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不良事件报告表

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医疗安全（不良）事件报告表

﹡报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡ 事件发生日期： 年 月 日

时 分

A．患者资料 ﹡

1.姓名： 2.年龄： 3.性别: ? 男

?

女 4.诊疗时间： 年 月 日 时

分

5.临床诊断：

6.在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况 ﹡

7．事件发生场所： ? 门诊 ? 住院部 ? 手术室 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ?

其它

8．不良后果：? 无 ? 有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9. 事件经过(可另加附页):

C．不良事件类别 ﹡ ? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误

? 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

? 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等

? 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应

? 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件

? 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等

? 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

? 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等  营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等

 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等

 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等

 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等

 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等

 非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等

? 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；

 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件

 其它事件：非上列之异常事件。

D.不良事件的等级 ﹡ ? Ⅰ级事件 ? Ⅱ级事件 ? Ⅲ级事件 ? Ⅳ级事件

E．事件发生后及时处理与分析 ﹡

导致事件的可能原因：

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：

F. 不良事件评价（主管部门填写）

主管部门意见陈述:

G．持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写）

H．选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）

报告人： 医师 ? 技 师 ? 护理人员 ? 其他 ?

职称: 高级 ? 中 级 ? 初 级 ? 士级 ?

报告人签名： 科室： 联系电话：

1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

7、﹡为必填项。

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医疗不良事件报告表

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1

医疗不良事件报告表

报告科室______________________

报告类型 □首次报告 □进展报告 □完结报告 报告时间 年 月 日

患者基本信息 患者姓名 性别 年龄

国籍 职业 住院号/病志号

患者住址 联系电话

事件发生时间 年 月 日 时 分

事件发生场所

医疗不良事件

等级 □I级 □II级 □III级 □IV级 □其他

不良后果 □无 □有(请写出) ______________________

是否引起争议 □是 □ 否 是否有媒体

参与 □是 □否

媒体名称______________________

赔偿金额 减免医疗费用

协议是否签订 □是 □ 否 协议签订

日期

事件经过

（可另加附页）

导致事件的原因

事件处理情况

报告人 科主任签字

主管院长签字 院长签字 2

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院时间： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分

发生场所： 上报时间： 年 月 日 时 分

讨论时间： 年 月 日 时 分

责任人： 发现人： 上报人：

入院诊断：

护理不良事件的分类：

1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □医院感染暴发 □手术身份部位识别错误 □体内遗留手术器械 □输液输液反应

2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失

□烫伤/烧伤 □自残/自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表 □约束不良

3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵 □身体攻击、打架、暴力行为

4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息 咽入异物 □院内压疮 □医源性皮肤损伤

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误 标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外

□6类，管道不良事件：管道滑脱 病人自拔

7类，职业暴露：针刺伤、割伤

8类，公共设施事件：□医院建筑毁损 □病房设施故障 □蓄意破坏 □有害物质泄露

9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障

□仪器故障 □器械不符合无菌要求

10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求 □热原试验阳性 □操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间

其它事件：与护理相关的异常事件。

护理不良事件的分级：

□Ⅰ级（严重伤害事件）

□Ⅱ级（不良后果事件）

□Ⅲ级（未造成后果事件）

□Ⅳ级（隐患事件）

不良事件造成的后果：无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害

护理不良事件定性 非惩罚性 惩罚性 惩罚性护理不良事件分级： □A级 □B级 □C级

事件主要经过及立即采取的措施：

根因分析：

持续改进措施：

护长签名： 日期： 年 月 日

门诊不良事件报告表范文案例

门诊不良事件报告表范文案例

门诊不良事件报告表范文案例

一、事件发生日期。

[具体日期]，那是一个普通得不能再普通的日子，就像往常一样，我怀着“英勇就义”（其实就是有点害怕看病啦）的心情来到门诊。

二、事件发生时间。

上午大概10点半左右吧，这个时间点门诊里人正多呢，像一群热锅上的蚂蚁，到处都是人挤人的。

三、事件发生地点。

[门诊科室名称]，那个地方一进去就有一股浓浓的消毒水味，让人忍不住想打喷嚏。

四、事件类型。

1. 患者识别错误（如果是这种情况的话）

我前面有个大哥，长得五大三粗的，看起来特别壮实。护士小姐姐可能是忙晕头了，叫他的时候把名字叫错了。本来那大哥叫“王大力”，结果护士喊了个“李刚”。那大哥一脸懵，我们周围的人也都愣住了，然后哄堂大笑。不过还好，大哥人挺和善的，笑着说：“护士妹子，你这是想给我改个名儿呀。”

2. 用药错误（如果是这种情况的话）

我在旁边等着拿药的时候，听到有个大爷在那嘟囔。大爷说医生给他开的药，他拿到手一看，说明书上写的用法用量和医生叮嘱他的不太一样。大爷就特别着急，跑回去找医生问。医生一查，原来是药房的工作人员把药的剂量单位看错了，差点就酿成大祸呢。还好大爷细心，不然按照错误的吃法，还不知道会出啥问题呢。

3. 跌倒（如果是这种情况的话） 门诊大厅里有个小台阶，也不知道为啥没有特别明显的标识。有个老奶奶眼神可能不太好，走着走着就被那个小台阶绊倒了。“哎呀”一声，可把大家吓坏了。旁边的人赶紧去扶老奶奶，护士也很快跑过来了。老奶奶的膝盖擦破了皮，还好没有伤到骨头，但是也疼得直咧嘴。

五、事件描述。

我就以那个患者识别错误的事情详细说说吧。当时我坐在候诊区的椅子上，眼睛都快望穿秋水了，就盼着护士赶紧叫我的名字。然后就听到护士喊“李刚”，我还在想，这名字好普通啊，怎么这么多人叫呢。结果那个大哥一脸疑惑地站起来说：“护士，你是不是叫错了，我叫王大力啊。”护士一听，脸刷地就红了，赶紧道歉。旁边的人就开始打趣，说这是医院版的“认错人”游戏。不过呢，这虽然是个小乌龙，但也反映出医院在患者识别这个环节还是得再仔细点呀，万一要是因为这个耽误了病情可就不好了。

护理不良事件报告单

护理不良事件报告单

护理不良事件报告单

科 室 床 号 病人姓名 性 别 年 龄

住院号 诊 断 发现时间

当事(班)人 工作年限/职称 发现者签名

报告时间 上报护理部时间 护士长签名

不良事件发生的类型、原因

、经过处理过程及主要影响 一、不良事件类型

1 .给药错误：□药物错误 □剂量错误 □途径错误 □遗漏给药 □其它

2 .意外事件：□跌倒 □烫伤 □猝死 □约束不良 □走失 □坠床 □咬破体温计

□自杀（□自缢 □割伤 □烧伤 □跳楼 ）

3 .导管滑脱：（名称：口插管 □鼻插管 □动脉导管 □T管 □胸管 □尿管

□腹腔引流管 □脑室引流管 □其它： )

4. 不良治疗：□输血错误 □标本采集错误 □标本丢失 □手术部位识别错误/

体内遗留手术器械

5 .病人转运事件：□身份识别错误 □检查或运送中或后病情突变或出现意外

5. 饮食、皮肤护理不良事件：□包括误吸/窒息 □吸入异物 □医源性皮肤损伤

7 .其他：

二、不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所

□病区外 □其他：

三、不良事件发生前采取的特殊预防措施：

□无 □陪伴 □告知 □床边扶栏 □标识 □约束 □其他：

四、损伤程度：□无明显外伤 □擦伤 □挫伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折

□出血 □其他：

五、不良事件发生的经过、处理过程及主要影响（包括发生后主要治疗、护理措施及后果等）