否符合医保报账规定。

4. 医保部门将核对结果反馈给医院。

如果存在不符合医保报账规定的项目,医院需要进行调整,重新对账。

5. 医院和医保部门对账无误后,由双方签字确认,医保部门将医保基金拨付至医院账户。

6. 医院财务部门对收到的医保基金进行入账,同时将对账结果报送医院领导和相关部门。

7. 如发现对账后拨付的医保基金与对账表不符,医院财务部门应及时联系医保部门核实原因并调整账目。

8. 医院保留医保部门签字确认的对账表等资料,以备日后查证。