下载文档原格式
浅析肝叶切除术后并发症的观察与护理摘要：目的：探讨肝叶切除术后并发症的观察与护理。
方法：选取2014年9月-2016年9月在我院进行肝叶切除术的患者一共有144例，术后并发症一共有21例，对其出现因素给予分析研究，同时给予观察与护理。
结果：术后21例患者出现并发症，当中术后大出血1例，肝功能衰竭1例，胆汁瘘一共有2例，膈下脓肿一共有1例，胸腔积液5例，肺部感染9例，切口感染2例，对21例患者采取密切观察以及护理，其症状均得到有效改善以及出院。
结论：在肝叶切除术以后极易引发多种并发症，因此，不但要给予密切观察，同时还要采取相对应的护理干预，进而可以使症状得到明显缓解，使病人痛苦明显减轻，促进患者预后良好。
关键词：肝叶切除；术后并发症；观察；护理肝叶切除术是目前治疗肝脏疾病的主要治疗方式之一，肝叶切除术由于手术相对较为复杂，创伤较少，风险较高等相关因素，因此，术后并发症也相对比较多，对其病情恢复造成较大影响[1]。
所以，一定要对肝叶切除术后的并发症给予密切观察，同时采取相对应的护理干预，使病人健康生活质量得到保障。
1资料与方法1．1一般资料选取2014年9月-2016年9月在我院进行肝叶切除术的患者一共有144例，当中男87例，女57例。
年龄在21-76岁，平均为45.9±3.8UI。
其中手术类型：左半肝切除术一共有48例，右半肝切除术一共有56例，肝方叶切除术一共有16例，肝右后叶切除术一共有24例。
合并肝硬化一共有82例，占总体的61.1%；合并HBaAg阳性一共有112例，占总体的77.7%，AFP阳性一共有98例，占总体的68%。
2 结果术后21例患者出现并发症，当中术后大出血1例，肝功能衰竭1例，胆汁瘘一共有2例，膈下脓肿一共有1例，胸腔积液5例，肺部感染9例，切口感染2例，对21例患者采取密切观察以及护理，其症状均得到有效改善以及出院。
3 讨论3.1 出血观察与护理临床手术当中和以后出血是肝叶切除术最为常见的一种并发症，大部分出现在手术以后24小时以内。
肝切除术后肝衰竭发生的危险因素及防治方法王才彬，苏 洋中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科，沈阳１１０００４摘要：肝切除术是肝脏相关外科手术中较为常见的术式。
由于其具有较高的复杂性，肝切除术后的病死率高达３０％。
而肝切除术后肝衰竭（ＰＨＬＦ）作为术后常见的并发症之一，直接影响接受肝切除术患者术后的无病生存期及总生存期。
尽管在近十年来有关肝脏手术的研究与进展有了显著的发展及完善，受到患者术前的一般状态以及肝脏储备功能的影响，ＰＨＬＦ的发生仍然难以避免。
虽然如今的技术手段可以明显减少ＰＨＬＦ的病死率并为患者争取到更多的机会，但如何有效的对ＰＨＬＦ的发生进行风险评估，并进一步指导防治策略，仍是肝脏外科医生极为关注的问题。
对ＰＨＬＦ的相关研究进行了回顾，包括ＰＨＬＦ的定义、危险因素、术前评估以及ＰＨＬＦ的防治技术手段进展等，为减少ＰＨＬＦ的发生并对其进行有效的干预治疗提供参考。
关键词：肝切除术；肝功能衰竭；危险因素；治疗学中图分类号：Ｒ５７５．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０９－２１１９－０６ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｏｓｔｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓＷＡＮＧＣａｉｂｉｎ，ＳＵＹａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＳｐｌｅｎｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０００４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓａｃｏｍｍｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｈｅｐａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｉｅｓ，ａｎｄｄｕｅｔｏｉｔｓｈｉｇｈｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ，ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓａｓｈｉｇｈａｓ３０％．Ａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＰＨＬＦ）ｄｉｒｅｃｔｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｒｅａｒｅｇｒｅａｔｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓｉｎｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｒｉｅｓｉｎｔｈｅｐａｓｔｔｅｎｙｅａｒｓ，ＰＨＬＦｃａｎｎｏｔｂｅａｖｏｉｄｅｄｄｕｅｔｏｔｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｃｕｒｒｅｎｔｔｅｃｈ ｎｉｑｕｅｓｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆＰＨＬＦａｎｄｂｒｉｎｇｍｏｒｅｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓｔｏｐａｔｉｅｎｔｓ，ｈｏｗｔｏｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆＰＨＬＦａｎｄｇｕｉｄｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｉｓｓｔｉｌｌａｍａｊｏｒｃｏｎｃｅｒｎｏｆｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｏｎｓ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｃｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｏｎＰＨＬＦ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰＨＬＦ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｒｅｄｕｃｉｎｇＰＨＬＦａｎｄｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ；ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０９．０４８收稿日期：２０２０－０３－１６；修回日期：２０２０－０４－１５作者简介：王才彬（１９９４－），男，主要从事临床肝胆疾病诊疗方面的研究通信作者：苏洋，电子信箱：ｓｕｙａｎｇ＿１９７３＠１６３．ｃｏｍ 肝切除术是肝脏相关外科手术中较为常见的术式，是肝脏肿瘤等疾病的重要治疗手段。
一、引言肝癌作为常见的恶性肿瘤之一，手术切除是目前治疗的主要手段。
然而，术后出血是肝癌术后常见的并发症之一，严重者可危及患者生命。
因此，对肝癌术后出血的护理措施至关重要。
本文将详细阐述肝癌术后出血的护理措施，以期为临床护理提供参考。
二、肝癌术后出血的原因1. 术中止血不彻底：手术过程中，由于肝癌组织质地脆，手术难度大，术中止血不彻底可能导致术后出血。
2. 术后凝血功能障碍：肝癌患者常伴有凝血功能障碍，如肝功能不全、血小板减少等，易导致术后出血。
3. 肝硬化：部分肝癌患者合并肝硬化，术后可能因门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂等原因导致出血。
4. 抗凝药物应用：肝癌术后，部分患者可能需要应用抗凝药物预防血栓形成，但抗凝药物也可能增加出血风险。
三、肝癌术后出血的护理措施1. 密切观察病情（1）定时监测患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及伤口敷料、引流液颜色和量等。
（2）密切观察患者意识、面色、尿量等，及时发现出血症状。
2. 保持伤口清洁干燥（1）术后伤口需保持清洁、干燥，避免感染。
（2）定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。
3. 抗凝药物护理（1）遵医嘱使用抗凝药物，密切监测凝血功能。
（2）观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血等。
4. 预防肝硬化并发症（1）注意饮食，避免粗糙、硬质食物，防止食管胃底静脉曲张破裂。
（2）遵医嘱使用降低门脉压力的药物，如奥曲肽等。
5. 术后体位（1）术后患者应取平卧位，头部抬高15-30度，以减少头部充血。
（2）避免剧烈咳嗽、呕吐等增加腹压的动作。
6. 饮食护理（1）术后初期给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。
（2）注意营养均衡，补充蛋白质、维生素等。
7. 心理护理（1）关心患者情绪，了解其心理需求。
（2）耐心解释病情，消除患者紧张、焦虑情绪。
8. 术后并发症护理（1）严密观察患者生命体征，及时发现并发症。
（2）针对并发症进行对症处理，如休克、肝性脑病等。
四、总结肝癌术后出血是常见的并发症，严重影响患者预后。
・肝脏手术并发症・肝切除术中出血和术后并发症的防治杨广顺,卢军华(东方肝胆外科医院,上海 200438)[关键词] 肝切除术;出血;并发症;防治[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C [文章编号] 1007-1954(2001)03-0113-02 肝切除术可引起多种并发症,若处置不当,可造成严重后果,甚至导致死亡。
因此,很有必要再次强调肝切除术并发症防治的有关问题。
1 肝切除术中出血的防治 术中出血是肝切除术中最严重的并发症。
轻者,可导致血压下降,组织供氧减少;重者,可进一步引发其他并发症,甚至死亡。
若术中出血无法控制,则可使手术无法进行。
因此,对术中出血的预防和出血的正确处理非常重要。
1.1 血管损伤引起出血 以往,过分强调对术中大出血的处理,而对大出血的预防则关注不够。
由于肿瘤位置特殊,如位于第一、二、三肝门区的肿瘤或位于尾状叶的肿瘤,或行半肝、三叶肝切除时,必定要处理较粗大的血管,在这些情况下稍一疏忽,即有可能损伤血管,引起大出血。
首先,术者在术前应对肿瘤的部位,术中可能会遇到的血管,以及如何处理这些血管,术中要做哪些预防措施,都要相当清楚,做到心中有数。
我们的经验是,术前应结合CT 或MRI 甚至血管重建影像和DS A 行B 超检查,术者应同B 超医师一道研究B 超图像,多角度了解肿瘤与血管的关系,如肿瘤的大小和部位,肿瘤边界清晰与否,肿瘤包膜完整与否,肿瘤与哪些血管相邻,与血管的最近距离是多少,肿瘤是否压迫血管,血管受压的程度、受压后推移程度和方向,肿瘤是否侵犯血管,血管受侵犯的程度,以及有否癌栓形成等。
对术前估计可能损伤下腔静脉的病人,术中应于肾静脉平面以上预置下腔静脉阻断带,以备修补下腔静脉之用。
方法是:剪开静脉鞘,用长直角钳从下腔静脉一侧紧贴其壁,作钝性分离达下腔静脉另一侧,预置阻断带。
肝上下腔静脉阻断带有时因其外露部较短,而较难放置,所以可游离左右冠状韧带,显露肝上下腔静脉两侧,再用心耳钳钳夹下腔静脉,同样可以达到阻断下腔静脉的目的。
但要注意钳夹住下腔静脉。
一旦发生下腔静脉壁撕裂,可以阻断第一肝门、肝下下腔静脉,钳夹住肝上下腔静脉,在无血状态下修补破口。
由于肝静脉的根部粗短,位于肝实质内,又受肿瘤占位的影响而移位,所以用血管钳钳夹静脉有时会滑脱,从而发生难以控制的出血。
切除位于第二肝门处的肿瘤时,有时需切断肝静脉。
在肝静脉切断之前,可用中号针线缝扎肝静脉根部,再用血管钳钳夹切断后再结扎确实。
一旦发生肝静脉收稿日期:2001-06-10作者简介:杨广顺(1951-),男,安徽人,副院长、教授、主任医师。
根部撕裂或结扎线滑脱,术者切勿惊慌,避免用止血钳盲目钳夹或盲目缝扎,因这样可导致血管破口扩大,止血更为困难。
我们的经验是:术者应以食指置于下腔静脉后方并向前方顶起,拇指压住撕裂的肝静脉根部,暂时控制住出血,立即吸尽积血,显露静脉破口,在直视下予以修补。
故切肝前充分游离冠状韧带,术者手指即可达到下腔静脉后方,从而控制出血,并立即进行修补。
作半肝切除或尾状叶切除分离第三肝门时,有时会将肝短静脉撕脱而致下腔静脉壁出现破口,出血汹涌。
笔者采用了一种简便的指压缝合修补法,即当下腔静脉破裂出血时,术者先暂用左手食指按压住出血点,吸尽积血,同时迅速暴露术野进行修补,若术野暴露不理想时,切勿过度翻转肝脏而致破口扩大,可先用纱条填压止血,迅速游离肝周韧带切除肿瘤,使损伤部位得以良好暴露,并缝合修补。
若仍有出血,而又无法进一步止血,可用明胶海绵填压出血处,在其上用纱条填塞压迫,但注意不要过紧,以免影响下腔静脉回流,将纱条另一端从切口引出,其旁再放置双套管引流,尽早结束手术。
术后一周左右,待血性引流物的量减少后再逐渐拔出。
预防肝短静脉出血的要点是:当分离该静脉时,向上牵拉时肝脏不宜用力过猛,宜从下方逐渐向上分离,每遇一根肝短静脉,用蚊式钳钳夹并切断,用细丝线结扎。
在剥离靠近第一肝门或位于中叶下段的肿瘤时,容易撕破门静脉或损伤肝动脉而发生大出血,因左右门静脉干较粗大,在行半肝切除时常因结扎不紧而滑脱出血。
若遇此情况,可用双“U ”字交叉缝合肝门,同时打结。
我们用此法处理了多例病例,无一例发生门静脉或肝动脉出血。
1.2 手术野广泛渗血 手术野广泛渗血系指手术切口、分离之创面、肝断面的广泛渗血。
多由术前肝脏功能欠佳,术中出血多,又输入过多的库存血引起。
术前应重视检查凝血功能,若凝血酶原时间延长3s 以上,术前应予纠正,予肌注维生素K 120～40mg ,每日一次。
手术野广泛渗血,是一个危险的征兆。
有效的方法是:一面立刻输入适量鲜血,并输注适量纤维蛋白原、凝血酶原复合物或其他凝血物质,如血小板和冷沉淀等;一面用氩气刀喷凝或缝扎止血,或用大块明胶海绵铺垫渗血区,其上用大纱条紧紧填塞压迫,缝合切口,尽早结束手术,3～5天后情况好转时,再逐渐拔出纱条。
2 肝切除术后并发症的防治2.1 肝切除术后出血 肝切除术后出血包括肝断面和其他部位的出血,可以发生在术后数小时或数日后。
常由术中止第13卷第3期2001年9月肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery V ol.13N o.3Sep.2001血不彻底,血管结扎线脱落,肝断面部分肝组织坏死,继发感染,引流不畅而使创面积液感染,凝血功能障碍等引起出血。
预防的方法是:肝周围韧带往往有许多小血管,尤其是左三角韧带上有比较粗的血管与横膈相通,若合并门脉高压或粘连时,往往还有扩张的静脉,故在分离韧带或膈肌粘连时应仔细止血,尽量缝合肝裸区的后腹壁粗糙面;肝断面出血点应仔细止血;确定无明显出血点后,用生理盐水冲洗肝断面,以去除凝血块,再对拢缝合;肝断面的部分组织坏死,可造成局部感染,缝线随坏死组织脱落而引起严重出血,故对拢缝合时注意供血血管走行和缝合张力;肝切除后引流不畅,可造成创腔积液、感染而导致出血,若考虑有肝内胆管结石合并感染发生可能,则术后充分引流创腔渗出液和应用抗生素;对有出血倾向者,术前必须详细检查凝血功能,并做好充分的术前准备。
若术后出血量少,可输注新鲜血和止血药、凝血因子,严密观察出血量。
若引流出新鲜血逐渐减少,生命体征平稳,排除出血积于腹腔后,可不必再手术。
若出血量仍较大,不易自行止住时,应手术止血。
术后大出血合并感染时,则预后较差。
故预防是关键。
2.2 上消化道出血 肝切除术后发生上消化道出血常见于两种情况。
一是食管胃底曲张静脉破裂出血。
肝切除术时破坏了门静脉的部分属支,加之肝细胞肿胀,导致术后门静脉压力进一步升高,极易造成曲张静脉破裂出血。
食管胃底静脉曲张破裂出血,来势多凶猛,若处理不当,易造成死亡。
故应积极抢救。
措施包括应用药物止血和降低门静脉压力;内镜下注射硬化剂或行三腔管压迫止血;若病人情况允许,可考虑急诊手术行脾切除加贲门周围血管离断术,但再次手术多会进一步加重肝脏损害,应慎重进行。
预防的方法是:在术前常规行胃镜检查,对有重度食道胃底静脉曲张者,我们在切除肝癌的同时,常规行脾切除加贲门周围血管离断术,可有效防止术后曲张静脉破裂出血。
另一种情况是术后应激性溃疡出血。
病人多表现为解柏油样便,严重时亦有呕血。
此时应与食管胃底曲张静脉破裂出血相鉴别。
术前胃镜检查结果有助于二者鉴别。
禁食、口服胃粘膜保护剂及静脉注射制酸剂,常能收到很好的止血效果。
预防方法是术后常规经静脉给予制酸剂3～5天。
2.3 肝功能衰竭 这是肝切除术后一常见而严重的并发症,也是导致术后死亡的主要原因。
肝功能衰竭的发生与肝硬变程度和肝切除量关系密切。
此外,在术中出血量多、麻醉和阻断第一肝门时间长等因素的作用下,可出现急性或慢性肝功能衰竭。
急性肝功能衰竭往往在术后立即出现,临床表现为脉搏快,呼吸急促,白球蛋白迅速倒置,凝血酶原时间延长,总胆红素急速上升,同时伴有精神症状,直至昏迷。
慢性肝功能衰竭的临床表现与急性肝功能衰竭相似,但发展较为缓慢,经及时治疗多能恢复。
肝功能衰竭重在预防。
一旦发生,则预后不良。
对严重肝硬变的病人,术前应行保肝治疗,待肝功能正常后再行手术;术中应尽可能地减少肝门阻断时间;术后保证供氧,静滴极化液、谷胱甘肽、甘利欣和维生素。
对肝功能衰竭病人,应积极治疗,每日输入大量葡萄糖,可减少蛋白分解和降低血氨,同时给适量的胰岛素,以促进肝细胞的合成代谢,足量维生素K1、维生素B和维生素C等。
维持水与电解质平衡。
补充谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸和门冬酸钾镁。
静滴适量甲基强的松龙。
同时口服乳果糖,以减少氨的吸收。
2.4 胆漏 肝切除术后会有少量胆汁渗出,但多能很快自愈。
若引流出的胆汁样腹液日渐增多,则说明有较大的胆管漏存在。
此时应保护引流管,防止脱落,同时应注意保持引流管通畅。
一般在一个月内多能自愈。
对一个月后仍不能自愈者,可行引流管造影或行ERCP检查,以明确胆漏部位,判断有无自愈可能。
对较大胆管的断裂(如左、右肝管),多无自愈可能,可试行经内镜下鼻胆管引流或内置管支撑术,多能收到较好效果。
经上述措施仍不能愈合者,若病人情况允许,应再次剖腹手术。
胆漏的预防主要是在肝切除时仔细结扎肝断面的胆管。
我们的经验是,在肝脏缝合前用干净盐水纱布轻压肝创面数秒钟,取出纱布后观察有无胆汁染色。
有染色部位应仔细检查以便发现漏扎的胆管,直至创面无胆汁染色后再缝合肝脏,这样可有效预防胆漏的发生。
2.5 膈下感染 这是一种严重的并发症。
肝切除术后混有胆汁的积血,若引流不畅或过早拔除引流管,就可能使液体积于膈下,继发感染,甚至形成膈下脓肿,导致败血症。
病人表现为高热不退,上腹部或季肋部疼痛,同时出现全身中毒症状,或伴有呃逆、上腹部压痛、腹肌紧张。
怀疑有膈下积液时,即行B超检查,若发现膈下积液,行诊断性穿刺抽液即可确诊。
一旦确定膈下积液或感染,应在B超引导下抽出浓液,并注入抗生素或置入PT C引流管持续引流,多可治愈。
术后充分引流是预防膈下积液的惟一方法。
2.6 胸腔积液 这是肝切除术后一较为常见的并发症,尤其是右侧肝切除术后,更为常见。
右侧胸腔积液远多于左侧,但均为反应性积液。
其原因尚不十分清楚,可能是肝切除术后,肝功能不良,出现低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降所致;因离断肝周围韧带,尤其是右肝膈面裸区,使右侧膈肌缺少一层浆膜,在胸腔负压下,液体进入胸腔;肝周围广泛分离导致淋巴管损伤,引起淋巴引流不畅,亦可能是原因之一。
主要是针对上述原因进行预防。
少量胸腔积液可自行吸收,对积液量较多,特别是影响呼吸者,应在B超引导下行穿刺抽液。
对反复抽液效果不佳者,可行胸腔闭式引流术,效果较好。
在抽液的同时给予利尿剂和白蛋白等,能促进胸腔积液的吸收。
另外,若病人伴有呛咳,胸腔穿刺有危险时,我们的经验是:置入深静脉穿刺管于胸膜腔,定期抽或放胸腔积液。
