循证医学-案例分析-实践-作业

循证医学作业一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗D6C13 李嘉荣148212201病例背景：患者女性，45岁。

主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。

现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。

于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。

患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。

体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。

一般情况尚好，自动体位。

皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。

腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。

双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。

肛门及外生殖器未查。

入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70%B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。

肺动脉内径增宽。

CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。

根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。

一、提出临床问题患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。

两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。

循证医学病例:患者李**，女，20岁，主诉：发作性呼之不应伴四肢强直抽搐5年入院。

现病史：5年前患者无明显诱因出现发作性呼之不应伴四肢强直抽搐，表现为突发呼之不应、倒地、意识丧失、四肢强直抽搐、双眼凝视、口吐白沫，偶有小便失禁，无舌咬伤、大便失禁等症状。

每次持续约1-3min，发作频率不定，给予中药治疗后未见明显好转。

3+年前，患者于我院就诊，考虑诊断为癫痫，给予开浦兰0.5g bid治疗，后症状逐渐缓解未再发作。

现患者已3年未发作，现来咨询停药。

既往史、家族史、手术史、个人史：无特殊。

辅助检查：头颅MRI未见明显异常；就诊前一天脑电图未见明显异常。

背景：癫痫是神经内科常见疾病，世界范围有超过5000 万癫痫患者，三分之二患者在合理使用1~2 种抗癫痫药物（AEDs）后能得到良好控制，而三分之一患者会有耐药性，即使使用多种药物联合治疗仍不能有效控制。

有些患者或许可以采用外科治疗，从而得到治愈或缓解。

在临床实践中，经常会碰到一个问题，患者在经过药物治疗癫痫得到很好控制或经过外科治疗无癫痫发作后，能否停用抗癫痫药物。

可提出的临床问题：患者现是否可以停药，复发机率有多大。

PICO：P：癫痫患者I：服用抗癫痫药物C：空白对照O:指导性检索证据：数据库：美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（EMBASE）、Cochrane图书馆、四川大学华西图书馆关键词：epilepsy ，withdrawal of antiepileptic drugs检索结果：经检索共获得文献1938篇，其中英文文献982，中文文献956篇。

筛选结果：有1篇（Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-analysis）评价证据：研究者对Pubmed 和Embase 数据库中的文献进行了系统回顾和meta 分析，纳入了无癫痫发作的患者停用抗癫痫药物以及癫痫复发相关队列研究。

《循证医学循证医学案例分析作业》摘要：循证医学，又称实证医学或求证医学，循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践，可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的循证医学，又称实证医学或求证医学。

它是一种努力获取和运用最佳的科学依据来指导临床实践的方法，也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。

循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。

200多年后，循证医学正式问世。

1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。

1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。

循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。

随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。

判别疗效的“金标准” 数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。

上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。

而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。

因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。

医学检查的“金算盘” 当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。

循证医学案例
近年来，循证医学在临床实践中的应用逐渐受到重视。

循证医学是指医生在临
床实践中，根据最新的临床研究证据，结合患者的个体特点和医生的临床经验，制定出最佳的诊断和治疗方案。

下面，我们将通过一个循证医学案例来说明循证医学在临床实践中的重要性和应用方法。

患者李某，女，45岁，因长期咳嗽、咳痰伴有气促，于某医院就诊。

经过详细询问病史和体格检查，医生初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

然而，根据
循证医学的原则，医生应该结合最新的临床研究证据，来确认诊断和制定治疗方案。

根据最新的临床研究资料，COPD患者的治疗中，应该优先考虑吸入糖皮质激
素和长效β2受体激动剂的联合治疗。

因此，医生在制定治疗方案时，应该优先考
虑使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合治疗方案。

在治疗过程中，医生还应该密切关注患者的治疗效果，并根据循证医学的原则，及时调整治疗方案。

通过对患者的治疗效果进行评估，医生可以发现患者对治疗的反应不佳，出现了药物不良反应等情况。

根据最新的临床研究证据，医生应该及时调整治疗方案，考虑使用短期口服糖皮质激素等治疗方法，以提高患者的治疗效果。

通过上述案例，我们可以看到循证医学在临床实践中的重要性和应用方法。

循
证医学不仅可以帮助医生更科学地制定诊断和治疗方案，还可以提高患者的治疗效果，减少药物不良反应的发生。

因此，医生在临床实践中应该不断学习最新的临床研究证据，结合患者的个体特点和医生的临床经验，运用循证医学的原则，为患者提供更好的诊断和治疗服务。

循证医学临床实践一：疾病案例王某，男，30岁，长期大量饮酒，08年体检查出(中度)，后来诊断为酒精性肝炎，经朋友介绍说Pentoxifylline医治酒精性肝炎，前来询问医生是不是有疗效二：PICO与提出问题按照病例PICO分析如下：肯定临床问题：Pentoxifylline是不是医治酒精性肝炎三：证据检索与评价（一）证据检索(1)中文文献：以“酒精性肝炎”为关键词，检索中国生物医学文献数据库。

（2）英文检索步骤如下1：数据文献检索资源：我通过数据库pubmed和Cochrnae Library检索相关全文参考文献。

2：关键词及检索策略：输入的关键词主如果Pentoxifylline、hepatitisAlcoholic hepatitis 。

咱们在Cochrane Hepato Biliary Group Controlled Trials Register、Cochrane Library的Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、Science Citation Index Expanded、LILACS、的资料库中。

3：纳入及排除标准：所有以pentoxifylline医治酒精性肝炎病人，并与控制组比较的随机临床实验。

检索取得的文献较多，挑选的标准如下：主要有必然的真实性、靠得住性、适用性。

然后按照书本限制文献不是那么片面，主要针对那个临床研究。

所有文献都是以英文发表的。

4：检索结果共检索出9篇符合要求的文献，通过进一步发觉我只发觉有3篇符合研究：（1）：Kate Whitfield, Andrea Rambaldi, Jørn Wetterslev, Christian Gluud October 2009（2）Giuseppe Fede, Giacomo Germani, Christian Gluud, Kurinchi Selvan Gurusamy, Andrew K Burroughs June 2011（3）Michelle Cleary, Glenn E Hunt, Sandra L Matheson, Nandi Siegfried, Garry Walter March 2010(二)评价证据评价证据是循证医学实践最为重要和关键的一部。