隐蔽工程检查验收记录(通用)表格

一般抹灰工程隐蔽工程验收记录(通用表式一) - 11栋外墙

年月
2019
年
月
日
专业监理工程师 (建设单位项目技术负责人):
监理（建设）单位
施工单位专业工长
专业质检员
施工班组长
备注/相关示图、照片:
不同材料基体交接处的加强措施不同材料基体交接处表面
的抹灰应采取防止开裂的
加强措施，当采用加强网
时，加强网与各基体的搭
接宽度不应小于100mm
不同材料基体交接处采用钢丝
网加强处理，钢丝网的规格、
安装宽度、固定情况均符合图
纸设计及规范要求
符合要求
细部处理
阴阳角、滴水线做法应符
合设计要求,设计无要求时应符合规范要求
经检查,符合设计及规范的要求
符合要求
基层表面处理抹灰前砼、砌块表面应进
行毛化处理砼、砌块表面已进行毛化处理
符合要求墙体上的施工孔洞处理
脚手眼、穿墙洞等孔洞应
补砌密实,并砂浆饱满
脚手眼等孔洞已全部封堵密实
符合要求
隐蔽工程内容质量要求
施工单位自检记录监理(建设)单位验收意见
基层表面清理
抹灰前基层表面的尘土、
污垢和油渍等应清除干净,
并应洒水湿润基层表面已清除干净,并洒水湿
润
符合要求
隐蔽部位11栋十四层至十五层外墙
验收时间2019日至
单位(子单位)工程名称
榕城华庭富康居5栋、6栋、11栋及(5-11栋)地下室(含商业架空层)
施工单位广东永盛建筑工程有限公司
分部/子分部/分项（系统/子系统）建筑装饰装修/抹灰/一般抹灰
检验批编号GD-C5-711300
隐蔽工程验收记录（通用表式一）
GD-C4-611。

隐蔽工程检查记录表范本

隐蔽工程检查记录表范本项目信息- 项目名称：- 项目地点：- 检查日期：检查内容1. 建筑结构隐蔽工程- [ ] 混凝土浇筑前检查- [ ] 钢筋绑扎前检查- [ ] 砌体工程隐蔽检查2. 电气隐蔽工程- [ ] 电缆线路敷设前检查- [ ] 插座、开关安装前检查- [ ] 配电盘安装前检查3. 暖通空调隐蔽工程- [ ] 风管敷设前检查- [ ] 管道安装前检查- [ ] 设备安装前检查检查记录建筑结构隐蔽工程- 混凝土浇筑前检查：- [ ] 浇筑前验收合格- [ ] 浇注材料符合要求- 钢筋绑扎前检查：- [ ] 钢筋绑扎符合要求- [ ] 钢筋质量合格- 砌体工程隐蔽检查：- [ ] 砌体垂直度符合要求- [ ] 砌体砂浆接缝质量合格电气隐蔽工程- 电缆线路敷设前检查：- [ ] 线缆规格符合要求- [ ] 接线端子牢固可靠- 插座、开关安装前检查：- [ ] 安装位置符合要求- [ ] 接线正确可靠- 配电盘安装前检查：- [ ] 安装位置符合要求- [ ] 电路接线端子可靠暖通空调隐蔽工程- 风管敷设前检查：- [ ] 风管连接牢固- [ ] 风管不漏风- 管道安装前检查：- [ ] 管子连接紧密- [ ] 管道无渗漏- 设备安装前检查：- [ ] 设备安装位置正确- [ ] 设备配管接头可靠备注（在此处填写需要记录的其他信息）该隐蔽工程检查记录表范本可根据实际项目情况进行调整和补充，并确保所有检查内容得到仔细记录和核查。

隐蔽工程检查验收附表格

隐蔽工程检查验收附表格隐蔽工程检查验收目录1 1 ．目的................................ ................................. .3 3 2. 适用范围................................ ..............................3 3 3. 定义................................ ................................ ..3 3 4. 引用文件................................ ..............................3 3 5. 责任................................ ................................ ..3 3 6 6 ．行动要求................................ ..............................3 3 6.1 隐蔽工程内部检查验收 ................................................. 3 6.2 隐蔽工程内业资料和工程实体检查内容 ..................................4 6.3 隐蔽工程缺陷处理.................................................... 4 6.4 隐蔽工程的验收 .......................................................5 7. 附录................................ ................................ ..5 51 1 ．目的明确隐蔽工程内部检查验收流程与接口，规范隐蔽工程质量检查验收活动。

隐蔽工程(随工检查)验收记录

监理（建设）单位
中咨工程建设监理有限公司专业工程师
签
字栏
施工单位
中国核工业华兴建设
有限公司
专业技术负责人
专业质检员施工员
复查结论：
复查人：复查日期：年月日
检查意见：
检查结论：隐检内容：
东胜神洲一层顶板火灾自动报警系统配电线管在浇混泥土之前预埋，管子之间连接采用焊接并用胶布密封。

同一工程中的导线，应根据不同用途选择不同颜色加以区分，相同用途的导线颜色一致，导管内内无积水,线缆接头处理应符合施工规范的要求.
申报人：
有关国家现行标准等。

主要材料名称及规格/型号：电线管用刚性金属导管套接紧定式（JDG）扣压式（KBG）及连接件、接线盒标高
隐检依据：施工图图号电施-8B-03，设计变更/洽商（编号
无
）及
隐检项目东胜神洲报警系统线管安装
隐检日期
2019年 4 月13日隐检部位
一
层
轴线
甬统表C07-2
隐蔽工程（随工检查）验收记录
资料编号
ST-TM-YBYS-XJY-D002
工程名称浙江佛学院二期（弥勒圣坛）工程。

隐蔽工程检查验收记录通用表格

隐蔽工程检查验收记录通用表格
桂建质(附)
工程名称
工程1
被隐蔽工程
所属检验批
名
称
覆盖物所属
检验批名称
电线导管、电缆导管和线槽敷设
隐蔽部位
隐蔽工程检查验收记录（最新版）
施工
自
时间
至
年月日年月日
隐检依据：施工图图号结施XX，设计变更/洽商（编号：/)及有关国家现行标准等。主要材料名称及规格/型号：焊接钢管SC40、SC50、SC70、SC80、隐隐蔽内容：蔽 1.该部位使用的焊接钢管材质、规格、型号符合设计要求。内 2.钢管敷设位置、埋深、固定方式符合设计及验收规范要求。容 3.钢管的弯曲半径符合设计及规范要求，且无折偏和裂缝，管内无铁屑及毛刺，切断扣平整、光滑。及 4.接头连接：采用套管焊接（钢管壁厚均符合国标要求，且均大于2mm允许套管焊接）、管套长度大于管外要径的2.5倍，焊缝牢固、严密。求 5.焊接钢管内外壁防腐处理符合设计及验收规范要求。 6.钢管与接地体以做灯电位连接，符合设计要求。
（隐蔽什么，是否符合设计及规范要求）
隐蔽隐蔽内容被砂浆覆盖。原因
（隐蔽内容被什么所覆盖）
经检查，符合设计要求和《建筑电气工程
施工施工质量验收规范》（GB50303-2002）的监理同意隐蔽。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位规定。
(建设)
检查
单位
评定
验收
结果项目专业质量检查员：
XXX
结论
监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)
XXX
注：1.检验批质量验收中未含隐蔽验收的(如年电月线导日管在被混凝土或砂浆覆盖前的隐蔽验收)可用此表作被隐蔽年工程月检日验批质量验收记录的附表；检验批质量验收中已含隐蔽验收的(如钢筋安装)可不用此表。

隐蔽工程验收表格通用

以下是一个通用的隐蔽工程验收表格示例，用于检查和确认隐蔽工程施工的合格性和符合要求性：
以上表格中列出了常见的隐蔽工程项目和相应的验收内容。

根据具体的工程项目和要求，还可以根据需要添加或调整检查内容。

在验收过程中，应严格按照相关设计图纸、规范和标准进行检查，并记录评估结果和备注。

请注意，这是一个通用的示例表格，实际使用时应根据具体工程项目的要求进行定制和补充。

同时，建议在验收过程中由专业人员进行检查和评估，确保隐蔽工程的质量和合格性。

(接地网)隐蔽工程验收记录

Q/CSG 表 3-BJ2-1 隐蔽工程验收记录表
工程编号：工程名称
Q/CSG 表 3-BJ2-1 35kV 泡水变电站改造工程
验收项目
全站接地保护装置安装
验收日期
验收部位
接地保护装置安装
验收依据：施工图图号 B072S-D0106 设计变更/洽商（编号 / ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称规格、型号：热镀锌扁钢（规格为：-50×5）；热镀锌角钢（规格为：L50×50×5，L=2500）
验收内容： 1、接地网垂直接地角钢：L50×50×5, L=2500；水平接地扁钢：-50×5；设备及电缆支架接地扁钢：-50×5； 2、热镀锌扁钢及角钢无破损及污染，有完整的报审资料。
检查意见：经检查：热镀锌扁钢及角钢的品种、规格、数量、位置、间距均符合设计要求；搭接处均进行焊接，
焊缝饱满；焊接处均涂刷防锈漆进行防腐，质量指标符合要求。
检查结论： √同意隐蔽复查结论：
□不同意，修改后进行复查
复查人：
签
复查日期：施工单位
项目部
公司

隐蔽工程验收记录表(沟槽)

隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
年
月日
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4
隐蔽工程检查验收记录质检表4。

隐蔽工程检查记录填写示范表

年月日
隐蔽工程验收记录
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
配筋砖砌体分项
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
验收部位
隐检工程内容：
①表面平整度、轴线位置、标高符合设计要求及施工规范规定。
②砌块强②砌块强度等级、砂浆强度等级、混凝土强度等级、钢筋品种规格数量均符合设计及规范要求，砌块规格检测报告编号为：；240×115×53烧结普通砖检测报告为：；砌筑砂浆抗压强度为7.2MPa，检测报告编号为：；混凝土抗压强度为26.2MPa，检测报告编号为：；使用钢筋为Ф6.5、Ф8、Ф10，复检报告编号为：，Ф12、复检报告编号为：。
分项工程名称
填充墙砖砌体分项
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
验收部位
隐检工程内容：
①表面平整度、轴线位置、标高符合设计要求施工规范规定。
②块材强度等级、砂浆强度等级均符合设计及规范要求，190×190×190粘土砖检测报告编号为：；240×190×190粘土砖检测报告编号为：；240×115×53烧结普通砖检测报告编号为：；砌筑砂浆抗压强度为7.2MPa，检测报告编号为：；
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
隐蔽工程验收记录
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
砼
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
验收部位
隐检工程内容：
①砼的表面平整度、轴线位置、标高符合设计及规范要求。
②砼的强度等级等符合设计及规范要求。

隐蔽工程验收记录(通用表式一)

之间的加强措施
的加强措施设置应到位格布与各基体的搭接宽度为
100mm
符合要求符合要求
4、砌块表面处理
4、抹灰前砼、加气混凝土砌抹灰前砼、加气混凝土砌块表
块表面应进行毛化处理
面应进行毛化处理
符合要求
5.细部处理
5、阴阳角做法符合设计要求检查合格,符合规范及设计要求
符合要求பைடு நூலகம்
备注/相关示图、照片:
图略
监理（建设）单位
专业监理工程师 (建设单位项目技术负责人):
潘多忠
GD-C4-611
专业工长
施工单位专业质检员
施工班组长
监理(建设)单位验收意见
1.基层表面清理
1、抹灰前基层表面的尘土、污垢、油渍、板皮等应清除
干净,并应洒水湿润
基层处理干净,并洒水湿润
符合要求
2、不同材料基体交接处 2、脚手眼穿墙洞等孔洞应应
表面的抹灰
补砌密实,并砂浆饱满
脚手眼等已封堵完毕
在砼墙与加气块墙体间采用耐
碱涂塑玻璃纤维网格布防开裂
3、填充墙与框架梁、柱 3、填充墙与框架梁、柱之间加强措施,耐碱涂塑玻璃纤维网
隐蔽工程验收记录（通用表式一）
GD-C4-611
单位(子单位)工程名称莲塘口岸-精装修工程Ⅰ标段
施工单位
分部/子分部/分项（系统/子系统）
隐蔽部位
深圳广田集团股份有限公司建筑装饰装修/抹灰/一般抹灰
检验批编号 GD-C5-711172001
验收时间
年
月
日至
年
月
日
隐蔽工程内容
质量要求
施工单位自检记录

管道隐蔽工程检查验收记录

隐检项目
沟槽回填
隐检范围
检查情况
隐检内容及
实测项目
允许偏差
（mm）
各点实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
高程
≤20
验收意见
处理情况及结论
复查人：年月日
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录质检表4
年月日
工程名称
台州电业局生产综合基地改造项目（室外配套）
施工单位
浙江环隆建设工程有限公司
隐检项目
不小于规定
沟槽边坡
不陡于规定
验收意见
处理情况及结论
复查人：年月日
监理单位
建设
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录质检表4
年月日
工程名称
台州电业局生产综合基地改造项目（室外配套）
施工单位
浙江环隆建设工程有限公司
隐检项目
管道基础
隐检范围
检查情况
隐检内容及
石粉
实测项目
允许偏差
（mm）
各点实测值
1
2
砖砌井室
隐检范围
检查情况
隐检内容及
实测项目
允许偏差
（mm）
各点实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
井身尺寸
长、宽
±20
直径
±20
井盖高程
非路面
±20
路面
与道路的规定一致
井底高程
D≤1000mm
±10
D＞1000mm

土方开挖隐蔽工程检查记录

检查结论：同意隐蔽
复查结论：
复查人：复查日期：
签
字
栏
建设（监理）单位
施工单位
盘锦电力建设有限公司
技术负责人
质检员
班长
土方开挖隐蔽工程检查记录
（通用表格）编号：YB-03010201-3
单位工程名称
220千伏双台子开闭所扩建工程
隐检项目
土方开挖
隐检日期
2006-08-31
隐检部位
66千伏构架基础1～24间隔J-3（20组）
3、基槽土层已挖至设计标高，基底清理到位，浮土、松土清除到持力层，无杂物。
4、由于基础小，基坑小，施工质量要求高为方便施工，基底按基础每边放500mm，
机械开挖按1：1.3放坡。
7、基础开挖几何尺寸、标高均符合设计要求。
检查意见：
经审核：基底标高、基底轮廓尺寸符合设计要求；槽底土质与地质勘察报告相符，清理工作到位，地下积水及时排出，同意进行下一道工序。
与地质勘察报告相符。
2、当基础挖至标高-1.5m，槽底有水渗透，槽底挖400*400*500mm集水坑，排水
3、基槽土层已挖至设计标高，基底清理到位，浮土、松土清除到持力层，无杂物。
4、由于基础小，基坑小，施工质量要求高为方便施工，基底按基础每边放500mm，
机械开挖按1：1.3放坡。
6、基础开挖几何尺寸、标高均符合设计要求。
底标高为-2.1m；8.5米独立构架柱基础J-4基底标高为-2.3m；槽底土质为灰褐色亚粘
土，水位与地质勘察报告相符。
2、当基础挖至标高-1.5m，槽底有水渗透，槽底挖400*400*500mm集水坑，排水
3、基槽土层已挖至设计标高，基底清理到位，浮土、松土清除到持力层，无杂物。

隐蔽工程验收记录(通用表式二)

施工单位检查评定综合结果
专业工长（施工员）签名
检测调试负责人签名
经检查，符合设计及规范要求，同意隐蔽。
项目专业质检员签名：
年月日
监理（建设）单位验收综合结论
项目专业监理工程师（建设单位项目专业负责人）签名：
年月日
项目负责人
杨标
分包单位
广州市国安消防有限公司
项目负责人
钟红兵
施工依据文件名称及编号
自动喷水灭火系统施工工艺标准（GSQB12-18-2006）
质量验收依据文件名称及编号
《自动喷水灭火新系统工程施工及验收规范》GB50261-2005
相关施工图名称及其图号
天面层喷淋平面图SX-24、喷淋系统图 SX-25
隐蔽工程验收记录（通用表式二）
GD-C4-611/1 0 2 4
单位（子单位）工程名称
分部/市广源东门广场商住小区建设项目
自动喷水灭火系统/管网及系统组件安装/管网安装
检验批编号
GD-C5-712129-24
天面层管网
施工单位
广东省电白建筑集团有限公司
验收日期：
年月日
至
年月日
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果（根据具体情况和需要，可附相关的示图、照片和附页、附表等作说明）：
隐蔽内容:自动喷水灭火系统管网安装。隐敝方法:明装。施工方法:采用管道支架、吊架安装，管道连接方式采用螺纹或法兰连接。检测调试内容:管道连接后过水横断面面积符合要求，管道安装位置、横管安装的排水坡度及排水措施符合要求，管道强度、严密性、通水试验符合要求。检测结果:符合设计及规范要求。

隐蔽工程验收记录表格(范例)

筑业软件版的隐检内容就填写本范例的施工单位自检记录，检查验收内容不用填写，请结合工程项
目实际情况填写。

土方开挖工程隐蔽工程验收记录
土方开挖工程隐蔽工程验收记录
土方回填工程隐蔽工程验收记录
钢筋工程隐蔽工程验收记录
采用HRB400XX，将质量证明书及见证检测报告报XXXX监
理公司验收，已通过验收。

混凝土工程隐蔽工程验收记录
钢筋工程隐蔽工程验收记录
采用HRB400XX，将质量证明书及见证检测报告报XXXX监
理公司验收，已通过验收。

混凝土工程隐蔽工程验收记录
砖砌体工程隐蔽工程验收记录
填充墙砌体工程隐蔽工程验收记录
编号：09
防水工程隐蔽工程验收记录
抹灰隐蔽工程验收记录
门窗工程隐蔽工程验收记录
电气工程隐蔽工程验收记录
电气工程隐蔽工程验收记录
给水与排水工程隐蔽工程验收记录。

PC隐蔽工程验收记录表

备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第一十九层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第二十层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第二十一层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第二十二层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第六层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第七层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第八层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第九层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第一十五层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注一十六层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第一十七层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第一十八层）
材料进场：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第二十三层）
材料进场：
隐蔽验收：
备注：
隐蔽验收：
PC隐蔽工程验收记录表（第一层）
材料进场：

隐蔽工程验收报验单(通用)

D.1.20
工程
施工单位合同号
监理单位编号
隐蔽工程验收报验单（通用）
单位工程
隐蔽项目
验收部位
验收日期ห้องสมุดไป่ตู้
验收数量
记录编号
隐蔽工程内容及
简图
一、混凝土所用原材料自检、报验合格，符合现行行业标准《水运工程混凝土施工规范》（JTS202-2011）和国家现行有关标准的规定。
二、施工配比：见浇筑申请单，计量方式：自动计量，偏差符合规范规定，坍落度值符合设计要求，无离析、无泌水。
施工单位
检查意见
质量检查员：日期：
施工技术负责人：日期：
监理单位
检查意见
专业监理工程师：日期：

隐蔽工程验收记录(花岗岩,地砖找平层)

检查结论：
□同意隐蔽复查结论：
□不同意隐蔽，修改后复查
复查人：
复查日期
年月日
施工单位（章）
签字栏
河南省第二建设集团有限公司
专业技术负责人
监理或建设单位（章）
河南卓越工程管理有限公司
专业质检员专业工程师
专业工长
安阳市建筑工程质量监督站监制
表 C5-1
隐蔽工程检查记录（通用）
工程名称
X 项目
隐检日期
年
隐检部位
3 层电梯厅、公共走廊、餐厅部位
1-14/A-J 轴线
月
日
9.2m 标高
隐检依据：施工图号
建筑设计总说明
，设计变更/洽商/技术核定单（编 bian
号工程联系单 HNEJ-TJ- 041
）及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号：素土、普通硅酸盐水泥、中砂、碎石
。
隐检内容： 1、水泥有出厂合格证、检测报告和复试报告，复试报告编号：15001000325； 2、找平层下的基层已按设计要求施工完成并验收合格； 3、 80 厚 C10 混凝土垫层表面平整清洁、干燥，无起砂、起壳、裂纹、麻面、油污； 4、找平层的标高与坡度符合设计要求。
□不同意隐蔽，修改后复查
复查人：
复查日期
年月日
施工单位（章）
签字栏
河南省第二建设集团有限公司
专业技术负责人
监理或建设单位（章）
河南卓越工程管理有限公司
专业质检员专业工程师
专业工长
安阳市建筑工程质量监督站监制
表 C5-1
隐蔽工程检查记录（通用）
工程名称
X 项目
编号

隐蔽工程验收地基验槽记录(完整表格)

监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
（公章）
签字：
日期：
（公章）
签字：
日期：
（公章）
签字：
日期：
（公章）
签字：
日期：
（公章）
签字：
日期：
地基验槽记录
工程名称
验槽部位
Y20-Y27雨水管基槽
施工单位
验槽日期
2015.9.29
检查记录
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告/层，持力层为中粗砂层。
2、基底绝对高程16.249。
施工单位
验槽日期
2016.2.26
检查记录
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告/层，持力层为中粗砂层。
2、基底绝对高程13.04。
3、土质情况符合设计要求。
沟槽开挖横断面图
检查意见
参加验收单位
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
（公章）
签字：
日期：
（公章）
签字：
日期：
公章）
签字：
（公章）
签字：
日期：
地基验槽记录
工程名称
南昌高新区水厂路道路工程
验槽部位
施工单位
润邦控股集团有限公司
验槽日期
2016.8.13
检查记录
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告/层，持力层为层。
2、基底绝对高程。
3、土质情况。
沟槽开挖横断面图
检查意见
参加验收单位
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
（公章）
（公章）
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日期：

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