施工安全风险告知书旋挖钻孔灌注桩施工人员
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人工挖孔人员安全风险告知书您在我项目即将从事人工挖孔工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知,如您有困难或疑惑,请及时向我们专职安全员提出,他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在下方签上您的大名并盖上手印。
安全风险告知一、存在的危险源及防范措施1、进入施工现场作业人员必须戴好安全帽,佩带相应劳动保护用品。
井口的作业人员必须拴好安全带,系好保险钩。
2、浇注第一节砼护壁,应高出井沿20cm,厚度同护壁。
要严格按照配合比施工、浇筑护壁,确保护壁质量。
在浇筑好后1天内严禁拆模。
3、井口周边2M范围以内不得堆放杂物,孔内运出的土石料应堆放在离井口2M以外的地方,并及时清理出场,保持作业场所整洁。
4、井下作业人员以持续作业时间2小时为宜,最长不得超过3小时。
井下有人作业时,井上作业人员应每隔相应时间与其保持联络,不得擅自离开。
5、挖孔人员作业前,应先进行不少于15分钟的机械强制通风,出渣时,吊桶不得装的过满。
6、井底抽水时,应在挖孔作业人员上到地面以后,再合闸抽水,抽水后即关闭电源,严禁带电作业;进入井内的电源必须采用安全电压。
7、井下爆破时,必须由爆破员下井作业,挖孔人员不得私自装药,爆破后,必须进行通风,当炮烟散净后方可下井作业。
入井人员必须逐级清除井沿、台阶上的浮碴,对护壁质量进行检查,发现开裂或破损时,必须先行修复方可作业。
8、挖孔暂停或下班时,孔口应设置足够强度的罩盖。
9、挖孔作业施工场所应该封闭作业,设置好标志牌,严禁无关人员进入施工场地。
三、潜在突发安全事故及应急措施现场专职安全员及联系电话:李建云186****0927四、从业人员的权利和义务1、享有的权利⑴ 享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权;⑵ 危险因素和应急措施的知情权;⑶ 安全管理的批评、检举、控告权;⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险作业权;⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权;⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权;⑺ 获得安全生产教育和培训的权利;⑻ 对本单位安全生产工作的建议权。
挖孔桩风险告知书尊敬的施工人员:您好!在您即将参与挖孔桩施工工作之前,为了保障您的生命安全和身体健康,预防事故的发生,现将挖孔桩施工过程中可能存在的风险以及相关的安全注意事项告知您,请您务必认真阅读并严格遵守。
一、挖孔桩施工的主要风险1、坍塌风险挖孔桩施工过程中,如果孔壁支护不当、地质条件复杂或者施工操作不规范,可能导致孔壁坍塌。
孔壁坍塌不仅会损坏施工设备,还可能造成施工人员被掩埋,危及生命安全。
2、中毒和窒息风险在挖孔桩深度较大时,孔内可能积聚有害气体,如一氧化碳、硫化氢等。
如果在施工前未进行有效的通风换气,施工人员进入孔内可能会中毒和窒息。
3、高处坠落风险在挖孔桩施工过程中,人员需要上下孔,若孔口防护不到位、登高设备存在缺陷或者施工人员违规操作,容易发生高处坠落事故。
4、物体打击风险在孔口附近进行吊运物料、工具等操作时,如果吊运设备故障、捆绑不牢固或者指挥不当,可能导致物料、工具坠落,砸伤孔内施工人员。
5、触电风险施工现场的电气设备如果未按规定安装和使用,如电线老化、破损、漏电保护装置失效等,可能导致施工人员触电伤亡。
6、涌水风险在地下水位较高的地区施工,可能会遇到涌水情况。
如果没有有效的排水措施,可能会淹没孔内作业区域,威胁施工人员安全。
二、预防风险的措施1、坍塌预防措施(1)在施工前,必须对地质情况进行详细勘察,根据地质条件制定合理的支护方案。
(2)孔壁支护应采用足够强度和稳定性的材料,如钢筋混凝土护壁、钢护壁等,并按照设计要求进行施工。
(3)在施工过程中,要定期对孔壁进行检查,发现裂缝、变形等异常情况,应及时采取加固措施。
(4)禁止在孔壁不稳定的情况下进行挖掘作业。
2、中毒和窒息预防措施(1)在施工前,必须使用专业设备对孔内气体进行检测,确认安全后方可进入孔内作业。
(2)施工过程中,要保持孔内通风良好,采用机械通风设备向孔内送风,确保孔内空气新鲜。
(3)施工人员进入孔内作业时,必须佩戴有效的防毒面具和氧气设备。
人工挖孔桩安全风险告知书尊敬的业主/施工单位:为确保施工安全,特向您告知人工挖孔桩的安全风险及相关信息,希望您在施工前认真阅读并遵守以下安全规定。
一、施工前准备1.申请挖孔施工前,必须取得有关部门的施工许可,确保符合施工安全标准。
2.进入施工现场前,必须佩戴安全帽、安全鞋、手套、口罩等基本防护用品。
3.进入施工区域前,必须对施工现场进行彻底检查并做好施工区域标识和疏导工作。
4.在施工现场设立警示标志和安全防护隔离带,确保施工区域不被非施工人员进入。
5.将施工现场的电缆、管道等有关设施和附属物品进行清理处理。
6.在挖孔附近根据需要设置支撑设施,防止挖孔时地面塌陷。
二、施工方法1.施工人员必须有足够的安全知识和专业技能,确保施工过程安全可靠。
2.严格按照设计要求挖孔,确定挖孔位置和尺寸,并根据需要设置支撑杆和支撑板等安全设施。
3.在挖孔前,必须对地下管线、电缆等有关设施进行勘察,避免损坏设施。
4.在挖孔时,必须对孔口进行保护,防止坍塌。
三、安全风险1.挖孔过程中,容易导致地面塌陷,造成人员伤亡和设施损坏。
2.如果挖孔附近有电线、电缆或者燃气管道,一旦损坏将会引发连锁反应,进一步危及周边建筑和人身安全。
3.施工现场必须注意防火,控制明火和引燃物品的存在。
四、应急措施1.一旦发生突发情况,施工人员应立即停止作业,撤至安全地带,向现场负责人汇报情况,确保现场安全。
2.现场负责人应及时报警,并配合救援人员进行救援和处理事故。
五、安全责任1.业主/施工单位应负责施工现场的管理和安全监督工作,落实安全措施,并提供必要的安全防护设施和保护措施。
2.施工队伍应对施工人员进行必要的安全培训,提高施工人员的安全意识和技能,确保施工安全。
3.如因未按安全要求施工而造成人员伤亡或设施损失等后果,责任由业主/施工单位承担。
以上是人工挖孔桩安全风险告知书,望各位业主/施工单位认真阅读并遵守安全规定,一起确保施工过程中的安全可靠。
桩基施工作业风险告知书桩基队:您在我项目即将从事桥梁桩基施工工作,存在着摔伤、人身伤害、物体打击、机械伤害、触电等岗位危险,予以告知.为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知。
安全风险告知一、存在的危险源及防范措施二、安全注意事项1、钻机机械就位后,应对钻机及配套设备进行全面检查。
2、钻机安设必须平稳、牢固,卷杨机和钢丝绳等,应配置适当,钢丝绳与钻锥用绳卡固接时,绳卡数量、型号应与钢丝绳直径相匹配,冲击过程中钢丝绳的松驰度应掌握适宜。
3、钻机停钻,必须将钻头提出孔外,置于钻架上,不得滞留孔内。
4、对已埋设护筒未开钻或已成孔的,应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩。
5、钻孔使用的泥浆池,宜设置泥浆循环净化系统,保持场地整洁,泥浆池四周设置警界防护等安全防护措施.6、夜间施工,必须有符合操作要求的照明设备。
7、当钻头提到接近护筒底缘时应减速、平稳提升,不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘。
8、在施工过程中必须佩戴好安全帽、安全带、安全绳等防护用品。
9、作业班组长和施工人员密切注意天气、根据天气变化,在河水起涨前把设备转移至安全地带,在突发涨水时必须首先确保人员安全。
严禁作业人员下河游泳、洗澡。
10、在夏季如发生雷雨闪电和台风时,作业人员应立即停止一切作业,防止雷电伤人。
三、潜在突发安全事故及应急措施如发生安全事故,施工人员应迅速查看人员受伤情况使其脱离危险环境,大声呼救,并拨打项目部安全部、综合部电话,不能随意搬动伤者,等待救援。
如伤者停止呼吸,应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换(将伤者头侧向一边→清理口腔阻塞物→将伤者仰卧、松开衣物→将头后仰,使下颌角与耳垂连线垂直于地面→捏住鼻孔、贴嘴吹气→放开嘴鼻换气,每5秒吹气一次)。
如心脏停止跳动,应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环(跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧→两手相迭,手掌根部放在伤者胸口凹膛→掌根用力垂直向下缓慢挤压→然后迅速松开,每秒1次)。
桩基施工作业风险告知书您在我项目即将从事桥梁桩基施工工作,存在着摔伤、人身损害、物体打击、机械损害、触电,基坑坠落等岗位危急,予以告知。
为了使您更好的了解该项工作中所存在的平安风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编制本平安风险告知书,请您认真阅知。
平安风险告知一、存在的危急源及防范措施二、平安留意事项1、钻机机械就位后,应对钻机及配套设备进行全面检查。
2、钻机安设必需平稳、坚固,卷杨机和钢丝绳等,应配置适当,钢丝绳与钻锥用绳卡固接时,绳卡数量、型号应与钢丝绳直径相匹配,冲击过程中钢丝绳的松驰度应把握适宜。
3、钻机停钻,必需将钻头提出孔外,置于钻架上,不得滞留孔内。
4、对已埋设护筒未开钻或已成孔的,应加设护筒顶盖或铺设平安网遮罩。
5、钻孔使用的泥浆池,宜设置泥浆循环净化系统,保持场地洁净,泥浆池四周设置警界防护等平安防护措施。
6、夜间施工,必需有符合操作要求的照明设备。
7、当钻头提到接近护筒底缘时应减速、平稳提升,不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘。
8、在施工过程中必需佩戴好平安帽、平安带、平安绳等防护用品。
9、作业班组长和施工人员亲密留意天气、依据天气变化,在河水起涨前把设备转移至平安地带,在突发涨水时必需首先确保人员平安。
严禁作业人员下河游泳、洗澡。
10、在夏季如发生雷雨闪电和台风时,作业人员应马上停止一切作业,防止雷电伤人。
四、从业人员的权利和义务1、享有的权利⑴危急因素和应急措施的知情权;⑵ 平安管理的批判、检举、控告权;⑶ 拒绝违章指挥和强令冒险作业权;⑷危急状况下的停止作业和紧急撤离权;⑤ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权;⑹获得平安生产教育和培训的权利;⑺对本单位平安生产工作的建议权。
2、应遵守的义务⑴自律遵规的义务,即从业人员在作业过程中,应当遵守本单位的平安生产规章制度和操作规程,听从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;⑵自觉学习平安生产学问的义务,要求把握本职工作所需的平安生产学问,提高平安生产技能,增加事故预防和应急处理力量;⑶危急报告义务,即发觉事故隐患或者其它担忧全因素时,应当马上向现场平安生产管理人员或者项目部平安负责人报告。
人工挖孔桩安全风险告知书尊敬的工友们:大家好!为了确保人工挖孔桩施工过程中的安全,预防事故的发生,保障大家的生命和财产安全,现将人工挖孔桩施工过程中可能存在的安全风险告知如下,请大家务必认真阅读并严格遵守相关安全规定。
一、人工挖孔桩施工的特点和潜在风险人工挖孔桩是一种常见的基础施工方法,但它也具有一定的危险性。
在施工过程中,工人需要在狭小的孔内进行作业,面临着诸多风险。
1、坍塌风险挖孔过程中,如果孔壁没有得到有效的支护,或者遇到不良地质条件(如流沙、淤泥、地下水丰富等),可能会导致孔壁坍塌,造成人员伤亡和设备损坏。
2、中毒和窒息风险孔内可能存在有毒有害气体(如甲烷、一氧化碳等),如果通风不良,容易导致人员中毒和窒息。
3、高处坠落风险在孔口作业或上下孔时,如未采取有效的防护措施,容易发生高处坠落事故。
4、物体打击风险孔内作业时,上方掉落的土石、工具等物体可能会对下方人员造成打击伤害。
5、触电风险施工现场的电气设备如果安装不当、老化损坏或违规操作,可能会导致触电事故。
6、涌水风险在地下水位较高的地区,挖孔过程中可能会出现涌水现象,威胁施工人员的安全。
二、安全防范措施为了降低上述安全风险,我们必须采取一系列有效的安全防范措施:1、孔壁支护根据地质情况,选择合适的孔壁支护方式,如混凝土护壁、钢护壁等,确保孔壁的稳定性。
在挖孔过程中,要经常检查护壁的状况,发现裂缝、变形等问题及时处理。
2、通风换气采用机械通风设备,确保孔内空气流通,将有毒有害气体排出孔外。
在人员进入孔内作业前,必须先进行通风检测,确认空气质量合格后方可进入。
3、防高处坠落孔口设置高于地面 30 厘米的护圈,并安装防护栏。
作业人员上下孔时,必须使用专用的爬梯或吊篮,并系好安全带。
4、防物体打击孔口严禁堆放物料和工具,吊运物料时,下方严禁站人。
在孔内作业时,必须佩戴安全帽。
5、用电安全施工现场的电气设备必须符合安全要求,安装漏电保护装置,定期检查和维护电气线路。
楚姚高速土建二合同段五工区从业人员安全风险告知书编号:_旋挖钻施工的同志:您在我工区即将从事旋挖钻施工工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施,应急处理措施等,特编制本安全风险告知书,请您认真阅知,如您有困难或疑惑,请及时向我们专职安全员或现场施工管理人员提出,他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在安全风险告知书签到表上签名并印上手印。
安全风险告知一、存在的危险源及防范措施二、旋挖钻机安全事故总类及危险源分析1、起重伤害。
旋挖钻机是一种现代化的施工机械,重量达几十吨,重心高,对钻机行走的路基要求也高,操作人员如果不慎,违反操作规程,极容易发生旋挖机的下陷、翻倒等事故,这类事故是旋挖钻机最常见的事故之一。
另旋挖机自带有起重装置,施工时需要起重机配合进行埋设钢筋笼、灌注混凝土,旋挖钻机转场时需要大量使用起重机,极易发生起重伤害事故。
发生在公路工程的一个施工地段上钻机下陷倾斜的现场图片。
据调查,事故原因是在操作手二次进入桩位时,忽略了场地情况,左履带前端刚好行驶在灌桩后的空桩头上,造成了这次事故发生。
2、机器伤害事故。
虽然旋挖钻机的自动化程度很高,但是也离不开人员的操作,很多铺助工作是任何机器代替不了的,如起重物的绑扎、钻头的安装拆卸、机器设备的维修保养等等,特别是有的旋挖机转场运输时,需要拆除桅杆、油管等大量的部件,极容易发生机器伤害事故。
3、触电事故。
施工现场大量使用机器用电设备,现场存在水、泥浆等,空中、地下可能有电缆线,这些因素的存在,我们在施工过程中如果稍微有点不慎,将发生严重的安全事故。
4、火灾事故。
旋挖钻机自带发动机,大量使用柴油,钻机发动机及存放柴油的地方容易发生火灾事故,同时,办公生活区域也是火灾事故的重要场所。
物体打击。
钻机在作业时可能会发生机器损坏、钢丝绳断裂等原因致使机器零部掉落伤人。
5、交通事故。
由旋挖钻机设备庞大、重量大,转场运输时,需要大型的平板运输车辆运输,而进入施工现场的路面往是弯多、路小、人多,这些因素常常导致交通事故的发生。
人工挖孔桩安全风险告知书尊敬的施工人员:您好!人工挖孔桩施工作为一项具有一定危险性的工程作业,在施工过程中存在着诸多安全风险。
为了保障您的生命安全和身体健康,提高您的安全意识,特向您告知人工挖孔桩施工过程中的安全风险及相关防范措施,请您务必认真阅读并严格遵守。
一、人工挖孔桩施工的主要安全风险1、坍塌风险人工挖孔桩在挖掘过程中,如果孔壁支护不牢固、地质条件不稳定或者挖掘方式不当,可能导致孔壁坍塌。
孔壁坍塌会对孔内作业人员造成掩埋和挤压伤害,后果极其严重。
2、中毒和窒息风险桩孔内可能存在有害气体,如一氧化碳、硫化氢、甲烷等。
如果在施工前未进行有效的通风换气,或者在施工过程中通风设备故障,作业人员进入孔内可能会中毒和窒息。
3、高处坠落风险在孔口作业或者上下孔时,如未采取有效的防护措施,如设置防护栏、安全带等,作业人员可能会发生高处坠落事故。
4、物体打击风险在孔口附近进行吊运物料、工具等操作时,如果吊运设备故障或者操作不当,可能导致物料、工具坠落,对孔内作业人员造成物体打击伤害。
5、触电风险施工现场的电气设备如果未按照规范进行安装和使用,如电线老化、破损、漏电保护装置失效等,可能会导致作业人员触电伤亡。
6、涌水风险在地下水位较高的地区施工,如果未采取有效的降水措施或者遇到突发的涌水情况,可能会导致孔内积水,危及作业人员的安全。
二、安全防范措施1、坍塌防范措施(1)在挖孔前,必须详细了解地质情况,制定合理的施工方案,并根据地质情况采取相应的支护措施,如混凝土护壁、钢护壁等。
(2)护壁的厚度、强度和稳定性必须符合设计要求,每节护壁应连续施工,不得中途停顿。
(3)在挖掘过程中,应经常检查孔壁的稳定性,如发现孔壁有裂缝、松动等情况,应及时采取加固措施。
(4)严禁在孔壁不稳定的情况下继续挖掘。
2、中毒和窒息防范措施(1)在施工前,必须对桩孔内的气体进行检测,确认无有害气体后方可进入孔内作业。
(2)施工过程中,应保持良好的通风换气,通风设备应采用防爆型,并保证其正常运行。
施工安全风险告知书编号:23工种:隧道开挖人员您将在玉石高速公路TJ09标区域从事隧道开挖作业,为保障作业过程的身体健康及生命安全,请在作业时务必遵守安全生产规章制度,执行专项施工方案的安全技术措施,并熟记作业要点及其特性;正确保用和佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还应顾及身边的同事,做到“四不伤害”;作业过程中发现异常情况和不安全因素时应及时向安全生产管理人员报告。
现将施工安全风险告知如下:一、风险因素及防范措施:反映出作业场所和工作岗位存在的一般风险源和重大风险源。
二、安全注意事项:1.、施工中严格遵循“短进尺、弱爆破、强支护、快封闭、勤量测”的原则,严格控制循环进尺和爆破震动速度。
2.坚持“随挖随支护和先喷后锚”的原则,既喷锚钢架支护必须紧跟开挖工作面,并在爆破、通风和找顶后及时对岩面进行初喷砼,尽快封闭围岩,控制围岩的初期变形,然后及时施作钢架、锚杆、挂钢筋网,最后复喷砼至设计厚度。
在喷锚作业期间,必须有专人观察围岩变化情况。
3.施工过程中,对围岩进行监控量测,根据量测结果及时反馈信息,合理修正支护参数和开挖方法,指导施工和确保施工安全。
4.施工前,认真检查和处理喷射混凝土支护作业区的危石,施工机具布置在安全地带。
5.加强超前地质预报手段,探明前方地质情况,正确指导施工。
6.及时施作仰拱,使全环支护成环,形成整体结构,承受地球引力和围岩压力,确保施工安全。
三、事故应急措施:针对存在的事故类别制定相应的防范措施:四、从业人员的权利和义务1、享有的权利⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权;⑵危险因素和应急措施的知情权;⑶安全管理的批评、检举、控告权;⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权;⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权;⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权;⑺获得安全生产教育和培训的权利;⑻对本单位安全生产工作的建议权。
2、应遵守的义务⑴自律遵规的义务,即从业人员在作业过程中,应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;⑵自觉学习安全生产知识的义务,要求掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力;⑶危险报告义务,即发现事故隐患或者其它不安全因素时,应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
施工安全风险告知书旋挖钻孔灌注桩施工人员
Last revised by LE LE in 2021
施工安全风险告知书
编号:17工种:钻孔灌注桩施工人员
您将在玉石高速公路TJ09标区域从事钻孔灌注桩作业,为保障作业过程的身体健康及生命安全,请在作业时务必遵守安全生产规章制度,执行专项施工方案的安全技术措施,并熟记作业要点及其特性;正确保用和佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还应顾及身边的同事,做到“四不伤害”;作业过程中发现异常情况和不安全因素时应及时向安全生产管理人员报告。
现将施工安全风险告知如下:
一、风险因素及防范措施:
反映出作业场所和工作岗位存在的一般风险源和重大风险源。
1、机械就位后,应对钻机及配套设备进行全面检查。
2、机械安设必须平稳、牢固,冲击钻孔选用的钻锥、卷杨机和钢丝绳等,应配置适当,钢丝绳与钻锥用绳卡固接时,绳卡数量、型号应与钢丝绳直径相匹配,冲击过程中钢丝绳的松驰度应掌握适宜。
3、钻机停钻,必须将钻头提出孔外,置于钻架上,不得滞留孔内。
4、对已埋设护筒未开钻或已成孔的,应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩。
5、钻孔使用的泥浆池,宜设置泥浆循环净化系统,保持场地整洁,泥浆池四周设置警界防护措施。
6、夜间施工,必须有符合操作要求的照明设备。
7、冲击钻孔当钻头提到接近护筒底缘时应减速、平稳提升,不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘。
8、在施工过程中必须佩戴好安全帽、安全带、安全绳等防护用品。
9、作业班长和施工人员密切注意天气、河道水情变化,及时与水库库管理人员联系,在河水起涨前把设备转移至安全地带,在突发涨水时必须首先确保人员安全。
严禁作业人员下河游泳、洗澡。
三、事故应急措施:
针对存在的事故类别制定相应的防范措施:
四、从业人员的权利和义务
1、享有的权利
⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权;⑵危险因素和应急措施的知情权;⑶安全管理的批评、检举、控告权;⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权;⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权;⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权;⑺获得安全生产教育和培训的权利;⑻对本单位安全生产工作的建议权。
2、应遵守的义务
⑴自律遵规的义务,即从业人员在作业过程中,应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;⑵自觉学习安全生产知识的义务,要求掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力;⑶危险报告义务,即发现事故隐患或者其它不安全因素时,应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
承认
本人已清楚了解所从事工作的安全风险,愿意承担此风险,在工作中严格遵守、落实相关措施,关注自身安全。
被告知人(签字):中交路桥北方工程有限公司
玉石高速公路土建工程TJ09标项目经理部
(章)
日期:年月日
备注:本告知书一式二份,项目部及被告知人各持一份。