单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
鲁JG-004- 001
工程名称
序项
号目
1
2
3
4建 5
6筑
7
8与
9
10 结
11 12 构
13
14
15
16 给 1排
2水
3与
4供
5暖
1 2 3
建 筑 电 气
4
1通
2风
3空
3调
4
筑建
1筑
2节 能
结论：
资料名称
地基承载力检验报告 桩基承载力检验报告 混凝土强度试验报告 砂浆强度试验报告 主体结构尺寸、位置抽查记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 屋面淋水或蓄水试验记录 地下室渗漏水检测记录记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 抽气（风）道检查记录 外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 土壤氡气浓度检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管道球试验记录 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 空气能量回收装置测试记录 洁净室内洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告
系统试运行记录
系统电源及接地检测报告
外墙节能构造检查记录或热工性能检验报告
设备系统节能性能检查记录
施工单位
份数
核查意见
抽查结果
核查(抽查)人
施工单位项目负责人（盖注册建造师执业印章）：

8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给水排水与供暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
单位工程安全和功能检验资料核查和主要功能抽查记录
工程名称
工程1
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查(抽查)人
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告4Βιβλιοθήκη 砂浆强度试验报告5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
屋面淋水或蓄水试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建筑电气
建筑照明通电试运行记录
2
灯具固定装置及悬吊装置的载荷强度试验记录
施工单位项目负责人：总监理工程师：
年月日年 月日

屋面淋水试验记录
施工单位 技术部门负责人 项数 核查意见 项目技术负责 人 抽查结果 核查(抽查)人
地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 抽气（风）道检查记录 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压 检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告
单位(子单位) 单位(子单位)工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录
表G . 0 . 1 - 3
工程名称 施工单位质量部门负责人 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 智 系统试运行记录 能 系统电源及接地检测报告 建 筑 通风、空调系统试运行记录 通 风 风量、温度测试记录 与 洁净室洁净度测试记录 空 制冷机组试运行测试记录 调 电梯运行记录 电 电梯安全装置检测报告 梯 照明全负荷试验记录 电 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 气 线路、插座、开关接地检验记录 给 排 水 与 采 暖 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 建 筑 与 结 构 项 目 安全和功能检查项目
检 查 施工单位项目经理 结 论 施工单位技术(质量)部门负责人 年 月 日
验 收 总监理工程师 结 论 （建设单位项目负责人） 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้

4
电 余 剩
□
丄
装 源 电 急 应
□
6-
□
7
0
丄
智能建筑
□
丄
告
□
3
告
□
-
建筑节能
竝告
□
12,
&匕 厶冃 节 统 备 设
电梯
□
告
□
日 月 年 日 月
: 年 如
您 工
结 施
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给 水 排 水 与 供 暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
表
工程名称
施工单位பைடு நூலகம்
序 号
项
目
安全和功能检查项目
份
数
核查意见
抽查结果
核查人（抽查 人）
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告
4
砂浆强度试验报告
5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
物面淋水或蓄水试验记录
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试难记录
5
排水干官通球试验记录
6

地基承载力检验报告 桩基承载力检验报告 混凝土强度试验报告 砂浆强度试验报告 主体结构尺寸、位置抽查记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 屋面淋水或蓄水试验记录 地下室渗漏水检测记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 抽气（风）道检查记录 外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 土壤氡气浓度检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 空气能量回收装置测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 照明全负荷试验记录 电 大型灯具牢固性试验记录 气 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 智 系统试运行记录 能 系统电源及接地检测报告 建 筑
3 1 2 3 1 2 结论：
智 能 建 筑 建 外墙节能构造检查记录或热工性能检 筑 验报告 节 设备系统节能性能检查记录 能 电 运行记录 梯 安全装置检测报告
施工单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
Hale Waihona Puke 表H.0.1-3 单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录
工程 名称
序 号 项 目 安全和功能检查项目
施工单 位
份 数 核查意见 抽查结果 核查（抽 查）人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 通 风 与 空 调 给 排 水 与 供 暖 建 筑 与 结 构

年月日 年月日
表号： G1-7
单位（子单位）工程安全和功能 检验资料核查及主要功能抽查记录表
CJJ 1-2008
工程 名称
高新坪片区路网建设工程（期）17号路
施工 单位
福建省涵城建设工程有限公司
序项 号目
安全和功能检查项目
份数
施工单位核查意见
合格 √
不合 格×
核查人
项目监理抽查结果
合格 √
不合 格×
抽查人
1
地基承载力检验
2
管道位置高程及管道变 形测量及汇总
3
无压力管道严密性试验
4
混凝土抗压强度试验
5
排 水
回填压实度检验
6
管 道
砂浆抗压强度试验
7
工 预制构件井盖、井圈、 程 雨水篦出厂合格证
8
管道材料出厂合格证
施工单位项目经理意见：
总监理工程师意见：
项目经理：
建设单位意见：
总监理工程师：
项目负责人： 注：抽查项目本表中没有的，在表内空格中填写。
2
各结构层压实度实验
3
各结构层强度试验
4
面层厚度检测
5 道 面层平整度检测
6
路 工
面层抗滑性能检测
程
7
井框与路面高差检查
8
桩身完整性检验
9
混凝土强度检验
10
基础承载力检验
11
盲道、坡道
施工单位项目经理意见：
总监理工程师意见：
项目经理：
年月日
建设单位意见：
总监理工程师：
项目负责人： 注：抽查项目本表中没有的，在表内空格中填写。
年月日 年月日 年月日

统表C02-128
单位（子单位）工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录（模板）
编号：
工程名称
工程1
序号 项目
安全和功能检查项目
1
屋面淋水试验记录
2
建 地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验 筑 记录
4
建筑物垂直度、标高、全高 与 测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
结 幕墙及外窗气密性、水密性 、 耐风压检测报告
7
构 建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
给 给水管道通水试验记录
2
排 暖气、散热器压力试验记录
3 4
水 与 采 暖
卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验 记录
5
பைடு நூலகம்
排水干管通球试验记录
1
照明全负荷试验记录
电
2
大型灯具牢固性试验记录
3
气 避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记 录
北京广厦建设集团公司 核查意见 核查人
施工单位技术负责人： 项目经理： 年月日
1
通 通风、空调系统试运行记录
2
风 风量、温度测试记录
与
3
空 洁净室洁净度测试记录
4
调 制冷机组试运行调试记录
1
电梯运行记录
电梯
2
电梯安全装置检测报告
1
系统试运行记录
2
智能 建筑
系统电源及接地检测报告
3 结论
（由监理或建设单位填
写）：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）

施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：
20XX年XX 月 XX日 20XX年XX 月 XX日
5
抽气（风）道检查记录
2
符合要求
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压
检测报告
3
符合要求
7
建筑物沉降观测测量记录
1
符合要求
8
节能、保温测试记录
8
符合要求
9
室内环境检测报告
3
符合要求
1
给排水与采暖
给水管道通水试验记录
5
符合要求
符合要求
2
暖气管道、散热器压力试验记录
/
/
/
3
卫生器具满水试验记录
13
符合要求
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
符合要求
符合要求
5
排水干道通球试验记录
7
符合要求
符合要求
1
建筑电气
照明全负荷试验记录
8
符合要求
2
大型灯具牢固性试验记录
/
/
/
3
避雷接地电阻测试记录
13
符合要求
符合要求
4
线路、插座、开关接地检验记录
15
符合要求
符合要求
5
1
智能建
筑
系统试运行记录
3
符合要求
符合要求
2
系统电源及接地检测报告
8
符合要求
符合要求
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
8
符合要求
符合要求
2
风量、温度测试记录
3
符合要求
符合要求

1
智能建筑
应用软件系统检测记录☆
2
系统集成检测记录☆
3
系统电源及接地电阻检测报告
4
报警装置联动系统测试记录☆
结论：
建设单位：
项目负责人：
（项目技术月 日
施工单位：
***有限公司
项目经理：
（项目技术负责人）
年 月 日
5
制冷机组试运行调试记录
6
空调水管道系统水压试验记录☆
7
通风管道严密性试验记录☆
8
通风、除尘、空调、制冷、净化、防排烟系统无生产负荷联合试运转与调试记录☆
1
电梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
3
电梯、电气装置接地、绝缘电阻测试
记录☆
4
层门与轿门试验记录☆
5
曳引式电梯空载、额定载荷运行测试记录☆
6
液压式电梯超载、额定载荷运行测试记录☆
20
室内环境检测报告（空气、人造材料防辐射）
1
给排水与采暖
生活给水系统管道交用前水质检测报告☆
2
承压管道、设备系统水压试验
3
非承压管道和设备灌水试验及排水干管管道通球、通水试验记录
4
采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动系统测试记录☆
5
卫生器具满水试验记录
1
建筑电气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性及悬吊装置过载试验记录
表3.0.12-6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号:---001
单位（子单位） 工程名称
施工单位
***有限公司
序号
安全和功能检查项目
份数

检查记录符合要求
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
“三性”试验报告符合要求
7
建筑物沉降观测测量记录
符合要求
8
节能、保温测试记录
保温测试记录符合要求
9
室内环境检测报告
符合要求
10
1
给排水与采暖
给水管道通水试验记录
通水试验记录齐全
2
暖气管道、散热器压力试验记录
压力试验符合要求
3
卫生器具满水试验记录
符合要求
2
风量、温度测试记录
有不同风量、温度记录
3
洁净室洁净度测试记录
测试记录符合要求
4
制冷机组试运行调试记录
机组运行调试正常
5
1
电梯
电梯运行记录
运行记录符合要求
2
电梯安全装置检测报告
安检报告齐全
1
智能建筑
系统试运行记录
系统试运行记录齐全
2
系统电源及接地检测报告
检测报告符合要求
3
பைடு நூலகம்结论：
本工程的安全和功能检验资料经核查完整，主要功能经验收组抽查，其抽查结果符合施工质量验收规范的规定，满足使用功能，同意竣工验收。
满水记录齐全
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
压力试验符合要求
5
排水干管通球试验记录
试验记录齐全
6
1
电气
照明全负荷试验记录
符合要求
2
大型灯具牢固性试验记录
试验记录符合要求
3
避雷接地电阻测试记录
记录齐全，符合要求
4
线路、插座、开关接地检查记录
各种线路、插座、开关接地检查记录齐全

施工单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师： 年 月日
注：抽查项目由验收组协商确定。
续表H.0.1-3 工程名称 序 号 1 2 3 4 5 1 2 建 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 结论： 智 能 建 筑 建 筑 节 能 电 梯 筑 电 气 项 目 通 风 与 空 调 安全和功能检查项目 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 空气能量回收装置测试记录 洁净室净度测试记录 制冷机试运行调试记录 建筑照明通电试运行记录 灯具固定装置及悬吊装置的荷载强度 试验记录 绝缘电阻测试记录 剩余电流动作保护器测试记录 应急电源装置应急持续供电记录 接地电阻测试记录 接地故障回路阻抗测试记录 系统试运行记录 系统电源及接地检测报告 系统接地检测报告 外墙节能构造检查记录或热工性能检 测报告 设备系统节能性能检查记录 运行记录 安全装置检测报告 施工单位 份 数 核查意见 抽查结果 核查 (抽查)人

7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
10
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管道球试验记录
6
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
表G.0.1-3
工程名称
施工单位
序
号
项目
安全和功能检查项目名称
份
数
核查意见
抽查意见
核查
（抽查）人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂址度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
5
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智能
建筑
系统试运行记录
2
系统电源及接地检测报告

单位工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录表
表G。O。1—3
工程名称
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查（抽查）人
1建筑与结构屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽水（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
给
排
水
与
采
暖
给排水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检查记录
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智
能
建筑
系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日