抗菌药物处方(医嘱)专项点评制度及实施细则
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抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度及实施细则
1.目的：为了规范抗菌药物处方（医嘱）管理，规范医疗用药行为，促进合理安全用药，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发{2011}56号）等有关规定的要求，制定本细则。
2.使用范围：适用于本院抗菌药物处方（医嘱）点评。
3.定义：无
4.内容：
4.1 点评内容
4.1.1 医院实行抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月进行一次。点评人员由医院抗菌药物管理工作组成员、医院处方点评工作组成员组成。
4.1.2 除上述规范性文件所规定的处方及医嘱的管理要求外，对抗菌药物处方、医嘱点评执行医院下发的《处方点评管理制度》。
4.2 点评标准及方法
4.2.1 抗菌药物临床使用医嘱点评标准及内容
4.2.1.1 运用信息化手段，每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸内科和重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入诊疗病历。每个季度抽取使用万古霉素、碳青霉烯类抗菌药物病历各10份进行点评。
4.2.1.2 重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法及品质要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，预防感染应选用有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛；对头孢菌素过敏者可选用克林霉素；对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者当医院 MRSA 发生率高时，可选用万古霉素。皮肤黏膜切开前0.5～1小时内，或麻醉开始时首次给药；万古霉素等由于需输注较长时间，应在手术前
1～2 小时开始给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
4.2.1.3 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验
性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
4.2.1.4 严格执行抗菌药物分级管理制度。按照《抗菌药物分级管理规定》“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物执行《特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定与流程》。
4.2.1.5 临床科室执行医院制定的抗菌药物相关指标控制。总的要求为医院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前0.5-1小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度不超过40DDDs。
4.2.2 医院开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。
4.2.3 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。结合医院日常医疗质量检查工作，由医务科定期或不定期的对所有科室使用抗菌药物处方用药的合理性进行考核、评价，并通报结果。
4.3 根据点评结果，对所有不合理使用抗菌药物的医师及问题予以公示，点评结果纳入科室绩效考核。
4.4.1 年度内经查实的抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师给予警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
4.5 出现下列情形之一的医师，取消其6个月处方权。
4.5.1 抗菌药物考核不合格的；
4.5.2 限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
4.5.3 未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
4.5.4 未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
4.5.5 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
5.参考文件：
5.1 《处方管理办法》
5.2《抗菌药物临床应用管理办法》
5.3《医院处方点评管理规范》
5.4《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》
5.5《特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定与流程》
