护理文件管理制度

护理文件管理制度一、总则为了规范护理文件管理工作，提高护理文件管理的质量和效率，保护病人的隐私权和合法权益，特制定本制度。

二、管理目标1、规范护理文件的编写、保存和使用工作，保证护理文件的真实、准确和完整；2、保护护理文件的安全和隐私性，防止泄露和滥用；3、提高护理文件管理的效率和服务水平，为医疗护理工作提供有力的支持。

三、管理范围本制度适用于全院所有临床科室、医务人员和护理人员的护理文件管理工作。

四、管理原则1、依法合规。

护理文件的编写、保存和使用必须符合国家法律法规和医疗护理相关规定；2、真实准确。

护理文件必须真实、准确、完整，反映病人的实际情况和护理内容；3、保密安全。

护理文件必须严格保密，防止泄露和滥用，做到安全可控；4、规范操作。

护理文件的管理工作必须规范操作，按照流程和规定进行；5、责任追究。

护理文件管理的责任明确，对违规行为要及时纠正和追究责任。

五、文件编写1、护理记录。

护理人员要按照规定的格式和要求进行护理记录，记录内容必须真实、准确、完整，时间顺序清晰；2、护理计划。

护理人员要根据病人的实际情况编写护理计划，明确目标、方法、措施和责任人；3、护理评估。

护理人员要对病人的护理情况进行及时评估和反馈，发现问题要及时纠正；4、护理措施。

护理人员要按照医嘱和护理计划执行护理措施，确保病人得到有效的护理服务；5、其他文件。

对于其他护理相关文件的编写，要按照规定的格式和要求进行，确保内容真实、准确、完整。

六、文件保存1、原始文件。

护理记录等原始文件要妥善保存，不得私自销毁或篡改；2、电子文件。

电子化护理记录要按照规定存储，确保数据安全和可追溯；3、备份文件。

对于重要护理文件要进行备份，确保数据不丢失；4、定期清理。

不再需要的护理文件要按照规定的流程进行清理，确保文件系统的整洁和畅通。

七、文件使用1、查阅权限。

护理文件的查阅权限要按照规定进行，确保信息安全和隐私保护；2、使用范围。

护理文件的使用范围要明确，不得私自传播或外泄；3、合理使用。

护理文件管理制度一、总则为了规范和加强护理文件的管理，提高护理工作的效率和质量，制定本制度。

二、目的本制度旨在建立和完善护理文件的管理体系，明确护理文件的编制、存储、查阅、借阅和销毁的程序和要求，保障护理文件的完整性、保密性、准确性和及时性。

三、适用范围本制度适用于本医院所有护理人员和相关部门。

四、文件管理的组织架构1. 护理部负责全院护理文件的管理工作。

2. 护理部设立文件管理岗位，负责具体的文件管理工作。

五、文件编制1. 护士长负责制定护理文件的表头和编码规范，明确文件的名称、编号、起草人、审批人、编制日期和生效日期等信息。

2. 护理部门根据需要编制护理标准、护理计划、护理记录单等文件，并报医务部门审核。

3. 经医务部门审核通过后，护理部门可以将文件印制或电子化，并向全院护理人员发布。

六、文件存储1. 纸质文件应当存放在封闭的文件柜中，按照分类、日期、编号等顺序摆放，便于查找和管理。

2. 电子文件应当存放在专门的电脑服务器中，并进行定期备份，以防止文件丢失或损坏。

3. 护理部门应当定期对文件进行整理，清理过期文件，保持文件柜和电脑服务器的清洁整齐。

七、文件查阅1. 护理人员可以根据需要查阅护理文件，但必须提前向护理部门提交查阅申请。

2. 护理部门负责审核申请，并安排专人协助查阅，确保护理文件的安全和保密。

3. 查阅期限一般为3个工作日，如有特殊需要，可以增加查阅期限。

八、文件借阅1. 护理人员可以根据需要借阅护理文件，但必须提前向护理部门提交借阅申请。

2. 护理部门负责审核申请，并安排专人协助借阅，确保护理文件的安全和保密。

3. 借阅期限一般为7个工作日，如有特殊需要，可以增加借阅期限。

4. 借阅人必须妥善保管文件，并按期归还，逾期未归还将受到相应的处罚。

九、文件销毁1. 护理部门应当定期对过期的文件进行清理，报请上级部门批准后，进行文件销毁。

2. 文件销毁应当按照规定的程序进行，确保文件的安全和保密。

护理文件管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院护理文档的管理，确保医疗服务质量和医院信息的安全，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部相关护理人员，包含护士长、护士、护理助理等。

第三条定义1.护理文件：指医院内与护理服务相关的文档，包含但不限于护理记录、护理评估、护理计划、护理交接、护理引导和护理研究等。

2.责任护士：指负责相关护理文件的具体管理和归档工作的护士，由护士长指定。

3.质控部门：指医院内负责质量管理和审核的专业部门。

第二章护理文件的创建与记录第四条创建原则护理文件应当及时、准确、完整地记录患者的护理过程和相关信息，确保医疗服务的连续性。

第五条护理记录要求1.护理记录应依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、护理时间、护理内容、护理措施和效果评价等。

2.护理记录应使用规范的词汇和术语，严禁使用模糊、含糊不清的描述。

3.护理记录应签名并注明记录人员的姓名和日期，确保责任明确。

第六条特殊护理记录对于特殊护理情况，如病危、病重、手术等，应当认真记录患者的生命体征指标、护理操作、治疗效果等，并及时上报。

第七条护理记录的修改和删除1.护理记录一经填写后，不得随便修改和删除，如需修改应依照规定的程序进行，修改记录应注明原因和修改时间。

2.护理记录的修改和删除应有相关护理人员的签字同意，并由责任护士在修改记录后签字确认。

第三章护理文件的归档和保管第八条归档原则护理文件应依照规定的时间和程序进行归档，保证信息的完整性和可靠性。

第九条归档责任1.责任护士负责将护理文件依照科室和患者次序进行归档，并记录归档情况。

2.质控部门负责对护理文件的归档进行定期审核和检查，确保归档的准确性和规范性。

第十条护理文件的保管1.护理文件应放置在封存的文件柜中，确保安全可靠。

2.护理文件应定期进行备份，并保管在安全的电子介质中，以备不时之需。

第十一条护理文件的查阅和借阅1.护理文件的查阅和借阅应依照规定的程序进行，并由具有相应权限的人员进行。

护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。

2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。

指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。

护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。

4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。

吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。

6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。

7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。

8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。

每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。

如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。

患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。

2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。

若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。

3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。

4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。

5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。

护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。

为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。

本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。

一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。

使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。

2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。

3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。

4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。

二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。

2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。

3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。

针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。

4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。

任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。

5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。

护理文件管理制度1.制度目的：本制度的目的在于规范和加强护理文件的管理，确保患者护理过程中产生的相关文件能够准确、完整、及时地记录和存档，提高护理服务质量，保护患者的合法权益，为医疗卫生服务提供有效的支持。

2.适用范围：本制度适用于医疗机构内的所有护理人员，包括但不限于护士、护理主管和护理管理人员。

3.护理文件的定义：护理文件是指护理人员在为患者提供医疗服务的过程中产生的各类书面记录，包括但不限于护理计划、护理评估、护理记录、医嘱执行单、护理交班记录等。

4.文件管理标准：4.1.文件的书写规范：4.1.1.护理文件应采用规范的书写格式，确保字迹清晰、内容完整、无涂改、无空白。

4.1.2.所有文件应使用黑色水笔或打印机书写，不得使用铅笔。

4.2.文件管理的保密性：4.2.1.护理文件应严格保密，只有授权人员有权查阅，未经授权不得擅自提供或泄露。

4.2.2.在患者信息的记录和传递中，遵循相关法规，保护患者隐私。

4.3.文件的归档标准：4.3.1.护理文件按照患者就诊号、病历号等唯一标识进行归档。

4.3.2.归档文件必须注明文件的起止日期，以方便追溯和查询。

5.文件的分类：5.1.护理计划：5.1.1.护理计划应根据患者的具体情况制定，明确护理目标、措施和评估方法。

5.1.2.护理计划应每周进行一次评估，并及时进行调整。

5.2.护理评估：5.2.1.对患者的身体状况、生理指标、心理状态等进行全面的评估。

5.2.2.评估结果应详细、客观、具体，并及时记录在护理评估表中。

5.3.护理记录：5.3.1.护理记录应每班次进行一次，详细记录患者的生命体征、用药情况、护理措施等。

5.3.2.护理记录要求及时完成，不得拖延。

5.4.医嘱执行单：5.4.1.对医生开出的医嘱进行准确执行，并在执行后及时在医嘱执行单上签名确认。

5.4.2.对于未执行的医嘱，应立即向医生报告，并在医嘱执行单上做出相关记录。

5.5.护理交班记录：5.5.1.每班次结束前进行护理交班，详细记录患者的情况、护理重点、需特别注意的事项等。

一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。

三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。

2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。

3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。

四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。

2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。

（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。

（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。

（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。

五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。

2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。

3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。

4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。

（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。

（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。

六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。

（2）非相关科室人员不得查阅。

（3）查阅护理文件需经护士长批准。

2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。

（2）查阅完毕后，应及时归还原处。

（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。

七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。

2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。

护理文件管理制度
目录：
1.1 护理文件管理制度的重要性
1.1.1 提高医疗质量
1.1.2 保护患者隐私
1.1.3 促进医疗机构管理
1.2 护理文件管理制度的内容和要求
1.2.1 文件分类
1.2.2 文件存储和保管
1.2.3 文件查阅和借阅
1.2.4 文件更新和作废
1.3 护理文件管理制度的执行实施
1.3.1 培训和考核
1.3.2 监督和检查
1.3.3 纠正和改进
1.3.4 审计和评估
护理文件管理制度是医疗机构非常重要的一部分，它不仅可以提高医疗质量，确保医疗工作的安全和规范进行，还能够保护患者的隐私权。

医疗文件中包含了患者的病历、检查结果、治疗方案等重要信息，必须进行详细的分类、存储、保管，以确保信息的完整性和安全性。

在护理文件管理制度的执行实施方面，医疗机构需要对相关人员进行培训，确保他们了解文件管理制度的内容和要求，并且能够按照规定进行操作。

同时，监督和检查也是非常重要的环节，可以发现和纠正文件管理中的问题。

通过审计和评估，可以及时发现问题并进行改进，不断提高护理文件管理制度的质量和效率。

只有做好护理文件管理制度的制定和执行，医疗机构才能更好地为患者提供安全、高质量的医疗服务。

病房护理文件管理制度一、总则为规范病房护理文件管理工作，提高护理工作的质量和效率，保障患者的权益和安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有病房的护理文件管理工作。

三、文件的分类1. 护理记录类：包括入院评估表、护理记录单、护理计划、护理月报等护理相关文件。

2. 文件档案类：包括病历资料、手术记录、检查结果、医嘱单等医疗文件。

3. 院内规章制度类：包括护理倡议书、护理管理制度、文明医疗公约等院内规章制度文件。

四、文件管理流程1. 形成：各护理员根据护理实际操作需要填写相关护理文件，确保记录准确完整。

2. 审核：护士长对护理记录进行每日审核，确保护理记录的及时、准确和完整。

3. 归档：将已审核完成的护理文件和相关医疗文件按照病人次号和时间顺序整理归档，存放在专用文件柜中。

4. 保管：护士长负责对护理文件进行保管，并定期进行整理和清点。

5. 查询：病人家属、医生或其他护理人员需要查询相关护理文件时，需提出申请，经护士长审核后方可查阅。

6. 销毁：根据法律法规要求和医院规定，对已无参考价值的护理文件进行销毁处理。

五、保密原则1. 护理文件涉及患者的个人隐私和医疗信息，必须严格保密，严禁私自泄露。

2. 护理文件的查阅、复印和提取需经过相关程序和授权，不得随意处理。

3. 护理文件的销毁需符合相关规定，确保患者隐私信息不被泄露。

六、责任制度1. 护士长负责监督和管理病房的护理文件管理工作。

2. 护士长需定期对护理文件进行检查和整理，并提出合理化建议和改进措施。

3. 护士员需严格遵守相关管理规定，确保护理文件的及时、准确和完整。

4. 对于护理文件管理中的违规行为，将按相关规定给予纪律处分。

七、附则本制度自颁布之日起生效，并对病房护理文件管理工作进行规范和指导。

各护理人员需严格遵守本制度的要求，做好护理文件管理工作，提高护理质量和服务水平，保障患者的权益和安全。

以上是病房护理文件管理制度的主要内容，希望能对相关工作提供指导和帮助。

护理文件管理制度一、总则为规范和加强护理文件的管理工作，提高护理文件的管理效率和质量，保障患者权益和医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构的所有临床和护理人员。

三、文件的保密性1. 所有护理文件均属于医疗机构内部文件，严格保密。

2. 在未经患者或患者家属同意的情况下，不得向外界透露患者的相关信息。

3. 护理人员离职后，应立即交出相关护理文件，不得私自带离。

四、文件的备案与归档1. 所有护理文件均需在规定的格式中填写完整，不得漏填、错填。

2. 护理文件应按照时间顺序归档，确保按时备案。

3. 护理文件的备案由护理部门负责，备案过程中如有遗漏或出错，应及时进行修改。

4. 护理文件归档后，交由医务处进行统一管理，并按照规定时间进行归档转移。

五、护理文件的查阅与借阅1. 对于有关患者的护理文件，仅在医师、护士和其他医护人员因工作需要查阅，需提前向护理主管或医务处提出书面申请。

2. 护理文件借阅需签署借阅登记表，并在借阅期间严格保密，完成查阅后及时归还。

3. 任何人员不得私自查阅或借阅无关护理文件，一经违反，将受到相应的处罚。

六、护理文件的保存期限1. 一般常规情况下，护理文件保存期限为5年。

2. 对于重要、特殊情况下的护理文件，保存期限可适当延长，但需提前向医务处提出申请，并经过医务处审批。

3. 护理文件超过保存期限后，应及时进行销毁处理，确保信息不外泄。

七、护理文件管理的责任1. 护理主管应对护理文件管理工作进行监督，确保各项操作符合规定。

2. 护理人员要严格遵守文件管理制度，做到认真填写、及时备案、规范归档。

3. 如发现有违反护理文件管理制度行为的，应及时向医务处或护理主管反映，以便及时处理。

八、违规处理对于违反护理文件管理制度的人员，将根据情节轻重，进行相应的处罚，包括但不限于批评教育、通报批评、行政处罚等。

九、附则1. 本制度自制定之日起实施。

2. 本制度的解释权归医务处和护理部门。