维生素D 骨质疏松症的预防

标记免疫分析与临床２０１５年１０月第２２卷第ｌＯ期　

维生素Ｄ在治疗骨质疏松症中的作用　１０６９　

鱼包ｊ｝ｑ，支０庆鹏　

（哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科，黑龙江哈尔滨１５００８６）　

摘要：维生素Ｄ主要源于皮肤的合成，目前被认为是一种生理激素，而不是维生素。维生素Ｄ缺乏（＜５０ｎｍｏｌ／Ｌ）是一个　影响人类健康的全球性问题，因其在各种生理系统中起到至关重要的作用。各种研究表明，血清２５（ＯＨ）Ｄ水平高，可降　低髋及脊柱骨折的发病率。有关于研究使用治疗剂量维生素Ｄ的数据很少，大多数的研究集中在低生理剂量而不是高药　理剂量。为了达到７５ｎｍｏｌ／Ｌ的浓度，８００～ＩＯ００ＩＵ／天是必需的。未来应该关注将２５（ＯＨ）Ｄ　维持到７５ｎｍｏｌＺＬ，以此增加　骨质密度、降低骨折风险，同时在维生素Ｄ缺乏的情况下，应用高剂量治疗。根据新的证据表明，维生素Ｄ在治疗和补充　两个方面需要被重新评估，这需要注意维持血清２５（ＯＨ）Ｄ的水平，为了获得预防骨质疏松症和预期的效果，能够降低骨　

质疏松性骨折的复发。　关键词：骨质疏松症；维生素Ｄ；绝经期；骨折　

Ｔｈｅ　Ｒｏｌｅ　ｏｆ　Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ　

ＢＡＯ　Ｌｉ，ＬＩＵ　Ｑｉｎｇ—ｐｅｎｇ　

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　２ｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈａｒｂｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ　１５００８６，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｉｓ　ｍａｉｎｌｙ　ｄｅｒｉｖｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｋｉｎ　ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｉｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ　ａｓ　ａ　ｈｏｒｍｏｎｅ　

ｒａｔｈｅｒ　ｔｈａｎ　ａ　ｖｉｔａｍｉｎ．Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ（＜５０　ｎｍｏｌ／Ｌ）ｉｓ　ｇｌｏｂａｌ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｗｈｉｃｈ　ａｆｆｅｃｔ　ｈｕｍａｎ　ｈｅａｌｔｈ　ｄｕｅ　ｔｏ　

现代实用医学２Ｏ１４年６月第２６卷第６期　・７７７・　・讲座与综述・　活性维生素Ｄ在防治老年骨质疏松症的应用进展　

熊安，余晶波　ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１４．０６．０８０　【中图分类号】Ｒ６８１　【文献标志码】Ｃ　【文章编号】１６７１—０８００（２０１４）０６—０７７７－０３　钙剂和维生素Ｄ是治疗骨质疏松症　的基础用药。真正发挥生物活性作用的　是维生素Ｄ的活性代谢产物，简称活性　维生素Ｄ。对老年人群而言，活性维生　素Ｄ在骨质疏松症防治领域内有重要地　位。本文对活性维生素Ｄ在老年骨质疏　松症防治中的应用综述如下。　１维生素Ｄ的代谢与维生素Ｄ受体（、僳）　维生素Ｄ是一种脂溶性激素，它在　皮肤由７．脱氢胆固醇经２９０～３３０　ｎｒｎ　波长的紫外线（ＵＶＢ）照射转化为活性羟　化的维生素Ｄ而起作用。在人体内，维　生素Ｄ在肝脏微粒体细胞色素Ｐ４５０的　作用下，维生素Ｄ侧链的２５位发生羟基　化，生成２５．羟维生素Ｄ（２５（ＯＨ）Ｄ），最　后在肾脏线粒体１Ⅱ羟化酶（ＣＹＰ２７Ｂ１）　作用下，Ａ环的１位羟基化，转化为它的　活性形式１，２５．二ｊ羟维生素Ｄ（１，２５（Ｏｒ￣Ｄ）。　活性代谢产物１，２５（ＯＨ）ｚＤ进入细胞并　与核受体超家族的ＶＤＲ结合。配体依　赖的ＶＤＲ与维甲类受体（ＲＸＲ）形成二　聚体。ＶＤＲ／ＲＸＲ复合物与靶基因上的　维生素Ｄ反应元件结合，进而调节转录　活性。ＶＤＲ在体内的生物学作用主要　是介导维生素Ｄ的细胞作用。位于肠道　和肾脏的ＶＤＲ可分别增加小肠和。肾脏　近端小管对钙、磷的吸收；位于骨组织上　的ＶＤＲ的作用则是双向的，成骨细胞上　的ＶＤＲ可以促进骨桥蛋白和骨钙蛋白　的合成，参与骨的形成和矿化，而破骨细　胞上的ＶＤＲ则可抑制其增殖并促进其　分化和骨中钙、磷的释放。ＶＤＲ的基因　作者单位：　３１５０１０宁波，宁波大学医　学院（熊安）；宁波市第二医院（余晶波）　通信作者：　余晶波，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｊｉｎｇｂｏ＠　ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ　多态性对骨质疏松症影响尚存在争议，　需要更多的流行病学及病因学研　”。　２活性维生素Ｄ的作用机制　２．１　活性维生素Ｄ对骨形成的作用　较高剂量的维生素Ｄ及其类似物，刺激　骨形成，具有骨合成作用。活性维生素　Ｄ调节钙结合蛋白，促进肠道对钙的吸　收，增加肾小管对钙的重吸收，减少钙从　尿中流失促进肠钙吸收，提高血钙浓度，　为钙在骨中沉积、使骨矿化提供原料，对　刺激骨形成起了间接的作用。活性维生　素Ｄ还可以直接作用于成骨细胞，调节　成骨细胞的分化和发育，保护成骨细胞，　减缓衰老。１，２５（ＯＨ）：Ｄ　受体在成骨细　胞比较集中，１，２５（ｏＨ）　Ｄ　能增加成骨　细胞转化生长因子［３（ＴＧＦ－１３）的合成及　胰岛样生长因子Ｉ（ＩＧＦ．１）受体的数量。　成骨细胞数量不足和功能缺陷在骨质疏　松症中所起的作用较过去设想的更加重要。　２．２活性维生素Ｄ对骨吸收的作用　临床剂量的活性维生素Ｄ能直接作用于　成骨细胞抑制骨吸收。一方面它通过改　变钙内分泌系统来抑制成骨细胞核因　子ＫＤ配体受体激动￣ｌＪ（ＲＡＮＫＬ）表达；另　一方面，它影响骨髓问质干细胞前体分　化成成骨细胞，抑制ＲＡＮＫＬ表达。活　性维生素Ｄ还可直接作用于破骨细胞前　体抑制破骨细胞形成。它阻断ＲＡＮＫＬ　诱导的破骨细胞分化；抑制破骨细胞形　成重要转录因子ｃ－Ｆｏｓ表达；刺激破骨细　胞生成阻滞剂干扰素Ｂ表达。而Ｔａｋａｈａ－　ｓｈｉ等　发现在体外活性维生素Ｄ具有与　体内相反的效应，可诱导骨吸收。　２．３活性维生素与甲状旁腺的关系　活性维生素Ｄ可通过增加肠钙吸收间接　地抑，￣Ｊ　Ｐｒａ，也可直接抑制甲状旁腺细胞　增生，并通过降低ＰＴＨｍＲＮＡ合成速率，　干扰ＰＴＨ基因转录，抑制ＰＴＨ合成“　。被　维生素Ｄ诱导的钙敏感受体（ｃａｓＲ）表　达增高可使甲状旁腺细胞对钙离子浓度　改变更敏感。Ｃａｎａｄｉｌｌａｓ等　发现钙离　浓度的急剧下降导致ＶＤＲ表达降低，而　钙离子水平的升高将导致相反的效应。　这反应了ＣａＳＲ和ＶＤＲ对甲状旁腺细　胞的交叉调节作用。血消１，２５（０Ｈ）：Ｉ）３　浓度的降低削弱了对ＰＴＨ分泌的　常　抑制作用，从而导致继发性甲状旁腺功　能亢进，增加　１日７．１　的吸收。　２．４活性维生素Ｄ埘骨骼肌的作刚　骨骼肌细胞也是活性维生素Ｄ的靶器　官。活性维生素Ｄ通过１，２５（ＯＨ）　Ｄ，受　体调控肌肉细胞，诱导神经生长冈予合　成，以及在肌肉细胞膜水平上通过调节　Ｃａ２＋通道、蛋白激酶Ａ及Ｃ信号转导的　非基因途径来影响肌肉的钙代谢。最近　…项关于评估补充维生索Ｄ对肌肉影响　的ｍｅｔａ分析发现，ｌ５组针对５０岁及以　上人群进行的随机对照研究，在７组中　发现维生索Ｄ对肌肉力量、身体影响，身　体活动能力有积极作用　。骨骼与肌肉　组织的功能性关系受到活性维生素Ｄ的　调节。肌肉力量增加可以驱使骨骼力量　的增加反应了骨骼的功能性适应　。　步态和平衡问题有关的少肌症和肌无力　在某种程度上将导致骨折风险增加ｎ　。　３活性维生素Ｄ在老年骨质疏松症的　临床应用　３．１维生素Ｄ缺乏与骨质疏松症山　于食物摄取不足：老年人的活动减少以　及随之导致的阳光暴露不足：且老年人　ＵＶＢ照射诱导维生素Ｄ合成减弱，皮肤　合成维生素Ｄ的能力仅为青年人的ｌ／３；

绝经后骨质疏松症和预防

0605203 袁 萍

骨质疏松(osteoporosis,OP )是一种以骨量减少、骨的微细结构发生破坏。导致骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病[1]。从性别来看，骨质疏松“重女轻男”，在老年病人中，男性OP发生率60.72，女性OP发生率90.47 [2]。目前全世界约2亿人患有骨质疏松。其发病率已跃居常见病、多发病的第7位[3]。随着我国人口的不断老龄化和平均期望寿命增长，骨质疏松症将成为严重危害中老年妇女身心健康和生活质量的疾病之一。为了提高和改善绝经后妇女的生活质量和身心健康，通过对导致骨质疏松的因素进行研究，发现通过改善围绝经期妇女饮食和运动的干预策略对预防OP有显著效果。

研究表明减缓骨丢失是预防OP主要环节,OP的预防特别强调年龄段， 在骨量增长年龄，30岁以前应尽可能地增加骨峰值，在骨丢失年龄段， 女35岁以后开始丢失，50岁以后呈快速丢失期,尤其在女性绝经前骨丢失年龄段应想尽办法延缓其骨量丢失，使骨峰值维持较长时间[4 ],可预防OP和OP导致的骨折。因此我们设定的预防OP的健康教育处方内容包括：

①日常生活中建立正确的生活方式，以减缓骨丢失作为重点环节；

②戒烟\限酒，以提高骨密度（BMD）、保持平衡能力，预防骨质疏松症及骨折发生；

③避免过量饮用咖啡，提高肌体对钙的摄取，促进骨钙沉积； ④合理营养，保证每日钙、磷的摄人量，每人钙摄入量800 ~1200 mg／d[5 ]。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国城乡居民钙摄人量仅为389 mg/d，不足推荐摄入量的一半，奶类制品摄人量为27 g／d，致使很多人缺钙，但是否缺钙，如何补钙，应在医生的指导下选择合适补钙方法。补钙首先食补是最佳途径，多食奶制品、绿色蔬菜 、虾皮、豆类、海产品等含钙量高的食品，建议每人饮奶300 g／d或进食相当量的奶制品，饮豆浆300 m1左右，以补充人体每日钙的需要量。为防止血脂升高可选低脂或脱脂牛奶。避免不合理配餐，如避免菠菜与豆腐、牛奶、高脂饮食同餐，影响钙吸收；

骨质疏松症的预防

骨质疏松是Pornmer在1885年提出来的，随着科学技术的进步和生活水平的提高，人们对骨质疏松的认识越来越深。早年认为全身骨质减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到1990年在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会以及1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有了一个明确的定义，并得到世界的公认。人们越来越重视骨质疏松的预防和保健。

原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨量减少：主要包括骨矿物质和其基质等比例的减少；骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂； 骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折，可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。

1骨质疏松症的主要临床表现

1.1疼痛原发性骨质疏松症最常见的病症以腰背痛多见，占疼痛患者的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，使椎体恢复平衡状态，必须加倍收缩，于是症状出现：肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸、腰椎压缩性骨折亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2～3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，上腹痛类似急腹症，所以应排除心绞痛等。若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。

1.2身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松症加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2 cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体可缩短2 mm左右，身长平均缩短3～6 cm。