颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施

第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折（一）解剖概要1.颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。

2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。

颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。

（二）临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。

局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。

X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。

①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。

（2）颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。

脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。

可损伤面神经和听神经。

（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。

（三）治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm，兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。

2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。

3.脑脊液漏2周内愈合，4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。

（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。

④4个禁忌！A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。

B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。

C.禁忌——做腰椎穿刺。

D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅。

（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。

浅谈急性颅脑损伤的观察与护理发表时间：2015-12-07T13:28:49.007Z 来源：《航空军医》2015年14期作者：李桂凡刘英莲[导读] 内蒙古呼伦贝尔市根河市人民医院护理工作极为重要，能否及时掌握病情变化，为医生提供可靠诊断依据，对伤员的预后关系是十分密切的。

蒙古呼伦贝尔市根河市人民医院 022350我院是一所综合性医院，头外伤约占外科住院病人总数的15-20%，颅脑损伤，病理变化复杂，症状多种多样，病情变化快。

因此护理工作极为重要，能否及时掌握病情变化，为医生提供可靠诊断依据，对伤员的预后关系是十分密切的。

现将我对急性颅脑损伤的观察及护理的体会总结如下。

1、生命体征的观察1.1、意识状态的观察：病人的意识状态是判断颅脑损伤程度及是否有颅压增高的重要指标之一。

病人入院后，应立即对意识进行严密观察。

颅内血肿多发生在伤后的20-48小时之内，因此在这期间，如发现病人由意识清洗转入昏迷状态，又平静转入烦躁不安，提示病情加重，要及时通知医生。

若伤后继发性意识障碍或持续进行性加重，由浅昏迷进入深昏迷，或昏迷一清醒一再昏迷，对继发性颅内血肿具有诊断价值，应采取紧急治疗措施。

1.2、注意瞳孔的变化：瞳孔与意识同为病情变化的指征之一，是早期发现颅脑内血肿的重要手段之一，观察双侧瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏，一般0.5-1小时观察一次，病情严重时15分钟到30分钟观察一次。

颅脑内血肿病人，往往发生一过性瞳孔缩小，因时间很短，很难观察到，这就要求我们观察时要耐心细致，为医生提供及时的动态信息。

例如，病人一侧瞳孔进行性散大，光反射消失，意识障碍进行性加重时，常提示病情加重，有继发颅内血肿发生的可能，这就要立即与医生取得联系，以免延误治疗。

1.3、对体温、脉搏、呼吸、血压的观察，同样也是颅脑损伤病人的重要观察内容。

颅脑损伤短时期内，可出现脉搏细速，血压下降，呼吸深而缓慢，但往往不久即可恢复。

如病人进行性血压增高，脉搏变慢而有力，呼吸深而慢，常说明有高颅压脑受压发生，应警惕颅内血肿、脑疝形成。

脑外伤的护理观察一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。

病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。

当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。

由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。

二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。

在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷→清醒→再昏迷。

但也有14病例，不具有上述典型过程。

对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。

尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。

病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。

此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。

三.注意对生命体征的观察。

生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。

脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。

原发性颅脑损伤病理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断问题、护理目标及护理措施颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，前者多为锐器或钝器所造成非火器颅脑开放性损伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类，后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。

根据颅脑损伤病理改变的先后分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。

原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。

病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作等。

病理原发性颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。

原发性颅脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍，甚至细胞的死亡。

这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性损伤的病理改变。

临床表现1.非火器性颅脑开放伤（1）患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿。

亦可引起脑疝征象。

（2）开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。

2.火器性颅脑开放伤脑组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生伤口或颅内的继发感染；伤口可出现活跃性的严重外出血,常伴有失血性休克。

3.脑震荡（1）伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。

（2）可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动过缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失。

（3）清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，成为逆行性遗忘。

（4）常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

（5）神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。