上消化道出血的鉴别诊断.ppt

病情回顾
2014-7-24 入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。 予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对 症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。 2014-7-25 患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、 腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血 常规：白细胞13.79×109/L，红细胞3.68×1012/L，血红蛋白 109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢 性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺 体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。
床边体检
护理查体

生命体征：T：36.4 ℃、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg 一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜 苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳 痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分 钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力 正常。
急性糜烂性胃炎
胃溃疡并出血
胃动脉出血
食管静脉曲张
胃癌
临床表现
性表现 1、呕血、黑便 2、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、量 及速度 2、失血性周围循环衰竭 3、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴血 3、氮质血症 凝块 4、需与下消化道出血及其 4、发热 他原因引起的黑便相鉴别
上消化道出血护理查房
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查房目标
了解上消化道出血的定义 熟悉上消化道出血的常见病因
熟悉上消化道出血的临床表现
掌握消化道出血的处理原则 熟悉上消化道出血的护理问题 掌握上消化道出血的护理措施

亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快，
亦可有呕血。
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【临床表现】 (Clinical presentation) 呕血多呈咖啡色
血红素 胃酸 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁
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【临床表现 】(Clinical presentation)
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【病因】（Etiology）：
最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%）
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1、消化性溃疡 食 管 溃 疡
十二指肠球部溃疡出血
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2、急性糜烂出血性胃炎 食 管 炎
急性胃粘膜病变
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3、食管胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张
胃底静脉曲张
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4、胃癌、食管癌 食 管 癌
胃 癌
呕血和（或）黑便 常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严 重疾患的病人死亡率可达25%-30%。
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案例分析
患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，进 食后呕黑红色血液及血块约500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹 部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于10.29由急诊收至我科。
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护理诊断 2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 措施
（1）休息与活动： 少量出血：卧床休息
大量出血：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗 和护理有计划集中进行，保证病人休息
病情稳定：逐渐增加活动量
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（2）安全的护理： 轻症病人：可稍事活动、上厕所大小便 活动性出血病人：指导病人起身动作缓慢；如出现头晕、心慌、 出汗时立即卧床休息并告知护士；护士陪同或暂时床上排泄 重病人：多巡视，用床栏加以保护 （3）生活护理： 限制活动期间，协助病人日常生活 卧床时注意预防压疮，呕吐后及时漱口 排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护

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（二）失血性周围循环衰竭
若上消化道出血速度慢，量又少，一般无 明显全身症状，若为大出血则常伴有失血 性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、 心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。 体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不 安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少 尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。
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2
实验室检查及影像学 检查
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（一）辅助检查：
血常规：CRP及WBC正常，红细胞 3.19x10^12/L，血红蛋白91g/L， 血小板96x10^9/L；
大便OB：4+。提示出血；
尿常规：基本正常。
生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白 42.6g/L，白蛋白29.7g/L，钾/钠/ 氯正常，钙/镁/磷轻度减低。
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概念：指Treitz韧带
（屈式韧带）以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血
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常见病因
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13Leabharlann 误服强酸、强 碱及其他化学
刺激剂
其他原因
全身性疾病
血液病急性 感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡
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（一）.呕血和黑便
是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕 血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红， 食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部 或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样 （因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若 出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血 液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠 道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成 黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便 仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑 便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快， 血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二 指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出 血常只有黑粪，少有呕血者。

4、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎
应激性溃疡 6、结缔组织病
7、抗凝剂过量等
常见的出血病因：
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
二、临床表现
Clinical presentation
1、呕血与黑粪：特征性表现
一般为：恶心→呕血→黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。
食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等
2、实验室检查
肝功能 血常规等
3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法
可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。
胃底溃疡出血
胃角溃疡出血
4、钡餐检查
现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌
不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。
（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。
（四）出血的病因诊断
1、病史、体征：初步诊断
慢性、周期性、节律性上腹痛
出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解
消化性溃疡
药物史 酗酒史 应急状态
急性胃粘膜损害
有肝病史，及肝病、门脉高压表现
５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血， 且受出血前有无贫血的影响。
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。
食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
胃底静脉曲张

❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
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应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
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确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
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上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿

❖ 需紧急液体复苏、输血等 抢救措施
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临床表现
与出血部位、 出血多少、出 血缓急和血液 在消化道内停 留时间长短等 因素密切相关
1
呕血：出血在幽门以上者常伴有呕血，多为棕褐色或咖啡
色样改变，若出血量大，也可见鲜血或血块，多为上消化
道出血。需与咯血鉴别
2
黑便：柏油样改变，粘稠而发亮，多为上消化道出血。需
血，慢性出血多为小细胞低色素贫血。网织红细胞在早期
也可见升高
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失血性周围循环衰竭：循环血容量迅速减少时可发生。表现 为头晕、心慌、乏力、心率增快、血压降低、肢端凉，严
重者可出现失血性休克
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发热：可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭
致体温调节中枢不稳定有关
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氮质血症：①血液蛋白在肠道内分解吸收：肠源性氮质血 症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降：肾前性氮质血
消化道出血 Alimentary tract hemorrhage
1
纲要
1
分类及临床表现
2
诊断及鉴别诊断
3
辅助检查
4
治疗
2
分类
❖ 根据消化道屈氏韧带为界， 其上的出血可称为上消化道 出血，包括食管、胃、十二 指肠、胆管、胰管等病变引 起的出血；其下的出血称为 下消化道出血，包括空肠、 回肠、结肠、直肠等病变引 起的出血
3
分类
根据内镜检查的范围为界，可分为 上、中、下消化道出血：胃镜检查 可窥探至胆胰壶腹（Vater壶腹）， 所经过部位的出血称为上消化道出 血；结肠镜检查可窥探结肠、直肠， 所经过部位的出血称为下消化道出 血；胆胰壶腹至回肠末端仅能用胶 囊内镜及双气囊小肠镜检查，所经 过部位的出血称为中消化道出血。 其中，不明原因的消化道出血病变 部位多集中在小肠。

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三腔两囊管
胃囊：250－300ml；食管囊：100－150ml；定 时放气，吸引
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三腔两囊管
适于食管胃底静脉曲张破裂出血
1. 解释工作 2. 下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力 3. 压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊 4. 放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充 气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管 ，放管最长不超过72小时。 5. 并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。
特征性 临床表现
便血特点
呕血、黑便 柏油样便、黑便或大便潜血(+),无血块
粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混合
血便，不伴呕血
暗红或鲜红色血便(大量出血时 可有血块),粘液脓血便 多不成形，或血液附在粪便表 面，或大便后滴血
么么么么方面
Sds绝对是假的
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定量—出血量估计
1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋）
4
生理解剖图
5
病因
上消化道疾 病
食管胃底静 脉曲张破裂
上消化道邻 近器官组织
疾病
全身性 疾病
6
上消化道疾病
食管疾病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管溃疡 • 食管损伤（ Mallory-
Weiss综合征、放射及化 学损伤等）
胃十二指肠疾病
• 消化性溃疡
• Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸
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呕血与咯血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化
出血方式 咳出
呕出
出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适 或痛

酸性
碱性
溃疡病、肝硬化
支扩、肺结核、肺 癌、肺炎等
❖出血病因和部位的诊断
▪ 临床表现和查体：
– 呕血伴黑便：上消化道出血 – 慢性周期性发作的上腹痛或不适病史：消化性溃疡 – 有可引起门脉高压疾病者：EGVB – 是否有导致急性胃粘膜病变出血的病因或诱因 – 剧烈呕吐后的出血：贲门粘膜撕裂出血 – 乏力，消瘦，食欲不振，缺铁性贫血：肿瘤可能
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞ 100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞ 100次/分
假性呕血
诊断与鉴别诊断
假性黑便
出血病因和 部位的诊断
呕血与咯血的鉴别
伴随症状 颜色 Ph 基础疾病
呕血
咯血
恶心、呕吐，胃内 咳嗽，痰液 容物
咖啡色，暗红色 鲜红色
病情和预 后评估
生命指征评估
活动性出 血的判断
治疗
失ห้องสมุดไป่ตู้量 评估
❖失血量评估：
▪ 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 ▪ 出血量50-100ml/d，黑便 ▪ 胃内积血250-300ml，呕血 ▪ 出血量1000ml，暗红色血便 ▪ 周围循环表现 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT。
❖活动出血的判断
▪ 呕血或黑便次数增多 ▪ 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 ▪ 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 ▪ 胃管内抽出较多新鲜血 ▪ 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。
急性上消化道出血病情程度分级
分级
年龄 (岁)
伴发病
失血量(ml) 血压(mmHg)
❖上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰 腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。