手术安全核查制度

手术安全核查制度一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生.麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医教科备案，进行院内讨论后方可开展手术。

四、手术风险评估填写内容及流程。术前24H手术医生.麻醉师.巡回护士按照手术风险评估表相应。

手术部分识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧.多重结构（手指.脚趾.病灶部位）.多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式及手术目的。

三、手术患者在进行手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识.标示，并与患者或家属共同确认及核对。

四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术室安全核查制度》，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液、操作时必须严格执行“三查七对”制度。三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）清点药品、或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查记录单》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查记录单》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方确认后分别在《手术安全核查记录单》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查记录单》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查记录单》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查制度

定 义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

问

手术安全核查的意义是什么？

答

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要求确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，手术安全核查是保障这4个基本要求的必要手段。因此，医疗机构必须建立手术安全核查制度并认真组织落实，在系统层面有效降低手术差错发生概率，保障医疗质量与患者安全。

问

国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的最主要要点是什么？

答

根据国家有关规定，医疗机构执行手术安全核查至少应包括以下内容：

（1）所有手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本机构的要求，做好手术标记。

（2）确认正确的麻醉、正确的患者、正确的手术部位和正确的手术方式。

（3）确认用药和输血。

（4）确认手术用物。

问

如何建立手术部位识别标示制度与工作流程？

答

医疗机构具备手术部位识别标示相关制度与流程，是手术安全核查的标志性内容。

对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。建议对所有住院手术都实施手术标记，医疗机构应对手术的标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

医疗管理部门应定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室前是否完成手术标记进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

问

医疗机构如何执行手术安全核查表？

第1页共7页 手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

(二)手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第2页共7页 (三)患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。