放射诊疗许可校验申请表

放射诊疗许可（校验）申报准备材料

1、 《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》

2、 《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件

3、 单位法人《身份证》或证明材料复印件

4、 放射装置工作场所平面表示图

5、 设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件

6、 质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单

7、 质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件

8、 放射事故应急处理预案复印件

9、 放射场所及放射设备的检查报告单复印件

10、 《江西省放射工作人员证申请表》

11、 放射工作人员《身份证》复印件

12、 放射工作人员专业学历证书复印件

13、 放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件

14、 放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件

15、 放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件

16、 放射工作人员健康体检报告单复印件

17、 放射工作人员个人剂量检测报告单复印件

注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸

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放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生和计划生育委员会厅制 申请编号

(地区简称)(年度)第 号 3

填 写 说 明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。

1、 所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。

2、 放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。

3、 校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。

4、 校验周期工作总结需体现校验期情况。

5、

校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。新发证单位，有效期应为发证期至医疗机构本次校验截至日期，如2013年5月11日至2015年12月31日。

6、 校验申请表填写内容与放射诊疗许可证副本登记信息完全一致,特别注意射线装置等具体信息。

7、 校验申请表射线装置及设备清单的设备明细需要与放射诊疗许可证副本信息一致，在校验期内已停用未办理注销手续的设备也需要填写。未登记的新增设备不可填写，需按照变更登记手续办理。

特别注意：校验期内已注销设备在设备清单中的备注栏注明**年**月已报废或停用或拆机等,**年**月注销；提交校验申请时已停用、报废等的设备，需要在设备清单中的备注栏注明“**年**月已报废或停用等,申请注销”，一并提交变更登记申请材料。质控设备必须填写。

8、 设备检测报告中的设备型号等信息与放射诊疗许可许可证副本登记一致。

9、 人员一览表，按照要求填写。

10、 缺失个人剂量检测报告的请核实原因并出具情况说明。

11、 培训证明可提供放射工作人员证复印件（含培训记录页）；或由负责培训单位的出具证明（含参加培训单位、培训时间、培训人员名单、培训成绩是否合格等）。

12、 未按期检测的设备，请核实原因并提供情况说明；本年度未检测或检测不合格的设备无法校验通过。

地址：济南市青年东路1号文教大厦南楼412号。

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示范文本

放射诊疗许可校验申报须知

一、申报资料：

1、放射诊疗许可申报资料目录；

2、放射诊疗许可校验申请表；

3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；

4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)；

5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况；

6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；

7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告；

8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。

申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。

二、收费标准：不收费。

三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。

（一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。

医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。

卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。未经批准不得变更。

（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条 ： 许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。

医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料：

（一）许可证的正、副本；

（二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告；

（三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；

附表1：

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生厅制 申请编号

(地区简称)(年度)第 号

填 写 说 明

一、 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

六、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

医疗机

构名称 负责人

地 址 邮编

联系人 电话 传真

机 构

总人数 放射工作人员数

组织机构代码 法定代表人

法定代表人身份证号码

申请许

可类型

首次申请 校验 （第 次） 变更

具体

放射

诊疗

项目 放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□

立体定向（γ刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子治疗□

中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

重离子治疗□

核医学□

PET影像诊断□

CT-PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□