急救重点问题_Microsoft_Word_文档

1.休克的救治原则。

(1)积极治疗原发病，去除休克的病因。

(2)扩容：各种休克都存在有效循环血量的减少，导致组织器官的灌注不足。

补充血容量可提高心输出量，改善组织器官的灌汪。

扩容应及时，采取“需多少，补多少”的原则，充分扩容。

同时可监测中心静脉压和肺毛细管楔压，以判断补液情况。

扩容还需根据血液流变学障碍的情况，选择输血、晶体液或胶体液。

(3)纠酸：休克发展过程中，均可出现不同程度的酸中毒，酸中毒时H+和Ca2+的竞争作用影响血管平滑肌和心肌的收缩力，应根据酸中毒的程度及时纠酸。

(4)血管活性药物的使用：①扩血管药物的选择：对于低排高阻型休克，或使用血管收缩药物血管高度痉挛的患者以及休克晚期体内儿茶酚胺过多的病人，可使用血管扩张剂。

②缩血管药物的选择：对于过敏性休克和神经源性休克以及高排低阻型休克，可使用缩血管药物。

2.呼吸衰竭的诊断与救治原则这些表现(特别在早期)并无明显特征性。

明确诊断有赖于动脉血气分析，表现为在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭(简称呼衰)。

（II型）(1)保持呼吸道通畅：病情危重严重排痰障碍者可采用气管插管和气管切开建立人工气道，吸引痰液或经纤支镜吸痰。

(2)氧疗：对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，主张采用低浓度持续给氧，吸氧浓度肺血栓栓塞症维持在25%～32%，氧流量为1～2L／min。

使PaO2提高到60 mmHg或SaO2在90％以上。

(3)呼吸兴奋剂：用于COPD有明显嗜睡等意识障碍者。

(4)机械通气：严重呼吸衰竭患者，如合并存在下列情况时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气：①意识障碍，呼吸不规则；②气道分泌物多且有排痰障碍；③有较大的呕吐误吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；④全身状态较差，疲乏明显者；⑤严重低氧血症或(和)CO2潴留，达危及生命的程度(如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg)；⑥合并多器官功能不全者。

近年采用面罩或鼻罩，在呼吸衰竭未发展到危重阶段尽早应用无创通气支持(如双气道正压通气，BiPAP)。

(5)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

(6)抗感染治疗：需要使用广谱高效的杭菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。

(7)合并症的防治。

(8)营养支持。

3.急性中毒的救治原则急性中毒总的治疗原则为：清除未吸收的毒物；加快已吸收毒物的排除；尽快足量使用特异性解毒药；积极对症治疗。

(1)清除未吸收的毒物：①经消化道吸收者可应用活性炭、催吐、洗胃、导泻。

②经皮肤黏膜吸收者应立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水彻底清洗。

③经呼吸道进入者，立即将炳人脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留的毒气。

(2)加快已吸收的毒物排除：①吸氧、高压氧；②利尿；③改变尿液酸碱性；④透析疗法、血液灌流和血浆置换；⑤换血疗法。

(3)尽快足量使用特异性解毒药。

(4)积极对症治疗。

4.钾血症的处理血钾高于6 mmol/L即表明处于可能发生严重并发症的状态，必须进行快速有效的治疗；治疗原则和顺序如下：停止钾继续进入休内；逆转高钾对心肌的直接毒性作用；驱使钾由细胞外进人细胞内；清除体内过量的钾离子；处理原发疾病和改善肾功能。

(1)停止钾继续进入体内：停给一切带有钾的药物或液体，尽量不食含钾较高的食物。

(2)逆转高钾对心肌的直接毒性作用：血钾>6 mmol/L时，需应用钙剂迅速对抗高钾对心肌的毒性作用。

首选钙剂为l0%葡萄糖酸钙．首次l0 ml静注，1～2 min 推毕，必要时重复给药．但以后每次静注时需：5～6 min，最多用药总量可达50 ml。

钙制剂给药应在数分钟内静脉注入，讼药持续作用时间小于1 h。

(3)驱使钾由细胞外进入细胞内：能达到此目的的最快方法是使细胞外液碱化．尤其对有酸化倾向的患者更是适应证，常用方法是用5%碳酸氢钠溶液50～100 ml或11.2%乳酸钠20 ml静滴，注后数分钟即起效。

作用持续约2 h，必要时可重复给药。

葡萄糖可刺激胰岛素分泌，达到细胞外钾转入细胞内的目的，一般用50%葡菏糖液100 ml加胰岛素15～20 U缓慢静滴(30～60 min 内滴完)，输后30 min 可起效，作用可持续数小时。

(4)清除体内过量的钾离子：轻症患者可利用阳离子交换树脂在胃肠道内与钾交换，排出体内的钾。

常用聚苯乙烯磺胺钠离子交换树脂20 g加70%山梨醇10～20ml口服，每日2～3次，或50 g加25%山梨醇]00～200 ml，保留灌肠，每日2～3次。

如离子交换树脂效果不好，可进行进析治疗(腹透或血透)。

(5)处理原发疾病和改善肾功能。

5.急性左心衰的诊断与救治急性左心衰竭的诊断：(1)有基本病因及诱因。

(2)急性肺水肿的典型症状和体征。

(3)x线检查间质性肺水肿期：肺野透亮度下降呈云雾状，肺纹理增多、增粗、模糊，肺门边缘轮廓不清，有KerleyB线或A线。

肺泡内肺水肿期：典型者表现为两肺门大片蝴蝶形云雾状阴影，向周围肺野呈放射状分布。

大多数表现为肺野广泛分布大小不等点片状阴影，边缘模糊,可融合为大片，也可呈栗粒状阴影。

少数为大叶性或局限性高密度阴影。

(4)血流动力学监测PCWP为25～35 mmHg，CL2．2～2．5 L／(min·m2)，提示肺水肿；PCWP>l8mmHg，CI<2．0L／(min·m2)，提示心源性休克，预后不良。

(5)心电图、超声心动图可显示基础心脏病改变。

急性左心衰竭的急救治疗：首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。

(1)体位：取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少回心血量。

(2)吸氧和消除气道泡沫：氧流量4～6／min，常加用除泡剂或加压给氧，使用人工呼吸机，呼气末正压呼吸(PEEP)给氧。

吸入二甲基硅油消泡剂，或将氧气先通过50%～70%乙醇湿化瓶后吸入。

(3)吗啡：也可用哌替啶肌内注射。

(4)快速利尿：呋噻米(速尿)静脉注射。

(5)血管扩张剂：常用药物有硝普钠、硝酸甘油，酚妥拉明等。

(6)洋地黄制剂：快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发者。

常用毛花苷c或毒毛花苷K。

重度二尖瓣狭窄伴窦性心律或由急性心肌梗死引起的急性肺水肿，洋地黄制剂应禁用或慎用。

急性左心衰竭合并低血压时，可用多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农缓慢静脉注射。

(7)氨茶碱：为早期有效的辅助性治疗药物．亦可在心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时应用。

(8)肾上腺皮质激素；常用地塞米松、琥珀酸氢化可的松。

6.如何诊断肺栓塞(1)对存在有形成栓子的原发病或高危因素的病例，需有较强的诊断意识。

(2)突然发病，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血和休克等。

或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。

(3)心电图呈右心负荷增大或(和)呈典型的SⅠQⅢTⅢ者。

x线胸片有片状阴影或呈楔形阴影者，动脉血气分析为PaO2降低和PaCO2降低者可以初步疑诊肺血栓栓塞症。

(4)常规行D-二聚体检测，在临床应用中D-二聚体对急性肺梗塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性肺梗塞。

据此以辅助诊断或作出可能的排除诊断。

(5)超声检查示肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，或发现肺动脉近端的血栓、右房或右室血栓、下肢深静脉血栓的证据则更有助于诊断。

7.急性肾功能不全的诊断与治疗急性肾衰竭的诊断：(1)少尿期：①尿量减少：患者突然或逐渐出现少尿(<400ml／d)，尿量少于100 ml／d 为无尿。

但也有些患者可没有少尿，尿量在400 ml／d以上，少尿期持续时间一般为7～14天。

②消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可有消化道出血。

③循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；各种心律失常及心包炎等。

④神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。

⑤感染是急性肾衰竭另一常见而严重的并发症。

⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱：可表现为：a．代谢性酸中毒，主要因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；b．高钾血症，除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因；c．低钠、低钙、高磷血症。

(2)多尿期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志．每日尿量可进行性增加，此时肾功能并未立即恢复，可有多尿表现，每日尿量可达3000～5000 ml，继而再恢复正常。

多尿期易出现水、电解质紊乱，易发生感染、心血管并发症等，持续时间1～3周。

(3)恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。

肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。

少数患者可最终遗留不同程度的肾赃结构和功能缺陷。

急性肾衰竭的治疗：(1)纠正可逆的病因，预防额外的损伤：急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因，对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗，如输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。

应停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

应用小剂量多巴胺(每分钟0.5～2μg ／kg)可扩张肾血管，增加肾血浆流量以增加尿量，应用利尿药可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。

(2)维持体液平衡：每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。

每日大致的进液量，可按前一日尿量加500 ml计算。

(3)饮食和营养：急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重147 KJ(35kcal)。

主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0．8 g／(kg·d)，对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者的蛋白质摄人量可放宽。

尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。

不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。

(4)高钾血症：血钾超过6．5 mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括：①钙剂(10％葡萄糖酸钙溶液l0～20 ml)稀释后静脉缓慢(5 min)注射；②5%碳酸氢钠溶液100～200 ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；③50％葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素10U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离于向细胞内移动；④口服离子交换(降钾)树脂(15～30 g，每日3次)。

以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，进行透析治疗。

(5)代谢性酸中毒：HcO3低于15 mmol／L，可选用5%碳酸氢钠溶液100～250 ml静滴。

对于严重酸中毒患者，应立即开始透析。

(6)感染：应尽早使用抗生素。

根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物(7)心力衰竭：药物治疗以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物。