第二章 循证医学问题的提出

循证医学实践管理制度第一章总则第一条目的为了规范和推动医院的循证医学实践工作，促进医院的科研水平和医疗质量的提高，依据国家相关规定和医院实际情况，订立本管理制度。

第二条适用范围本管理制度适用于医院全部科室、相关医务人员以及参加循证医学实践的相关人员。

第三条定义1.循证医学实践：指基于现有的最佳证据，在临床决策过程中综合医生经验和患者价值，以促进患者最佳健康结果为目标的医学实践方式。

2.最佳证据：指经过系统综述和Meta分析等研究方法获得的比较客观、可靠的临床疗效、安全性和本钱效益等方面的证据。

3.医学会议：指医院组织的医学专题学术沟通会议。

4.学术委员会：指由医院相关领导和专家构成的负责引导医院学术研究和循证医学实践工作的机构。

第二章管理流程第四条循证医学实践流程1.循证问题提出：医院各科室负责人组织科室医师提出相关临床问题，要求以循证医学实践的方式解决。

2.文献检索与筛选：科室医师依据提出的临床问题，在相关数据库中检索现有的科学文献，并依据相关标准筛选出与研究问题相关的文献。

3.文献评价与摘录：科室医师对筛选出的文献进行评价，提取有效的证据，并整理摘录为研究报告。

4.证据分析与综合：由科室负责人召集专家构成的学术委员会对研究报告进行专业评审，进行证据分析和综合，并订立循证医学实践指南。

5.实施与评估：医院各科室依照循证医学实践指南进行临床实践，并对临床效果进行评估和统计分析，及时调整实施方案。

第三章职责和要求第五条医院领导1.订立循证医学实践的发展战略和计划，并供应必需的资源和支持。

2.成立学术委员会，负责引导医院循证医学实践工作的开展。

3.定期组织医学会议，为医务人员供应学术沟通和循证医学实践的平台。

4.鼓舞医务人员参加科研项目和循证医学实践，供应相应的嘉奖和荣誉。

第六条科室负责人1.负责组织所在科室的循证医学实践工作，推动科室医师提出循证问题和开展循证研究。

2.引导科室医师进行文献检索和筛选，并确保筛选出的文献与临床问题相关。

第一章循证医学总论本章重点：1.循证医学的概念2.循证医学的特点（2个）3.实践循证医学的基本条件（4个）4.实践循证医学的基本步骤（5步法）5.三要素四原则五步法思考题：1.循证医学产生和发展德尔内在原因是什么2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些1.循证医学的产生（1）疾病谱的改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式的改变（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能2.循证医学三要素：医生证据患者3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。

4.循证医学的特点（一）决策的三要素——证据、资源、和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价，至于至善5.实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和女宏观指导（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与（3）必要的硬件设备（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒6.实践循证医学的基本步骤（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学的实践结果7.证据的三要素（1）证据的分类分级（2）证据的不断更新（3）肯定否定不确定8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据第二章怎样在临床实践中发现和提出问题本章的要点：1.问题的来源2.问题的种类3.问题的构建本章以理解为主1.问题的特征（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值2.问题的成分给定的状态目标状态解决问题的障碍3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力（3）使用证据后的后效评价（4）终身学习的能力4.问题的构建（1）背景问题（浅）○1问题词根○2一种疾病或疾病的某个方面（2）前景问题（深）○1患者或问题○2干预措施○3对比措施○4结局指标5.前景问题构建实例暴露对象结局6.△实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7.找准临床问题所要具备的条件（1）对患者的责任心（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（4）扎实的临床基本技能（5）临床综合分析的思维和判断能力第三章证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类2.证据金金字塔（新九级）3.GRADE标准的证据质量、推荐强度原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

住院医师规范化培训公共科目——循证医学第一章概述一、循证医学有关背景简析1．循证医学的发展历程希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind 进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton 首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。

2．循证医学的发展阶段（1）第一个阶段起始于1992年。

由加拿大人首先提出循证医学概念，当时是完全针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出。

循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。

EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。

级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。

级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。

级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。

EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。

危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。

相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。

第一章提出临床问题临床医生在循证临床实践中必然要经历〃提出问题“寻找解决方法〃解决问题”的过程，其中，提出恰当的临床问题是至关重要的第一步。

第一节如何提出临床问题一、临床问题来源(一)"问题"内涵.矛盾、疑难、关键及要点“矛盾、疑难、关键及要点”对应的英文是“prob-lem”, 是指患者及其家属或者医生的一种疑问、需求或愿望。

1.需要回答或解释的命题、题目”需要回答或解释的命题、题目”对应的英文是“question"，是指有针对性地提出一个需要回答或解释，并可能通过循证临床实践找到答案的命题、题目。

2,两者联系在循证医学实践中，前者是后者的基础，把临床上诸多矛盾或疑问(problems )转化为可以回答、可能解决的命题(questions )是构建临床问题的前提。

(二)临床问题来源.与疾病临床表现相关的问题如何正确获得和解释患者的症状、体征和既往史，如何解释患者病情变化的原因。

1.与疾病病因相关的问题患者患病原因和发病危险因素是什么，发病机制有哪些。

2.与疾病诊断和鉴别诊断相关的问题根据我们掌握的知识以及患者的临床表现，可以将其归入哪一类疾病，需要和什么疾病鉴另欧特别是与那些相似的、严重的，或是与治疗方案的选择有关的疾病做鉴别I.与诊断试验相关的问题为了肯定或排除某一诊断，在考虑到诊断试验(diag-nostictest)精确性、正确性、可接受性、安全性及费用的基础上如何选择诊断试验并解释其结果。

3.与治疗相关的问题如何在权衡利弊、考虑人力及物力的前提下选择一个治疗方案，特别是如何对当前的常规疗法提出合理质疑。

4.与预后相关的问题患者的病情可能会如何变化，可能有哪些并发症。

5.与患者体验相关的问题在诊疗过程中如何评价患者自身的体验和价值取向，患者的体验和价值取向可能会对诊疗方案及疾病康复产生显著的影响。

6.与医疗水平提高及学科发展相关的问题如何保持知识更新，提高医疗技术水平, 进行更好、更有效的临床实践。

・专题笔谈・循　证　医　学循证医学的起源和基本概念四川大学华西医院中国循证医学中心(610041)　张鸣明　李幼平循证医学(evidence2based medicine,EBM)是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴学科。

在西方发达国家,循证医学已成为医院、会议、专题研讨会的主题,循证医学的概念正频繁地见于各类医学文献。

在中国,循证医学、Cochrane协作网、系统评价等也正成为临床医学界人们关注、争论的热门话题。

循证医学的发展,强调医疗决策的制定应将个人的临床经验与现有的最可靠的临床研究证据以及病人的期望进行完善结合,促进了医学模式的转化,对医疗实践起主导作用。

循证医学的发展还强调科学、规范地防治疾病,有效合理地使用医疗费用。

1　循证医学的提出和发展循证医学的哲学根源可追溯到十九世纪中叶的巴黎,甚至更早的中国乾隆时代。

著名英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane1972年在其专著《疗效与效益:健康服务中的随想》中指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其他任何证据更为可靠”。

首次讨论了医疗服务中如何才能做到既有疗效、又有效益的问题。

到了80年代,许多人体大样本随机对照试验结果发现,一些理论上应该有效的治疗方案实际上无效或害大于利,而另一些似乎无效的治疗方案却被证实利大于害,应该推广。

1987年Cochrane根据妊娠和分娩长达20年以上的随机对照试验以及卫生评价方面的随机对照试验结果而撰写的系统评价(systematic reviews,SR),成为临床研究和卫生评价方面的一个真正里程碑,为临床治疗实践提供了可靠依据,并对临床医学产生了广泛和深远的影响。

1992年加拿大麦克玛斯特大学David Sackett教授及同事,在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念,同年在英国牛津成立了以已故Archie Cochrane 博士姓氏命名的英国Cochrane中心。