一套完整的病案管理系统流程.doc

病案管理体系病案是医疗机构对患者疾病诊断、治疗、护理等医疗活动过程的记录，是医疗信息的重要载体。

一个科学、完善的病案管理体系对于医疗机构的医疗质量控制、医疗安全保障、医疗科研教学、医疗费用管理以及法律纠纷处理等方面都具有极其重要的意义。

一、病案管理体系的构成1、病案的形成与收集医务人员在医疗活动中如实记录患者的病情、诊断、治疗措施、护理情况等信息，形成原始病案资料。

各科室设立专人负责本科室病案的初步收集和整理，确保病案资料的完整性和准确性。

2、病案的整理与装订病案管理人员按照一定的规范和标准，对收集到的病案进行分类、编号、排序等整理工作。

将整理好的病案进行装订，确保病案的整洁和牢固，便于保存和查阅。

3、病案的存储与保管设立专门的病案存储库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全存储。

根据病案的使用频率和保存期限，采用不同的存储方式，如密集架存储、档案盒存储等。

4、病案的检索与利用建立完善的病案检索系统，方便医务人员和相关部门快速准确地查找所需病案。

严格规定病案的借阅和使用流程，确保病案的合理利用和信息安全。

5、病案的质量控制制定病案质量评估标准，对病案的内容、格式、书写规范等进行质量检查。

对存在质量问题的病案及时反馈给相关医务人员进行整改，提高病案质量。

二、病案管理体系的重要性1、医疗质量控制通过对病案的分析，可以了解医疗过程中的诊疗规范执行情况、医疗技术应用效果等，发现存在的问题并及时改进，从而提高医疗质量。

病案中的医疗数据为医疗机构开展质量评估、绩效考核等提供了重要依据。

2、医疗安全保障完整、准确的病案记录可以为医疗纠纷的处理提供有力证据，保障医疗机构和医务人员的合法权益。

有助于及时发现医疗安全隐患，采取相应的防范措施，降低医疗事故的发生风险。

3、医疗科研教学丰富的病案资源为医学研究提供了大量的临床数据和案例，有助于推动医学科学的发展。

是医务人员进行业务学习和培训的重要教材，能够提高医务人员的临床诊疗水平。

病案管理体系一、什么是病案管理体系？病案管理体系，是指对医院病案进行系统地规范、标准化、综合化管理的一种工作体系。

它包括病案收集、归档、分析、统计等环节，为医院信息化管理提供有力保障，同时也是医院质量管理体系的重要组成部分。

二、病案管理体系的意义病案管理体系对于医院的作用非常重要。

它可以提高医院信息管理水平，完善医疗服务质量控制体系，加强医院内部管理，提高医疗服务水平。

同时，对于医院的管理和经济效益也有重要作用。

1. 提高医院信息管理水平。

医院可以通过病案管理系统对病例进行统计和分析，了解病情、疾病特点、治疗效果等信息，为医院的临床管理提供参考。

2. 完善医疗服务质量控制体系。

病案管理体系可以对医院的诊疗服务质量进行评估，发现问题并及时进行纠正。

这有助于医院提高服务质量、降低医疗事故发生率、提高病人满意度等方面。

3. 加强医院内部管理。

通过病案管理体系，医院可以对内部工作进行规范化管理，确保医院各部门之间的信息沟通顺畅、工作流程清晰，达到有效协调和高效执行的目的。

4. 提高医疗服务水平。

病案管理体系可以通过病历分析和统计，发现医院的服务短板或弱点，并及时开展培训和技能提升，从而提高医护人员的服务能力和水平，为患者提供更好的治疗经验和体验。

5. 对医院的管理和经济效益也有重要作用。

病案管理体系可以从患者就诊、医生开药、医疗器材使用到费用结算等各环节进行管理，从而控制住医院内部的开销和支出，为医院的经济效益提升奠定基础。

三、病案管理体系的建设要建立健全的病案管理体系，需要从以下几个方面进行建设：1. 完善病案收集、汇总、统计、质控等各项流程，确保病案质量。

2. 建立病案管理部门，明确职责和工作内容。

3. 制定相关的制度和标准，确保病案管理的规范性和标准化。

4. 建立信息系统，实现病例的数字化管理和数据共享。

5. 做好医务人员的培训和宣传，提高他们对病案管理体系的认识和意识。

6. 加强对病案管理体系的监督和评估，检验病案管理体系的实效性和科学性。

病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。

病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。

下面将详细介绍病案管理制度及流程。

一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。

2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。

3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。

4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。

5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。

二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。

病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。

2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。

3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。

4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。

5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。

6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。

三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。

2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。

医疗统计病案管理制度一、总则为规范医疗机构病案管理工作，提高医疗质量，保障患者权益，现制定医疗统计病案管理制度。

二、管理范围本制度适用于各级各类医疗机构的病案管理工作，包括病案的建档、整理、存档、报表统计等方面的工作。

三、病案管理流程1. 病案建档（1）收集患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

（2）医生根据患者病情及治疗情况记录诊疗过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等。

（3）护士根据医生的记录整理病案资料，包括化验报告、影像资料等。

2. 病案整理（1）病案整理人员对病案资料进行分类整理，按照疾病类型、治疗过程等进行编号归档。

（2）对病案中的各项信息进行核对，确保内容的准确性。

3. 病案存档（1）将整理好的病案资料按照规定的存档标准进行存档。

（2）定期对存档的病案进行检查，防止丢失或损坏。

4. 报表统计（1）根据病案资料制作各类报表，包括病种统计、病历质量评审、医疗质量统计等。

（2）定期对报表进行分析，及时发现问题并改进管理方式。

四、工作职责1. 病案管理员（1）负责制定和实施病案管理工作方案。

（2）协调医生、护士等相关人员的工作，确保病案管理工作的顺利进行。

2. 医生（1）负责记录患者的诊疗过程和治疗情况。

（2）认真填写病历，确保内容的完整性和准确性。

3. 护士（1）负责整理和归档病案资料。

（2）配合医生记录病历，确保病案管理工作的有效进行。

五、质量控制1. 建立健全病案管理质量控制体系，包括制定管理制度、定期检查病案质量等。

2. 建立病案质量评审制度，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并改进。

3. 加强对医生、护士等相关人员的培训，提高其病案管理能力和意识。

六、信息安全1. 严格保护患者隐私信息，确保病案资料不被泄露。

2. 建立信息安全管理制度，加密传输和存储病案资料，确保信息的安全性。

七、附则本制度自颁布之日起实行，如有新情况需要修改，应及时调整。

任何单位和个人不得擅自修改或违反本制度。

病案管理体系病案管理体系是指在医疗机构中建立的一套完整的管理体系，旨在对患者病案进行规范化、标准化管理，有效提高医疗服务质量和安全性。

本文将从病案管理的重要性、病案管理体系的架构和关键环节、病案管理的挑战及应对策略等方面进行探讨。

一、病案管理的重要性病案是医疗机构的重要财务和医疗数据来源，对于医疗机构来说具有极高的实践、教学和科研价值。

合理、规范的病案管理可以为医疗机构提供及时、准确的数据支持，为医疗质量评估、医疗风险控制、医疗费用控制等提供决策依据，同时也可以为临床研究和医学教育提供宝贵资源。

二、病案管理体系的架构和关键环节（一）病案首页信息录入阶段病案首页信息录入是病案管理的第一步，主要包括患者基本信息、入院诊断、手术操作等内容的录入。

此阶段应注重信息准确性和完整性的要求，确保病案首页信息的准确性。

（二）病案质量审核阶段病案管理体系中的病案质量审核是保证病案质量的重要环节，可通过内部质量评估、外部质量评审等方式进行。

该环节需要将病案首页信息与医疗记录相互核对，确保病案的真实性和完整性。

（三）电子病历管理阶段电子病历管理是现代病案管理体系的重要一环，其核心是将传统的纸质病历转换为电子病历，并实现对电子病历数据的管理和利用。

电子病历管理可以提高病历信息的整合和共享程度，方便医疗人员间的沟通与协作，更好地为患者提供医疗服务。

（四）病案归档与保管阶段病案归档与保管是对病案资料进行整理、归并、保管的过程。

在这个环节中，需要遵循相关政策和法规要求，确保病案的机密性和安全性。

三、病案管理的挑战及应对策略（一）信息技术建设不足的挑战某些医疗机构在病案管理体系建设中缺乏信息技术支持，导致数据采集和共享困难。

解决此问题的策略包括引入先进的信息技术，实施电子病案管理系统，提高数据采集和分析的效率。

（二）医疗人员专业素养不足的挑战病案管理需要医疗人员具备一定的专业知识和技能。

有些医疗机构医疗人员的专业素养不足，难以有效管理病案。

病案质量管理体系完整版病案质量管理体系是医疗机构为确保病案质量和提升医疗服务水平而建立的一套完整的管理体系。

它包括了病案管理的各个环节，从病案收集、整理到质量评价等多个方面，旨在保证病案记录的准确性、完整性和可靠性，提高医疗质量、优化医疗资源的利用。

本文将对病案质量管理体系的建立和具体实施过程进行探讨。

一、病案质量管理体系的建立1. 初步规划病案质量管理体系的建立，首先需要进行规划。

医疗机构应该明确病案质量管理的目标和任务，并将其与医疗机构的整体发展目标相协调。

同时，需明确相关管理人员的职责和权限，确保各环节的衔接和协调。

2. 建立相关制度和流程医疗机构应编制相关的病案质量管理制度和流程，明确管理的具体内容和步骤。

制度和流程应涵盖病案的收集、整理、归档以及质量评价等方面，并要求各部门和人员按照规定进行操作，确保工作的有序进行。

3. 建设合适的信息系统建设合适的信息系统是病案质量管理体系的重要组成部分。

医疗机构应选择适应自身需求的信息系统，并加以优化和完善。

这样可以提高病案数据的收集和处理效率，减少人工错误，提升工作的质量和效益。

4. 培训相关人员医疗机构应对相关人员进行培训，提高他们的病案管理技能和意识。

培训内容应包括病案管理的基本知识、操作流程、系统使用方法等。

通过培训，可以加强工作人员对病案质量的重视，提高他们的工作积极性和主动性。

二、病案质量管理体系的实施1. 病案收集与整理医疗机构应建立健全的病案收集和整理机制。

在病案收集中，要求医生和护士填写相关病案信息，确保病案信息的准确性和完整性。

在病案整理中，应对病案进行分类归档，并建立合理的编号系统，方便检索和管理。

2. 病案质量评价病案质量评价是病案质量管理的重要环节。

医疗机构应制定质量评价标准和方法，对病案进行定期的质量评估和分析。

评价结果可以作为改进工作的基础和参考，为医疗机构提供决策依据和改进措施。

3. 问题反馈和改进措施医疗机构应建立问题反馈和改进措施的机制。

前言随着计算机的普及及互联网技术的广泛应用，各行各业都具有了划时代性质的变革，人们越来越多地利用网络来为自己服务。

医院作为人类文明与进步的重要象征的载体，并且也同其他行业一样受到了这股网络浪潮的冲击。

医院的管理和经营模式也发生了显著的变化，同时也为社会提供了更新更完备的各项医疗服务。

医院这一与人类自身利益息息相关的职能机构正朝着信息化的方向发展。

国内医院信息化起步较晚，系统建设总体水平偏低，但是90年代中后期特别是近几年得到了快速的发展。

为了加强中联公司用户的医院信息化管理水平，保证各业务环节的正常运行和软件使用，中联重庆公司项目部组织编写了《病案管理系统操作手册》，供医院管理人员在实际工作中使用。

本书包含了常用操作流程、主界面介绍、主点功能讲解以及常见问题分析，希望能给医院管理人员带来帮助。

编者２０１１年１１月３０日目录一、医院调查资料 (4)1.1 操作流程 (4)1.2主界面介绍 (4)1.3 重点功能介绍 (5)二、病案管理 (5)2.1 操作流程 (5)2.1.1 新增病案或首页操作流程 (6)2.1.2 病案借阅操作流程 (6)2.2 主界面介绍 (7)2.3 重点功能介绍 (7)2.3.1 增加病案或首页 (7)2.3.2 病案借阅 (11)2.3.3 病案归还 (11)2.3.4 检索 (12)2.4 常见问题分析 (12)三、病案接收管理 (13)3.1 操作流程 (13)3.2 主界面介绍 (14)3.3 重点功能介绍 (14)3.4 常见问题分析 (15)四、随诊管理 (15)4.1 操作流程 (15)4.2 主界面介绍 (16)4.3 重点功能介绍 (16)五、住院日报 (17)5.1 操作流程 (17)5.2 主界面介绍 (17)5.3 重点功能介绍 (18)5.4 常见问题分析 (18)六、门诊日报 (19)6.1 操作流程 (19)6.2 主界面介绍 (19)6.3 重点功能介绍 (20)6.4 常见问题分析 (20)1.1 操作流程功能简介：用于完成调查表的录入和查询，按照调查表的项目录入相应数据，有一些数据只能采用下拉式列表进行选择，有一些数据允许从系统内提取数据，报表查阅时，按卫生部要求显示该报表的内容。

病案室工作制度一、负责全院病案（住院）的收集整理和保管工作，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。

二、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，编码、电脑首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务科批准给予复印。

五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

七、住院病案应保存30年以上。

病案库管理制度一、病案库要保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

二、指定专人管理，以保证病案的安全。

三、病案出入库应有登记及示踪系统，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

四、病案原件的销毁应经院长、病案管理委员会批准决定。

五、住院病历原则上至少保存30年。

病案管理规范一、住院病案管理规范（一）病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅（二）住院病案在各临床科室的收集和管理1、病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位臵，以便于病案管理人员回收。

2、病人住院期间，病案排列顺序如下：（1）体温单（按日期先后到排）；（2）长期医嘱单(按日期先后到排) ；（3）临时医嘱单(按日期先后到排) ；（4）入院病历；（5）首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；（6）病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；（7）特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；（8）会诊记录单（按日期先后顺序）；（9）影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；（10）超声检查报告单；（11）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；（12）心电图报告单；（13）病理检查报告单；（14）检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；（15）病案首页；（16）住院证；（17）门诊病历；（18）其他（如外院检查报告单）。

病案管理系统病案管理系统是一种非常重要的医疗信息化工具，它帮助医疗机构高效管理患者的病案信息，提供全面、准确的医疗信息支持。

通过对病案数据的收集、整理、分析和存储，病案管理系统能够优化医疗机构的工作流程，提高医疗质量和效率，同时为临床研究、统计分析等提供了重要数据来源。

病案管理系统的主要功能包括病案登记、查阅、修改、统计分析等。

病案登记是指将患者的个人基本信息、病史、病情、诊断、治疗方案等录入系统中，形成病案档案。

病案查阅是指医务人员通过系统查询患者的病案信息，提供基于病案的病情分析、诊断、治疗和护理指导等。

病案修改是指医务人员根据患者的实际情况，对病案信息进行修改和完善，确保病案信息的准确性和完整性。

病案统计分析是指根据病案数据，进行数据挖掘和分析，得出临床研究、医务管理和卫生决策的重要依据。

病案管理系统的优势主要表现在以下几个方面。

首先，病案管理系统能够实现病案信息的电子化存储和快速检索，避免了传统病案管理方式中纸质病案易丢失、难以查找的问题，提高了工作效率和信息安全性。

其次，病案管理系统可以对病案数据进行录入、整理和分析，提供全面、准确的病案信息。

通过对病案数据的分析，医疗机构可以获得患者的就诊时间、费用分布、医疗资源使用情况等重要指标，为医务管理提供依据。

此外，病案管理系统还能够提供临床路径管理、疾病统计、医院质控等功能，帮助医疗机构提高治疗效果和病案质量。

病案管理系统在医疗机构中的应用已经取得了良好的效果。

一方面，病案管理系统提供了全面、准确的病案信息，为医生提供了重要的依据，有助于提高诊疗质量和安全性。

医生可以通过系统查询患者的病史、检查结果、治疗方案等，为临床决策提供支持。

另一方面，病案管理系统能够提供全面的数据分析和统计功能，为医院管理者提供重要的决策依据。

医务管理人员可以通过系统了解医院的门诊病种分布、住院疾病分析、费用控制情况等，及时调整医疗资源配置和管理策略，提高医院的经营效益和竞争力。

病案管理制度及流程病案管理制度及流程一、病案管理制度病案管理制度是医院管理工作的重要组成部分，它是指医疗机构为规范病案流程，加强病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，按照国家以及地方有关规定和要求所制定的一系列措施和规定。

二、病案管理流程1、接收病人医疗机构接收病人后，应当向病人告知病案管理制度的相关规定和流程，并把病人信息录入电子病历系统（EPIC）。

2、检查检验医疗机构根据病人状况，安排相应的检查和检验项目，然后将结果录入电子病历系统。

3、诊断和治疗医生根据病人病情，诊断病因和治疗方案。

医生要对病人的病情做详细记录，并将治疗方案记录在电子病历系统中。

4、护理过程记录如果病人需要住院治疗，护士应当按照规定做好病人护理工作，并记录护理过程。

5、手术记录如果病人需要手术治疗，手术医生应该在手术前进行病情评估和术前讲解，并详细记录手术过程，手术记录要包括手术方式、手术器械和药品等。

6、病例讨论医疗机构应当定期举行病例讨论会，对复杂病例进行讨论，以便更好地阐明疾病机理，提高治疗成功率。

7、病案质量控制医疗机构应当实施病案质量控制制度，对每一例病例进行逐一质量抽查。

医疗机构要按照要求，通过完善的质量监控体系，确保病案质量达到国家规定标准。

8、病案归档医疗机构应当按照国家规定，对病人的病历进行归档。

病例归档时要注意病历文件的条理化和完整性，以便保证病历的完整性和机密性。

三、病案管理流程中需要注意的问题1、认真记录病情医疗人员应认真记录病人的诊疗过程，尤其是对病人治疗方案的选择、药物使用、操作等应用细致而详尽的记录，以供医学专家进行评审。

2、注意病人合法权益在病案管理过程中，医疗机构应当尊重病人合法权益，严格保护病人隐私权利。

医疗机构依法公开病人信息时，应符合法律规定。

3、加强内部管理病案管理制度需要细化到每一个环节，确保每个员工都做好工作。

医疗机构应当加强内部管理，提高工作效率和质量。

同时，还应注意员工的职业道德，维护医院的声誉。