《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》(2013)解读

减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读和认识（完整版）肥胖是世界范围内一个重大的公共健康问题，随着肥胖人口和减重代谢手（metabolic and bariatric surgery，MBS）数量的上升，肥胖的一些危险合并症得到越来越多的重视。

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是肥胖的常见并发症一，发病率35%~93.6% [1,2]，上呼吸道反复塌陷导致间歇性缺氧、交感神经兴奋以及肥胖相关的二氧化碳潴留是OSA的主要特点，而这些表现在临床的诊治过程中常被忽视，由于这些病理生理的改变，心血管、神经血管以及肺部并发症的风险相应增加[3,4]。

早在2012年，美国代谢和减重外科学会（American Society for Metabolic and BariatricSurgery，ASMBS）就曾发布过《OSA术前管理指南声明》（以下简称2012版ASMBS指南声明），就MBS围术期OSA的监测、治疗和术后随访提出了初步的专家意见[5]。

近年来随着相关临床研究的开展，在荟萃分析相关文献的基础上，国际专家组在阿姆斯特丹专家会议上共同发布了2017版《减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治国际共识性指南》（以下简称2017版国际共识性指南），这也是目前第一部真正意义上的MBS围术期OSA诊治共识性指南，指南主要涉及OSA的术前筛查、治疗、术后监测、麻醉管理和术后随访等五个方面。

本文将结合2017版国际共识性指南、2012版ASMBS指南声明以及国内外OSA相关诊疗指南，初步分析MBS围术期OSA诊治的相关研究进展[5-9]。

一、术前筛查纵观国内外各项指南，无论是2012版ASMBS指南声明，还是中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》，以及中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会制定的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014版）》，都以指南的性质建议所有MBS病人进行OSA术前筛查[5-7]。

阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的临床诊断标准和评估方法阻塞性呼吸睡眠暂停综合症（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）是一种常见的睡眠呼吸障碍，其特征是在睡眠过程中出现反复的呼吸暂停和低通气。

OSAS对患者的健康造成严重影响，包括日间疲乏、睡眠质量下降、记忆力和注意力障碍，甚至心血管疾病的风险增加。

因此，准确的临床诊断和有效的评估方法对于OSAS的治疗和管理至关重要。

以下是OSAS的临床诊断标准和评估方法的介绍：一、临床诊断标准：1. 睡眠症状：患者存在多次的呼吸暂停和/或打鼾，伴随睡眠不宁和多次夜间醒来。

2. 睡眠表现：患者通常出现阻塞性呼吸事件，即呼吸气流减少或暂停，伴有持续性的胸廓或腹式呼吸努力。

3. 卧位相关性：阻塞性呼吸事件在仰卧位时较压力引流下减少或消失，而在侧卧位时重新出现。

二、评估方法：1. 客观睡眠检查：多导睡眠多项指标检查（Polysomnography，PSG）是最常用的评估方法。

它可以记录患者的脑电图、眼电图、心电图、胸廓和腹式呼吸运动、氧饱和度以及打鼾声等指标，通过对这些参数的分析和比对，可以确定阻塞性呼吸事件的存在和严重程度。

2. 主观症状评估：Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）可以评估患者在日间的嗜睡程度和疲劳感。

此外，还有一些专门的问卷调查工具，如贝鲁氏睡眠问卷（Berlin Sleep Questionnaire）和斯诺尔帕斯睡眠问卷（Snoring, Tiredness, Observed apnea, Blood pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, Gender，STOP-BANG问卷）等，用于评估患者的睡眠质量和存在的风险因素。

3. 放置可穿戴设备：近年来，流行的可穿戴技术也为OSAS的评估提供了新的途径。

例如，无创式睡眠监测设备（例如WatchPAT）可通过测量心率、氧饱和度和呼吸模式来评估潜在的OSAS患者。

《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)治疗临床指南》（2013）解读阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是近几十年来逐渐被认识的疾病，它的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，进而引起全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多种并发症，近年来的研究表明，OSAS与难治性哮喘[1]、难治性高血压[2]、胰岛素依赖[3]密切相关，而且Winsconsin睡眠研究室经过8年的随访，发现被调查者的睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）从2.6/h 升高到5.1/h，肥胖和习惯性打鼾者AHI升高明显，疾病的这一进展性使尽快明确OSAS病理生理学机制和合理治疗显得尤为重要，所以关于OSAS的诊治越来越成为探讨的焦点。

2011年我国发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（修订版）》，分别从概念、临床评估、病情分级和治疗角度对2002年指南进行了更新[4]，但对于OSAS的治疗并没有给出详细的分析。

OSAS的治疗应基于患者的症状、病情严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择，目前常用的治疗方法主要包括持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气、手术（包括悬雍垂腭咽成形术、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术等）、口腔矫治器、减肥等，各种治疗方法的适应症还没有完全统一，而且疗效的研究数据有限，缺乏系统的比较，因此给临床上OSAS的治疗带来了许多困惑。

2013年美国内科医师学院（American College of Physicians，ACP）汇集并总结了1966年-2012年期间MEDLINE发表的所有相关英文文献，发布了OSAS治疗指南[5]，该指南是基于OSAS治疗的以下问题进行总结的：（1）成人OSAS的不同治疗方法疗效如何？患者的临床特征或病情严重程度是否有助于治疗选择或预测治疗成功？（2）对于非手术治疗患者，其治疗依从性与哪些因素相关？（3）提高治疗依从性是否改善临床预后？带着这些问题，笔者将结合指南和自己的体会与大家一起解读2013版OSAS的治疗指南。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组定义阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害。

呼吸暂停(apnea)是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基线水平下降≥90％)，持续时间≥10 s。

低通气(hypopnea)是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30％，并伴动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，Sa02)下降≥0.04，持续时间≥10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低≥50％，并伴Sa02下降≥O.3或微觉醒，持续时间≥10 s。

呼吸努力相关微觉醒(respiratory effort related arousal，RERA)是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。

呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。

呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数。

诊断依据一、OSAHS诊断依据患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停，通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，可合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、2型糖尿病等。

多道睡眠监测(，PSG)AHI≥5次/h，以阻塞性呼吸事件为主。

如有条件以RDI为标准。

二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据见表1。

表1 OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据程度AHI(次/h) 最低Sa02轻度5～15 0.85～0.90中度>15～30 0.65～0.85重度>30 <0.65注：以AHI为标准对OSAHS病情程度进行评判，注明低氧血症程度。

Medscape：美国阻塞性睡眠呼吸暂停最新指南解读2014-06-11呼吸医学界2013年9月，美国医师协会（ACP）发布的最新版阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）临床指南建议：医生应鼓励肥胖的OSA患者减肥，并将持续气道正压通气（CPAP）作为所有OSA患者的初始治疗；如果使用CPAP出现不良反应，则建议改用下颌前移装置（MAD）。

指南编写的领导者，ACP临床政策主任Qaseem博士等表示：“因为肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险增加有关；减肥不但可以减少OSA患者的症状，还有许多其他的健康益处所以，临床医生应该鼓励肥胖的患者减肥”。

新版指南不推荐OSA患者采用外科手术和药物治疗。

据统计，超过一千八百万美国成年人患有睡眠呼吸暂停，并成为他们白天过度嗜睡的主要原因。

OSA患者在睡眠期间存在气道塌陷或阻塞，是睡眠呼吸暂停最常见的类型。

有证据表明，OSA的发病率正在逐渐上升，这或许肥胖的发病率增加有关。

新版OSA指南的作者认为，医生应该对不明原因的白天嗜睡患者，进行有针对性的OSA评估和治疗。

CPAP装置可向气道内提供压缩空气，并使气道保持开放状态。

但由于诸如使用时的不舒服、皮肤刺激、噪音和幽闭恐惧症等问题，患者选用此类装置的依从性较低。

为此，人们又研发了口腔矫治器或称MAD作为其替代产品。

除了这些装置和减肥治疗外，其他治疗措施包括外科干预去除造成阻塞的组织和药物治疗等。

研究终点排序ACP的临床指南委员会搜索了与OSA治疗相关的研究文献，并评估了其作为研究结果的证据。

为了能做出合理的推荐建议，他们根据研究终点的临床重要性，对其进行了从死亡开始，并包括了心血管疾病终点，如充血性心力衰竭，高血压，中风，及心肌梗死等的排序。

其他关注的终点事件包括睡眠研究评估指标，如睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，一个衡量睡眠期间每小时呼吸暂停或呼吸浅慢发作次数的指标）；心血管状态评估指标，如血压；糖尿病评估指标，如血红蛋白A1水平；以及生活质量评估指标等。

临床典型病例分析一例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗策略阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种常见的呼吸系统疾病，其主要特征是在睡眠过程中出现反复上呼吸道阻塞引起的呼吸暂停。

本文通过一例临床典型病例，对OSAS的诊断和治疗策略进行详细分析和讨论。

【引言】OSAS是近年来引起关注的疾病，其高发率与心血管疾病、代谢综合征等疾病的发生相关联。

对于OSAS的准确诊断和有效治疗，对于改善患者生活质量、预防并发症的发生至关重要。

本文通过一例OSAS 病例，来阐述诊断和治疗OSAS的关键策略。

【病史描述】患者男性， 40 岁，工程师，平时工作压力较大。

主要症状为日间嗜睡，夜间打鼾等。

患者近期因为频繁夜间觉醒、白天嗜睡影响工作，就诊于本医院。

通过详细询问病史和体格检查等初步评估，对病例提出OSAS的疑诊。

【实验检查】1. 夜间多导睡眠监测（polysomnography, PSG）：未能入睡时表现出中度至重度的阻塞性睡眠呼吸暂停，平均每小时发生 apneas 30 次，hypopneas 20 次，呼吸暂停指数（apnea-hypopnea index，AHI）为50次/h。

2. 白天多导睡眠监测：显示38岁近期结构有多个浅睡眠期及频繁觉醒。

【诊断】根据患者的病史、症状和实验检查结果，结合美国睡眠呼吸暂停联盟（American Academy of Sleep Medicine，AASM）的诊断标准，确诊该患者为中度OSAS。

【治疗策略】1. 改变生活方式：患者需养成良好的生活习惯，如减轻体重、戒烟限酒、规律作息、睡眠姿势调整等，这些措施可减轻症状并改善OSAS 患者睡眠质量。

2. 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）：一旦确诊，CPAP是OSAS的首要治疗方法。

通过以一定的正压保持呼吸道通畅，有效预防呼吸暂停和打鼾的发生。

美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读发布时间：2014-2-9 16:10:04美国儿科学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南解读首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科许志飞阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）在儿童中较为常见，如果不予治疗，将会导致严重并发症。

早在2002年，美国儿科学会就发表了儿童OSAS诊断、治疗指南。

此后，围绕儿童睡眠呼吸障碍，医学界开展了很多研究。

2012年，基于近年来的研究发现和成果，美国儿科学会再次发表了更新后的指南。

以下将对该指南做详细阐述。

指南原文见Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PEDIATRICS 2012;130:576-584。

指南首先明确了在临床实践中该指南的目的在于如下5点，1）提高基层医生对OSAS的认识，缩短从发病到诊断的时间，以避免严重并发症的发生；2）提高诊断技术；3）简述各种治疗方法；4）为如何随诊提供指导意见；5）讨论需要进一步研究的领域。

需要指出的是，该指南仅针对的是非复杂性的OSAS，即除了腺样体、扁桃体肥大、肥胖没有其他问题的健康儿童，且年龄在一岁以上。

而像中枢性呼吸暂停、低通气综合征，以及OSAS伴有其他疾病，如唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉病（包括脑瘫），慢性肺疾病、喉软骨软化等，由于其情况比较复杂，均未在该指南中详述，需要向相关专业的医生咨询。

OSAS的概念OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。

根据一、二级睡眠监测研究报道，儿童OSAS的发病率在1.2%-5.7%。

指南要点1：OSAS的筛查在日常门诊中，医生都应该询问儿童是否打鼾，如果答案不确定，或者该儿童已经出现了OSAS的症状和体征（见原文表2），医生应该进一步进行检查和评估。