放射诊疗许可证校验申请表

放射诊疗许可（校验）申报准备材料

1、 《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》

2、 《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件

3、 单位法人《身份证》或证明材料复印件

4、 放射装置工作场所平面表示图

5、 设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件

6、 质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单

7、 质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件

8、 放射事故应急处理预案复印件

9、 放射场所及放射设备的检查报告单复印件

10、 《江西省放射工作人员证申请表》

11、 放射工作人员《身份证》复印件

12、 放射工作人员专业学历证书复印件

13、 放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件

14、 放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件

15、 放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件

16、 放射工作人员健康体检报告单复印件

17、 放射工作人员个人剂量检测报告单复印件

注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸

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放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生和计划生育委员会厅制 申请编号

(地区简称)(年度)第 号 3

填 写 说 明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。

1、 所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。

2、 放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。

3、 校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。

4、 校验周期工作总结需体现校验期情况。

5、

校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。新发证单位，有效期应为发证期至医疗机构本次校验截至日期，如2013年5月11日至2015年12月31日。

6、 校验申请表填写内容与放射诊疗许可证副本登记信息完全一致,特别注意射线装置等具体信息。

7、 校验申请表射线装置及设备清单的设备明细需要与放射诊疗许可证副本信息一致，在校验期内已停用未办理注销手续的设备也需要填写。未登记的新增设备不可填写，需按照变更登记手续办理。

特别注意：校验期内已注销设备在设备清单中的备注栏注明**年**月已报废或停用或拆机等,**年**月注销；提交校验申请时已停用、报废等的设备，需要在设备清单中的备注栏注明“**年**月已报废或停用等,申请注销”，一并提交变更登记申请材料。质控设备必须填写。

8、 设备检测报告中的设备型号等信息与放射诊疗许可许可证副本登记一致。

9、 人员一览表，按照要求填写。

10、 缺失个人剂量检测报告的请核实原因并出具情况说明。

11、 培训证明可提供放射工作人员证复印件（含培训记录页）；或由负责培训单位的出具证明（含参加培训单位、培训时间、培训人员名单、培训成绩是否合格等）。

12、 未按期检测的设备，请核实原因并提供情况说明；本年度未检测或检测不合格的设备无法校验通过。

地址：济南市青年东路1号文教大厦南楼412号。

附表1：

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生厅制 申请编号

(地区简称)(年度)第 号

填 写 说 明

一、 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

六、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

医疗机

构名称 负责人

地 址 邮编

联系人 电话 传真

机 构

总人数 放射工作人员数

组织机构代码 法定代表人

法定代表人身份证号码

申请许

可类型

首次申请 校验 （第 次） 变更

具体

放射

诊疗

项目 放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

第1页 共9页 2024年医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1

申 请 单 位： (章)

法 定 代 表 人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验年度 XX年

湖南省卫生厅制

医疗机构校验申请书2

申请单位： （章）

法定代表人： （章）（主要负责人）

登记号： （医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会制

附表14—1—1

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2第2页 共9页 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14—2医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。