不良事件报告表模板

护理不良事件报告表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院时间： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分

发生场所： 上报时间： 年 月 日 时 分

讨论时间： 年 月 日 时 分

责任人： 发现人： 上报人：

入院诊断：

护理不良事件的分类：

1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □医院感染暴发 □手术身份部位识别错误 □体内遗留手术器械 □输液输液反应

2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失

□烫伤/烧伤 □自残/自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表 □约束不良

3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵 □身体攻击、打架、暴力行为

4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息 咽入异物 □院内压疮 □医源性皮肤损伤

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误 标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外

□6类，管道不良事件：管道滑脱 病人自拔

7类，职业暴露：针刺伤、割伤

8类，公共设施事件：□医院建筑毁损 □病房设施故障 □蓄意破坏 □有害物质泄露

9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障

□仪器故障 □器械不符合无菌要求

10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求 □热原试验阳性 □操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间

其它事件：与护理相关的异常事件。

护理不良事件的分级：

□Ⅰ级（严重伤害事件）

□Ⅱ级（不良后果事件）

□Ⅲ级（未造成后果事件）

□Ⅳ级（隐患事件）

不良事件造成的后果：无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害

护理不良事件定性 非惩罚性 惩罚性 惩罚性护理不良事件分级： □A级 □B级 □C级

事件主要经过及立即采取的措施：

根因分析：

持续改进措施：

护长签名： 日期： 年 月 日

不良事件报告表

姓名： 性别： 年龄： 房号： 区/楼层：

1、发生日期： 年 月 日 时 分

2、不良事件发生前诊断：

3、当、值班人员：

4、不良事件类型：□跌倒 □坠床 □噎食 □误食 □烫伤 □电伤 □走失 □打架 □自伤

□伤人 □院内发生压疮 □活动意外 □食物中毒 □发药错误 □其他：

记录人：

□神志清 □有定向力 □不安 □痛苦 □昏迷

半昏迷

其他：

□无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他：

□独立行走 □辅助支持 □限制在床/轮椅

5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □收缴危险物品

□床边便器 □躁动约束 □其他：

6、不良事件发生地点：□房间 □走廊 □厕所 □楼层大厅 □其他：

7、不良事件发生原因： □长者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□长者心理因素

(□情绪不稳□精神失常)□人为因素(酒瘾) □环境因素 □药物因素 □其他：

8、是否已通知家属： □是 □否

9、不良事件发生时处理方法：

□立即通知主管看望长者 □120 急救送医

□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □其他：

处理描述：(通知医生后治疗，处理情况)

处置人签名：

日期： 年 月 日 整改措施：

管理部门人员签名：

护理不良事件报告表

此表一式二份，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。 科室： 病人姓名： 床号： 住院号：

性别： 年龄： 诊断： 上报人： 相关负责人：

事件发生时间： 上报时间：

事件发生经过描述：

对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：

病因分析：

科室整改措施：

护理部意见：

科室追踪： 其他不良事件报告表

科室： 事项：

上报人： 相关负责人：

事件发生时间： 上报时间：

事件发生经过描述：

造成的影响（应注明有无病人投诉）：

原因分析：

整改措施：

部门意见：

科室追踪：

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护理不良事件报告表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院时间： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分

发生地点： 责任人：

上报时间： 年 月 日 时 分 讨论时间： 年 月 日 时 分

发现人： 上报人：

入院诊断：

护理不良事件的分类：

1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □医院感染暴发 □手术身份部位识别错误 □体内遗留手术器械 □输液输液反应

2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □自残/自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表 □约束不良

3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵 □身体攻击、打架、暴力行为

4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息 咽入异物 □院内压疮 □医源性皮肤损伤

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误 标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外

□6类，管道不良事件：管道滑脱 病人自拔

7类，职业暴露：针刺伤、割伤

8类，公共设施事件：□医院建筑毁损 □病房设施故障 □蓄意破坏 □有害物质泄露

9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障

□仪器故障 □器械不符合无菌要求

10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求 □热原试验阳性 □操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间

其它事件：与护理相关的异常事件。

护理不良事件的分级：

□Ⅰ级（严重伤害事件）

□Ⅱ级（不良后果事件）

□Ⅲ级（未造成后果事件）

□Ⅳ级（隐患事件）

不良事件造成的后果：无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害

护理不良事件定性 非惩罚性 惩罚性

惩罚性护理不良事件分级： □A级 □B级 □C级

事件主要经过及立即采取的措施： 2