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口腔外科学——口腔颌面部良性肿瘤及瘤样病变口腔颌面外科专业实践知识点三囊肿（软组织+唾液腺）---部位（软组织+唾液腺）---来源【总结】软囊肿都是发育而来（软组织囊肿多为发育性上皮引发疾病）腺囊肿均是管道问题（唾液腺囊肿多为导管问题引发疾病）（软组织+唾液腺）---特色皮脂腺囊肿（粉瘤）----粘连-黑色素点+白色皮脂（凝乳状）+可恶变鼻唇囊肿----位于鼻底软组织内黏液腺囊肿----下唇及舌尖腹侧+淡蓝半透明甲状舌管囊肿---儿童+不粘+吞咽活动+与移位甲状腺共存+可癌变舌下腺囊肿----蓝紫色+蛋清样液体+三型囊性水瘤----波动感+淡黄清亮液体+透光阳性鳃裂囊肿----囊壁淋巴组织+可大可小+可癌变----淡黄清亮液体（波动感无搏动感）+含或不含胆固醇假塞子可癌变（“假”—甲状舌管囊肿；“塞”—鳃裂囊肿；“子”—皮脂腺囊肿）（软组织+唾液腺）---治疗皮脂腺囊肿----梭形切口甲状舌管囊肿---舌骨中份切除鳃裂囊肿----第一鳃裂注意面神经，第二鳃裂注意副神经舌下腺囊肿----口外型---切除舌下腺+吸净囊液+颌下区加压包扎不能耐受手术---成形性囊肿切开术（袋形缝合术）切口：舌下皱襞外侧弧形切口+平行牙龈缘+到达第二磨牙近中（硬组织）---来源+特色（草黄色囊液+胆固醇结晶+界清整齐骨白线）血外渗性囊肿--无衬里上皮，边界不清---创伤性良肿----唾液腺良肿----骨骨化纤维瘤骨纤维异常增值症本质良性肿瘤发育畸形位置单发，下颌>上颌多发，下颌<上颌特点慢长，局限膨胀，侵犯周围组织慢长，沿骨长轴发展，侵犯周围组织X线1.界清2.低密度影中伴不规则钙化影1.界不清2.毛玻璃状/高低不等阴影/多房性囊状阴影（与骨含量有关）病理纤维组织间见有大量纤细的条状新生骨巨颌症，常染色体显性遗传病恶肿----软组织来源位置样子侵略治疗皮基底癌，日晒损伤多见面部色斑，结痂溃疡（水珠状，匍行状，虫蚀状）慢，长期无状基底基本不转移，鳞癌淋巴转移低早期预后良好，基底抵抗放疗药物平阳霉素，放疗针对鳞癌鳞癌广泛切除，边缘1cm以上基底保守切除，转移淋巴清扫唇鳞癌，长期吸雪茄用烟斗下唇中外1/3唇红结痂/黏膜增厚--溃疡或菜花，慢转移少见且迟，上唇>下唇1.早-手术/放疗/激光/低温2.晚-手术颈清颊多数中分鳞癌少腺癌磨牙区附近溃疡/浸润性，生长快远处转移少见1.较小-放疗2.较大/放疗敏感-术前化疗/手术--皮瓣修复舌鳞癌最常见舌侧缘溃疡浸润性常早期淋巴转移可肺部转移1.综合治疗为主早期---手术根治，颈清I期或II期2.晚-术前放疗+手术（颈清）+术后放疗口底鳞癌中分化舌系带一侧或两侧溃疡浸润性早期淋巴转移仅次与舌癌多先发生下颌下区转移，常双侧颈淋巴结转移龈高分化鳞癌下牙龈>上生长慢，溃疡型远处转移少见下牙龈>上牙龈1.下-早方块切；较大部分或一侧切，同期植骨+颈清2.上-早次全切；大一侧切不同颈清肉瘤---恶性淋巴瘤恶肿肉瘤---恶性黑色素瘤恶肿----硬组织恶肿----唾液腺。
正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL)上医学教育网 做成功医学人口腔执业医师考试辅导《口腔颌面外科学》第七章讲义2口腔颌面部肿瘤及瘤样病变第一节 概论（六）口腔颌面肿瘤的治疗对肿瘤的治疗，首先要树立综合治疗的观点。
应根据肿瘤的性质及其临床表现，结合患者的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法。
应注意第一次治疗，常是治愈的关键。
1.治疗原则（1）良性肿瘤：外科治疗为主。
临界瘤应切除肿瘤周围部分正常组织，将切除组织作冷冻切片病理检查，有恶变时还应扩大切除范围。
（2）恶性肿瘤：应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者机体状况等全面研究后再选择适当的治疗方法。
1）组织来源：肿瘤的组织来源不同，治疗方法也不同。
对放射不敏感的肿瘤：应以手术治疗为主，手术前后可给以化学药物作为辅助治疗，这类肿瘤如骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤等。
对放射线有中度敏感肿瘤：应结合患者的全身情况，肿瘤生长部位和侵犯范围，决定采用手术、放射、化学药物，抑或综合治疗。
如鳞状细胞癌及基底细胞癌等。
2）细胞分化程度：肿瘤细胞分化程度与治疗有一定关系。
细胞分化程度较好的肿瘤：对放射线不敏感，故常采用手术治疗；细胞分化程度较差或未分化的肿瘤：对放射线较敏感，应采用放射与化学药物治疗。
当肿瘤处于迅速发展阶段，肿瘤广泛浸润时，手术前应考虑先进行术前放射或化学药物治疗。
3）生长部位：肿瘤的生长部位对治疗也有一定关系。
口咽部肿瘤：一般细胞分化程度较差，手术治疗又比较困难，手术后往往给患者带来严重功能障碍，故首先考虑能否应用放射治疗，必要时再考虑手术治疗。
唇癌：手术切除较容易，整复效果也好，故多采用手术切除。
颌骨肿瘤：一般以手术治疗为主。
4）临床分期：临床分期可作为选择治疗计划的参考。
一般早期患者不论应用何种疗法均可获效，而晚期患者则以综合治疗的效果为好。
临床分期也可作为预后估计的参考。
临床上根据癌瘤侵犯的范围，国际抗癌协会（UICC ）设计了TNM 分类法。
肿瘤或新生物：一种异常的组织肿块，其生长超过正常组字并与之不协调，而且当有发的刺激因素停止后，仍然继续其过度的生长瘤样病变：具有肿瘤的某些特征，但其本质是炎症或增生性疾病•鳞状细胞乳头状瘤（squamous cell papiloma)•乳头状增生（papiliferous hyperplasia)•血管瘤（hemangioma)•牙龈瘤（epulis)•嗜酸性淋巴肉芽肿(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia)•ossifying fibroma•骨纤维异常增生症（fibrous dysplasia of bone）Tumors of the soft tissues of the oral cavity •Benign disease of oral soft tissues --- Epulis•Malignant tumor ---squamous cell carcinoma乳头状瘤（papillomas)一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物•鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣•尖锐湿疣•免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病Squamous cell papillomaSquamous cell papillomaPathological features:hyperplastic stratified epitheliumsupported on ramifying coresof connective tissue containing dilated capillaries.comprise acluster of finger-like projections from a narrow base, each with a sharp keratinisedtip, supported on ramifying coresof connective tissue containing dilated capillaries.P apilliferous hyperplasia•多发，柔软，小（直径2-4mm），无蒂的乳头状突起，常见于腭部。
第十九章口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变口腔颌面部肿瘤除牙源性和涎腺肿瘤外，尚存在各种其他组织发生的肿瘤。
本章仅就口腔多发并具有一定特征的肿瘤分良性（包括瘤样病变）和恶性两节叙述。
肿瘤或新生物是指一种异常的组织肿块，其生长超过正常组织并与之不协调，而且当诱发的刺激因素停止后，仍然继续其过度的生长。
瘤样病变是指具有肿瘤的某些特征，但其本质是炎症或增生性疾病。
对口腔瘤样病变的认识，不仅需要组织学诊断，也须熟知其临床表现和生物学行为。
许多瘤样病变与刺激因素有关，深知消除刺激因素的重要，有助于防止切除后的复发。
第一节良性肿瘤和瘤样病变一、乳头状瘤乳头状瘤（papillomas）是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物，但不包括纤维上皮增生。
乳头状瘤较常见，其发病率约为0.1％～0.5％。
有些乳头状瘤由人类乳头瘤病毒感染引起，广泛的多发乳头瘤或弥散的乳头瘤样改变提示人类乳头瘤病毒感染的可能。
组织学上乳头状瘤应与纤维上皮增生、纤维上皮息肉、纤维性龈瘤和与真菌感染或义齿有关的纤维增生相鉴别。
这些病变以纤维成分为主，无病毒感染。
乳头状瘤主要包含以下三种：（一）鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣（squamous cell papilloma and verruca vulgaris）是一种口腔上皮的疣状、局灶性的良性增生。
任何年龄均可发病，儿童和20～50岁者常见。
男女比例相当。
部分病例人类乳突瘤病毒感染，其病损是尖锐湿疣的口内病变，可检测到人类乳头瘤病毒2、4、6、7、10、40亚型。
超微结构和免疫细胞化学证实人类乳头瘤病毒体的出现，提示此疾病有活跃的病毒复制过程。
病毒主要是水平传播或通过自身接种。
儿童一般在口腔前部发病，感染源来自于皮肤的寻常疣，尤其在手指，传染性弱。
其他的鳞状上皮乳头状瘤的病因不清。
聚合酶链反应可以检测到人类乳头瘤病毒序列，但其意义不清。
口腔任何部位均可发病，最常见的部位是腭、唇、舌和牙龈黏膜。
鳞状细胞乳头瘤质软、有蒂、呈从状的指状突，或为无蒂的园顶样病损，表面呈结节、乳头状或疣状。
表面可以是白色或正常黏膜角化颜色。
通常为单发，相当多的情况下多发，尤其是儿童的寻常疣。
在几个月内生长迅速，最大直径约6mm，然后维持在一定的大小。
病变为外生性，增生的复层鳞状上皮呈指状突起，其中心为血管结缔组织支持。
上皮表层通常有不全角化或正角化，也可能无角化。
（二）尖锐湿疣尖锐湿疣（condyloma acuminatum）亦称性病性疣（venereal wart）或性病性湿疣（venereal condyloma），口腔的尖锐湿疣是肛门与生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。
通常为6、11、16、18型人类乳头瘤病毒感染。
一般为垂直传播，或者是从生殖器病损自身接种。
组织学表现不能明确提示生殖器来源。
口腔任何部位均可感染，多数病损起源于口腔前部的唇黏膜、舌和腭部。
20～50岁之间易发，青少年和青年为高发人群。
无痛、圆形、外生性的结节，直径15mm，较鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大。
基部宽、结节状或桑葚状、表面粉红色，或近似正常黏膜颜色。
可以是多发，常呈串珠状。
与鳞状细胞乳头瘤相似，但上皮增生呈短钝的叶状，长度一致，表面光滑、结节、扁平或圆形。
缺乏角蛋白或角蛋白较少，偶见中等程度的角蛋白，临床表现为白色。
在皱褶、突起或裂隙之间衬有上皮，与基底部紧密连接，在角化病损中充满角质物。
如前所述的凹空细胞团较鳞状细胞乳头状瘤更常见，通常是一个明显的特征。
与鳞状乳头状瘤不同的是，钉突呈球根样、较短，钉突的长度均等，并不向内弯曲。
（三）免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病（papilloma and papillommatosis in immunodeficiency）是人类乳头瘤病毒引起的红色病损，尤其在人类免疫缺陷病毒感染的患者更明显。
病损可能更大、多发，并可多个病损相互融合。
偶尔，整个黏膜呈乳头状，有些表现不易确定。
罕见的人类乳头瘤病毒亚型和多种人类乳头瘤病毒亚型在免疫缺陷患者中常见。
有的人类免疫缺陷病毒感染的患者上皮有异常增生，具有不确定的恶变潜能。
二、乳头状增生乳头状增生（papilliferous hyperplasia）患者常有不良修复义齿和口腔卫生差等情况。
最常见于腭部，病损为多发、柔软、小（直径2－4mm）、无蒂的乳头状突起。
乳头表面覆盖复层鳞状上皮，上皮表层为不全角化或正角化。
乳头中心为结缔组织，并可见较多的炎症细胞浸润。
领近小涎腺常呈慢性涎腺炎，可见导管、腺泡上皮发生鳞状化生。
此类病变可能由病毒或念珠菌感染所致。
治疗上，首先应除去不良修复义齿，改善口腔卫生，仍不消退者可考虑外科手术切除。
三、纤维上皮息肉纤维上皮息肉（fibro-epithelial polyp）是一种常见病损，发生于各年龄组。
病损多发生于颊部，特别是沿咬合线处，以及唇、舌等部位。
【临床表现】本病为坚实、粉红色、无痛、有蒂或无蒂性息肉样肿物。
大小不等，直径几毫米至几厘米。
当病损发生在腭部义齿下方时，病损变扁呈分叶状常称为分叶状纤维瘤（leaf-fibroma）。
病损形成之后，肿物可以维持多年无明显增大。
轻微创伤可能是始发因素，表面之白色为摩擦性过度角化所致。
溃疡少见。
【病理变化】病变由致密、相对无血管和少细胞的纤维组织构成，类似一种瘢痕。
粗大胶原纤维束的交错排列是其明显特点并且与邻近正常组织之间无明显分界，因此可与真性纤维瘤相区别。
成纤维细胞少，呈卵圆形或多边形。
偶见多核型成纤维细胞。
表面覆盖一层复层鳞状上皮。
通常无炎症细胞浸润。
本病性质上是一种修复性瘢痕组织的过度增生。
四、血管瘤血管瘤（hemangioma）是一种分化较成熟的血管构成的血管畸形或良性肿瘤，属口腔颌面部常见的良性病变。
据国内七所口腔医学院病理统计，约占口腔颌面部肿瘤的14％。
国际脉管病研究学会（International Society for Study of Vascular Anomalies,ISSVA）将传统的良性脉管病变分为血管瘤和脉管畸形两大类。
然而这种良性血管性病变无论发生在什么部位，经常难以判断其是畸形、真性的肿瘤还是反应性病变。
同样将血管内皮和淋巴管内皮加以可靠的区分十分困难，两者在功能和胚胎发生上可能有密切关系。
血管瘤好发于面颈部皮肤、唇、舌、颊、龈和腭等处。
深部肌及颌骨内者较少见。
多发于婴儿和儿童。
女性稍多见。
临床上，除幼年性血管瘤可自发性消退外，大多数血管瘤如不治疗，可持续存在。
参照WHO（2002）软组织肿瘤和WHO （2005）皮肤肿瘤病理和遗传学分类，根据血管瘤的临床表现、血管口径大小及结构特点，口腔颌面部血管瘤通常有如下几种。
（一）毛细血管瘤毛细血管瘤（capillary hemangioma）是血管瘤的最常见类型，女性较男性多见。
可见于身体任何部位，常见于皮肤、皮下和口腔黏膜。
大多位于真皮或黏膜固有层以及皮下组织。
大小不等，直径从数毫米到2～3cm。
镜下见肿物无包膜，由无数密集的分化成熟的毛细血管组成。
管壁菲薄，有一层内皮细胞和基底膜，其外侧无平滑肌细胞。
血管腔内可见红细胞，血管之间有少量的纤维性间质。
病程较长者，间质可呈明显的纤维化甚至玻璃样变。
（二）婴儿血管瘤婴儿血管瘤（hemangioma of infancy）曾称幼年性血管瘤（juvenle hemangioma）、婴儿期血管瘤（infantile hemangioma），是毛细血管瘤的不成熟型，特征为围生期或先天发病，在第一年迅速增生，之后自行消退。
主要见于婴儿，通常累及头颈部皮肤和皮下组织。
多为单发，约1/5的病例为多发性。
增生期病变显示实性褐色小叶，界限清楚，但是没有包膜。
镜下表现为内皮和血管周细胞组成的细胞团块，细胞含有丰富的胞浆和增大的细胞核，两种细胞共同形成具有小圆腺腔的毛细血管，具有多层基底膜和较多的肥大细胞。
毛细血管似小叶状排列，由纤细的纤维性间隔或正常组织分隔。
核分裂象多见，有丰富的动静脉血供。
衰退期内皮细胞和血管周细胞变扁，管腔增大，核分裂象消失，毛细血管逐渐消失被疏松结缔组织取代。
末期病变常显示孤立的血管残影，由增厚的无细胞基底膜环组成，含有凋亡碎片。
（三）海绵状血管瘤海绵状血管瘤（cavernous hemangioma），用来专指静脉异常，曾被误认为肿瘤，而事实上是血管畸形。
由生长缓慢的、血流动力学不活跃的血管畸形组成，在出生时出现，一生中缓慢进展。
好发年龄和部位与毛细血管瘤相似，但较毛细血管瘤少见。
瘤体较大，境界欠清，常常累及深部组织，触之柔软，可被压缩，有时可扪及静脉石。
镜下由多量薄壁血管构成，血管腔大小悬殊，不规则。
管腔相互吻合，腔内充满血液。
管壁内衬一层扁平的内皮细胞，管壁外一般无平滑肌纤维。
血管内可以见到血栓形成，并可进一步机化和（或）钙化。
（四）分叶状毛细胞血管瘤分叶状毛细胞血管瘤（lobular capillary hemangioma）亦称化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma)，是生长迅速的外生性病变。
多认为是一种增生性而不是肿瘤性病变。
常发生于皮肤或口腔粘膜，以牙龈、。
