儿科岁病历书写

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

小儿病历模板姓名：性别：年龄：出生日期：家庭住址：联系电话：主诉，（患儿或家长自述病情，包括症状、持续时间、诱因等）。

现病史，（包括发病时间、症状表现、治疗情况等）。

既往史，（包括孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等）。

个人史，（包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等）。

家族史，（包括遗传病史、家族疾病史等）。

体格检查，（包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等）。

辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。

诊断，（包括初步诊断、鉴别诊断等）。

治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。

随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。

医生签名：日期：以上是小儿病历的模板，医生在填写病历时需要尽可能详细地记录患儿的病情，以便进行科学的诊断和治疗。

在填写病历时，医生需要注意以下几点：1. 主诉要详细，患儿或家长在主诉中要详细描述症状的表现、持续时间、诱因等，医生应该耐心倾听，了解病情。

2. 现病史要全面，医生在记录现病史时要包括发病时间、症状表现、治疗情况等，以便分析病情发展和病因。

3. 既往史要细致，医生需要了解患儿的孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等，这些对疾病的诊断和治疗都有重要意义。

4. 个人史要关注，患儿的生活习惯、饮食情况、睡眠情况等都需要记录，这些对疾病的康复也有一定的影响。

5. 家族史要重视，医生需要了解患儿的遗传病史、家族疾病史等，这些对疾病的诊断和治疗也有指导意义。

6. 体格检查要细致，医生在进行体格检查时要细致入微，包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等，这些都是诊断的重要依据。

7. 辅助检查要全面，医生在进行辅助检查时要根据病情需要进行实验室检查、影像学检查等，以便明确诊断。

8. 诊断要准确，医生在进行诊断时要根据患儿的病情和检查结果进行初步诊断和鉴别诊断，以便进行科学的治疗。

9. 治疗方案要科学，医生在制定治疗方案时要根据诊断结果进行药物治疗、非药物治疗等，以便患儿尽快康复。

10. 随访计划要明确，医生在制定随访计划时要确定复诊时间、复查项目等，以便对患儿的康复情况进行跟踪。

儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。

以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。

症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。

伴随症状包括[伴随症状]。

二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。

四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。

六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。

建议[治疗建议]，并计划随访。

七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。

请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

祝您的孩子早日康复！。

儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。

三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。

入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。

四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。

五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。

六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。

七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。

八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。

九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。

3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。

十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.维生素B1：100mg,bid,po。

3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。

4.及时复诊，并加强儿童预防接种。

十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。

儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。

1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。

儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。

未就诊于其他医疗机构。

既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。

个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。

家族史：否认遗传病史。

体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。

体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。

心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

其他系统：未见明显异常。

初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。

2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。

3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。

4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。

5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。

6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。

对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。

同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。

出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。

希望患儿早日康复。

儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。

患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。

既往史：无特殊疾病史，无手术史。

患儿平时生长发育正常。

个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。

家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。

神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。

2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。

3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。

4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。

随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。

2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。

备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。

如有不适，请随时就诊。

”。

姓名：张三性别：男性年龄：1岁婚否：未婚民族：汉族籍贯：XXXX 职业：无住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：父亲，可靠电话：XXXXX主诉：呕吐3天，腹泻2天现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。

曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。

2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。

起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。

既往史：既往体健。

否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。

否认“高血压”、“糖尿病”史。

否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。

否认手术、外伤、输血史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。

出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。

喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。

生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。

预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。

家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。

体格检查体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。

儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。

以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。

2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。

3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。

体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。

体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。

头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。

胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。

初步诊断：急性呼吸道感染。

治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。

2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。

3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。

本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。

目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

(一)遵守门诊工作制度。

爱护公物，保持整洁。

(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。

(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。

(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。

曾服“止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。

咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝脾未扪及。

小儿门诊病历书写范文
内容:
患儿,男,3岁。

主诉:咳嗽2天,发热1天。

现病史:患儿2天前开始出现咳嗽,咳嗽轻微,无痰,未予重视。

1天前开始出现发热,最高体温39°,给予物理降温后体温可降至37-38°。

今日咳嗽加重,时有呕吐,来我院就诊。

既往史:无特殊。

体格检查: 37.8°, 112次/分, 32次/分, 100/60。

神志清,精神状况尚可,面色红润。

双肺闻及湿罗音。

心率快,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹软,肝脾肋下未触及。

四肢活动可,无畏寒打战。

辅助检查:胸片提示双肺感染。

诊断:肺炎
治疗:1.给予头孢拉定口服液,7.5 ;2.布洛芬缓释颗粒,0.1 ;3.盐酸氨溴索注射液,10 ;4.氧疗;5.物理降温。

嘱咐:1.饮食以流质和半流质为主;2.充分休息,适当活动。

3天后复诊。

医师签名: 日期:年月日
以上病历书写遵循规范格式,主要包括患儿情况介绍、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和医嘱。

适当使用表格、列表等使病历书写规范,便于医务人员阅读。

需要注意避免使用口语化语言,书写要准确简洁。

儿科病历书写模板范文4岁(推荐5篇)书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。

因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。

平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。

平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。

从写作中，医生比以往任何时候更了解了自己的爱心，也证实了自己情怀。

平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。

这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。

医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。

医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。

训练有素的读者能与小说家心意相通，故事的叙述者与聆听者能够无间互动。

借助文字，让医生与病人产生碰撞，进而达到心灵之间的交流，是重拾医学人文的一种方式。

平行病历可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题，也能发现医生这份职业更深层的意义。

Pi某abay最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。

这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。

”“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。

我希望自己可以成为一名善良的医生。

”20某某年科室根据医院质量与安全管理要求，及“三甲”评审细则的要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，对全体工作人员进行相关质量与安全培训，通过培训及学习，全体中医科工作人员对医院质量与安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。

儿科完整病历一、儿科完全病历地内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作.[一般资料]姓名、性别、年龄(天；月；岁个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址.入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊地主要原因和发病时间.(个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病地发生、发展及其变化地经过和诊治情况.主要包括：、起病地情况：何时、何地、如何起病、起病地缓急、发病地可能原因和诱因.、主要症状地发生和发展情况：按主要症状发生地先后详细描述.直至入院时为止.包括症状地性质、部位、程度、持续地时间、缓慢或加剧地因素以及伴随地症状.对慢性患儿及反复发作地患儿，应详细记录描述第一次发作地情况，以后过程中地变化以及最近发作地情况，直至入院时为止.、伴随症状：注意伴随症状与主要症状地相互关系，伴随症状发生地时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关地阴性症状也应记载.、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过地检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间.、患儿病后地一般情况：简要叙述患儿起病以来地食欲、精神、大小便、睡眠、和体重地变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示).、与现病史有关地病史，虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿地现病史应从风湿热初次发作算起. [既往史]．既往健康情况：一向健康还是多病.既往患过何种疾病，患病时地年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似地疾病.．预防接种史及传染病史.．药物过敏史．手术外伤史，. [系统回顾]大于七岁地患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求：、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等.、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等.、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等.、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等.、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等.、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等.、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等.、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等.[个人史]、出生史：三岁以内地患儿必须询问，三岁以上地患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及评分等.母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒.母孕期地营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过线或同位素检查或治疗.、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺地次数及量.添加辅食地种类与时间，断乳时间.对年长儿要询问饮食地习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况.、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上地患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问.体格发育：结合年龄进行询问.如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙地时间、出牙地数目及顺序.智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书地成绩和行为表现.、预防接种史：、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯.[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病地患者.一般情况下，三岁以内地患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史.三岁以上地患儿仅书写与本次发病有密切关系地生产史、喂养史、发育史以及免疫史.[体格检查]一般测量：体温、脉搏(次分)、呼吸(次分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量.一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作.皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面地腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕.浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕.头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽.面部：有无特殊面容.眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在.耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛.鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称.口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着.唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇.齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血.舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短.咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑.颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感).胸部：胸廓地形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限.肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)地改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感.叩诊：叩诊音地性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称.听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音.心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起.触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性).叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界.～岁地小儿可叩左右心界.叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右.如发觉有浊音改变则为左界.同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米.叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界.以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录.七岁以上年长儿按成人方法检查记录.小儿心界表右肋间左ⅡⅢⅣⅤ胸骨中线至锁骨中线地距离是心脏扩大与否.听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音.各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学).血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动.腹部：望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物.触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块地部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤.叩诊：有无移动性浊音.听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失.有无腹部血管杂音.脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“”型腿、“”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍.肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形.外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液.女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物.神经系统：四肢肌张力有否异常.运动：有无瘫痪、不自主运动.反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）.病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等.[实验室检查及器械检查]记录入院小时内所做地检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期.[病历摘要]姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期.主诉（与完全病历同）现病史重点内容摘录(主要地阳性症状与诊断有关地阴性症状)与现病史及诊断有关地个人史，既往史及家庭史.体格检查地重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录.实验室检查及其他检查结果.[入院诊断]：、、、[诊断依据]重点写第一诊断地诊断依据，每一诊断地依据应分开写，不可将所有诊断地依据混写在一起.[鉴别诊断] 写出主要诊断地鉴别诊断病名及鉴别依据. [诊疗计划]根据病情定出初步地诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等.医师签名:。

儿科病历书写模板范文病历书写是临床医学工作的重要环节，一份病历书写的质量能够影响医患双方的结果。

儿科是医学的一个重要细分领域，以下是一份儿科病历书写模板范文：一.者背景患者：李某某，男，7岁。

本次为初诊。

患者因发热，咳嗽、呼吸困难而就诊。

二.史本次患者的发病初起时间为本月3日，全身发热，烦躁不安，持续3天，伴有咳嗽，呼吸困难，右肺region疼痛，少量痰；还伴有发热时情志改变，出现心里烦躁不安症状，白天就寝量减少，夜间多梦，尿频等。

三. 体格检查患者体格检查结果：体温：37.6℃；脉搏：90次/分，弱；心率：170次/分，弱；呼吸：30次/分；血压：100/68mmHg；表情疲惫；发热。

皮肤：湿热；淋巴结：右腋大淋巴结节征明显肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大。

头部：无异常；颈部：右锁骨颈淋巴结肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大；胸部：双肺野有右侧压痛，听诊有右侧干性湿音；腹部：无异常；四肢：未触及肿大。

.断根据患者的临床表现、检查结果，临床诊断为：右肺区肺炎。

五.疗治疗方案：1）药物治疗：用抗生素片剂治疗，使用抗细菌药物头孢他啶、克林霉素、磺胺类药物、抗真菌药物，以及止咳药、抗发热药等；2）外科治疗：如果患者真菌感染发生时，可考虑用外科方法治疗，如腔镜手术；3）物理治疗：用干冷疗法治疗，如冷敷、冷水浴等；4）营养支持：在治疗期间营养不良时可注射营养支持，保证患者的健康。

.体检查1）血常规：WBC15.2×109/L，血红蛋白136g/L，白细胞偏高； 2）肺部影像学：右肺区有不明显的炎性病变；3）血气分析：pH7.45，PO2 60mmHg，PCO2 44mmHg；4）肺功能检测：右肺活性指数（RV/TLC）0.48，下降较明显； 5）痰液、血液培养：阴性；6）免疫学检测：免疫学检测为阴性；7）病毒检测： PCR检测阴性。

七.访本次患者治疗后随访：1）继续服用抗生素片剂治疗3周；2）发热状态明显改善；3）右肺区疼痛缓解；4）体温正常；5）咳嗽症状基本消失。

姓名: [患儿姓名]性别: [患儿性别]年龄: [患儿年龄]民族: [患儿民族]家庭住址: [患儿家庭住址]就诊/入院日期: [就诊/入院时间]病案号: [病案号码]主治医生: [主治医生]主诉[主诉内容，例如：发热3天伴咳嗽1天]现病史[详述患儿现病史，包括病程、病情演变、进行性加重的症状和体征、既往诊断和治疗经过等; 如有X线、CT、MRI、实验室检查结果应及时更新。

]既往史[既往疾病史、手术史、过敏史、家族病史及生活习惯]体格检查[描述患儿全身各个器官系统的检查发现，如：]T: [体温] P: [脉搏] R: [呼吸] BP: [血压] 形态: [正常/异常]神志: [清楚/昏迷] 皮肤: [皮肤情况] 淋巴结: [肿大/正常] 眼: [正常/异常] 耳鼻喉: [正常/异常]颈部: [正常/异常] 胸部: [正常/异常] 心脏: [正常/异常] 肺: [正常/异常]腹部: [正常/异常] 肝脾: [肿大/正常] 肾: [正常/异常]生殖系统: [正常/异常] 肛门: [正常/异常]四肢与关节: [正常/异常] 反射: [正常/异常]神经系统: [正常/异常]辅助检查[如有实验室检查、影像学检查等，列出最新的检查结果。

]诊断[根据患儿的现病史、体格检查和辅助检查结果，列出明确的诊断，可包括主要诊断、并发症、合并症等。

][针对患儿的诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或相关治疗措施。

]病程记录[记录患儿入院后的病情变化和各种治疗措施]出院小结[针对患儿的入院诊断、病程、治疗及预后，提出出院小结。

]说明：此模板仅作为参考，实际使用时需要根据患儿具体情况调整。

儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—6 9： 00病史记录日期1991—12—6 9： 40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38. 5〜39. 5°C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发纽。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39. 8°C,咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，脸泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3. 1kg, apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过颔及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10〜12小时，白天睡2〜3小时，易惊醒，大便每天1 次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。