护理文书书写及管理制度wj

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5. 修改：原则上不能修改。

若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清晰、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

6. 护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。

8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含普通患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部份，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》 (卫医政发[2022]7 号) 、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》 (卫医政发[2022]11 号) 、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》 (卫医政发[2022]125 号)及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。

一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。

护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。

第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。

2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。

3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。

第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。

2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。

3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。

记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。

第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。

2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。

3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。

记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。

第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。

2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。

3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。

记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。

第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。

2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。

3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。

第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

护理文书填写与存档管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范医院护理文书的填写和存档管理，确保护理工作的准确性和安全性。

2.本制度的依据为国家和地方相关法律、法规以及医院内部管理规定。

第二条适用范围1.本制度适用于医院全部部门的护理人员和相关工作人员。

2.各护理部门可依据具体情况订立增补规定，但需符合本制度的基本要求。

第二章护理文书的分类和填写要求第三条护理文书的分类1.护理文书依据内容和用途分为基础护理、专科护理、手术护理、特殊护理等类别。

2.每类护理文书依据具体要求进行细分，可由护理部门依据实际情况订立相应的文书模板。

第四条护理文书的填写要求1.全部护理文书应使用统一规定的文书格式。

2.护理人员在填写护理文书时，必需准确、详实、规范、规定时间内完成，并确保书写清楚、字迹工整。

3.护理人员应依照职责范围，填写与其工作相关的护理内容，不得超出职权或窜改他人记录。

4.护理人员在填写护理文书前，应核实相关信息的准确性，并在填写后及时进行审核、交接和归档。

第三章护理文书的存档管理第五条存档要求1.全部护理文书应依照规定的时间次序进行存档，确保管档的完整性以及便于查阅。

2.护理部门应建立科学、合理的护理文书存档管理制度，确保文书的安全性和可靠性。

3.存档室应设有特地的柜子或文件柜，每份存档文件应有明确的标识和编号，便于管理和查找。

第六条存档期限1.不同类型的护理文书应依照规定的存档期限进行管理，如无特殊规定，则依照国家或地方相关法律法规执行。

2.存档期限届满后，护理部门应依据实际情况进行归档或销毁处理。

第七条存档的检索和借阅1.存档室应建立健全的文书检索和借阅制度，确保文书的查阅和使用便捷。

2.借阅护理文书的人员应填写借阅登记表，并得到相关负责人的批准。

3.借阅人员应妥当保管借阅的护理文书，不得私自拆改或外借给他人。

4.借阅期限届满后，借阅人员应及时归还护理文书，同时将其归还情况填写在借阅登记表上。

护理文书书写管理制度范文护理文书书写管理制度第一章总则第一条为规范护理文书书写，提高护理文书的质量，确保护理记录的真实性和准确性，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院全体护理人员，在进行护理文书书写时必须严格遵守。

第三条护理文书书写包括入院评估表、每日护理记录、护理交接班记录等各类护理文书。

第四条护理文书书写应以患者为中心，详实准确，规范整齐，易于阅读和理解。

第五条护理人员应当具备良好的书写技巧，保持文明礼貌的态度，对待护理文书书写工作认真负责。

第六条病历室应当负责护理文书的归档和管理，确保护理文书的保存安全。

第二章护理文书书写内容第七条入院评估表应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容，具体要求如1. 基本信息包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；2. 主诉应当详细描述患者的主要症状；3. 现病史应当包括患者病情发展的过程；4. 既往史应当包括患者的过去疾病史、手术史、用药史等；5. 家族史应当包括患者近亲属是否有遗传性疾病；6. 体格检查应当包括患者的生命体征、身体状况等；7. 实验室检查应当把患者的检查结果详细列出。

第八条每日护理记录应当包括患者的一切重要情况、护理措施和效果，具体要求如下：1. 患者的情况应当详实准确地记录，包括病情变化、治疗效果等；2. 护理措施应当按照医嘱执行，并详细记录；3. 护理效果应当有客观的指标来衡量，如体温、血压、呼吸等；4. 对于特殊患者，如危重病人、病房间隔离患者等，应当详细记录相关情况和护理要求。

第九条护理交接班记录应当包括交接班的护士的姓名、时间、患者的基本情况、重要的护理事项等，确保信息的准确传递。

第十条其他类型的护理文书书写内容应当根据具体需要确定，并遵循书写规范。

第三章护理文书书写规范第十一条护理人员在书写护理文书时，应当按照以下规范进1. 书写应当使用汉字，书写工整，字迹清晰，不得使用简写、符号等；2. 日期应当使用公历年月日的顺序，时间应当使用24小时制；3. 划横线应当用直线，不得用波浪线、点划线等；4. 不得用红笔书写，如需更正，应当用正当的方法进行；5. 记录应当及时、连贯，不得跳号、空缺；6. 所有书写应当无涂抹、划痕，如有错误，应当划掉，并注明正确的记录。

护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。

2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。

指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。

护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。

4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。

吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。

6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。

7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。

8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。

每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。

如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。

患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。

2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。

若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。

3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。

4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。

5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。

护理文书书写管理制度护理文书书写管理制度一、背景和目的为了规范护理文书的书写工作，保证病历记录的准确性和完整性，提高护理质量，制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于医院的护理部门，包括全院各科室和病区。

三、责任部门和责任人1. 护理部门负责制定、实施和监督本管理制度的执行。

2. 各科室和病区的护士长负责组织实施本管理制度，并对护理人员进行培训和指导。

3. 护理记录员负责书写、整理和归档护理文书。

四、护理文书书写规范1. 护理文书必须使用规定的统一格式和标准化的术语，不得使用口语化、俚语和病人不理解的专业术语。

2. 护理文书必须按照时间顺序记录，明确写明记录的日期和时间。

3. 护理文书中要详细记录病情观察、护理措施、病情变化及护理效果等重要内容。

4. 护理文书必须规范使用单位、缩写、符号，不得随意更改或删改已记录的内容。

5. 护理文书的书写必须清晰、工整、易读。

使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红笔。

五、护理文书审核与签字1. 书写护理文书的护士必须经过文书审核员审核后方可上交。

2. 文书审核员负责对护理文书进行审核，主要是检查书写规范、完整和准确性。

3. 审核合格的护理文书由护士长或责任护士签字确认。

签字确认表示对护理文书的内容负责，并且可作为合法证据。

六、护理文书的整理和归档1. 护理文书由护理记录员负责整理和归档。

2. 护理文书必须按照时间顺序归档，确保易于查找和保密。

3. 护理文书归档后必须存放在指定的存档室，并做好防火、防潮和防盗措施。

七、护理文书的保存期限1. 普通病例的护理文书保存期限为5年。

2. 重大疾病、刑事案件和诉讼病例的护理文书保存期限为10年。

3. 未成年人的护理文书保存期限为18周岁后5年。

八、违反管理制度的处理办法1. 对于护理人员违反管理制度的，护士长可口头批评、书面警告或者调整岗位。

2. 对于严重违反管理制度的护理人员，可作出降低岗位级别、辞退或其他相应处理。

九、经济效益和社会效益本管理制度的实施，可以提高护理文书的准确性和完整性，促进医疗质量的提高，保障医患双方的合法权益，提高医院的社会形象和声誉。

护理文书书写管理制度
字标注，书写时应注意纸张整洁、不折皱、不弄脏。

十、护理文书应当及时归档，按照规定的保管期限进行保管，并注意保密性。

护理文书的书写管理制度是医疗机构中非常重要的一项管理制度。

在书写护理文书时，我们应该做到客观、真实、准确、及时和完整。

书写时应使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

书写应做到工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。

如果书写过程中出现错字，应该用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

实期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。

因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。

表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。

护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字标注，书写时应注意纸张整洁、不折皱、不弄脏。

护理文书应当及时归档，按照规定的保管期限进行保管，并注意保密性。

护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。

三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。

（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。

（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。

2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。

（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。

（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。

（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。

3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。

（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。

（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。

4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。

（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。

（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。

四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。

（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。

（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。

2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。

（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。

3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。

（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。

五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。

护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。

二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。

2. 护理记录应当详实、真实、准确。

3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。

4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。

5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。

6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。

7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。

8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。

9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。

三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。

2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。

3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。

4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。

5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。

四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。

2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。

3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。

五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。

2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。

3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。

六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。

2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。

七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。

一、目的为规范医院护理文书书写与管理，确保护理文书的真实、准确、完整，提高护理质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院全体护理人员，包括护士、护师、主管护师等。

三、护理文书书写规范1. 护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出院小结等。

2. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得随意篡改、伪造。

3. 护理文书书写应使用规范的医学术语，字迹工整，表述清晰，标点符号正确。

4. 护理文书书写过程中，如出现错别字，应使用双横线划去，并在旁侧进行修改，签名、签时间。

5. 护理文书书写应遵循以下顺序：日期、时间、患者姓名、床号、诊断、治疗、护理措施、观察结果等。

6. 护理文书书写过程中，如遇特殊情况，应及时向上级汇报，并在护理记录单上注明。

四、护理文书管理1. 护理文书由护士长负责管理，护士长不在时，由主班护士或值班护士负责管理。

2. 护理文书应在病历中排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后立即归还原处。

3. 所有医疗护理记录应按保护性医疗制度的原则，妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。

4. 病人不得自行携带病历出科，外出会诊，转院时由医师书写病历摘要。

5. 出院或死亡病历，应按规定顺序排列，在规定时间内送交病案室存档。

五、护理文书审核1. 护士长不定期抽查护理病历，每周不少于2次，发现问题及时改进。

2. 每月定期组织全科护士评析病历，以提高护理文件内涵质量。

3. 每份病历出科前由护士长按照《护理文书书写规范》检查，保证归档病历书写质量。

六、培训与考核1. 定期对护理人员开展护理文书书写与管理的培训，提高护理人员书写水平。

2. 将护理文书书写与管理纳入护理人员考核内容，考核不合格者，不得上岗。

七、奖惩1. 对护理文书书写规范、质量较高的护理人员给予表彰和奖励。

2. 对违反护理文书书写与管理规定的护理人员，视情节轻重给予批评教育、经济处罚或解除劳动合同等处理。