下载文档原格式
病理产科的麻醉处理病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。
在病理产科中，麻醉技术和麻醉用药至关重要。
此时，孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化，而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。
严重时甚至危及母婴的生命。
因此，麻醉医师必须熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。
正确的选择麻醉方法，合理用药，为产科医师提供良好的麻醉。
使手术顺利进行，确保母婴安全。
一.妊娠高血压综合症（通称妊娠中毒症）⑴ 发病与临床表现：妊娠高血压在妊娠20周后出现。
以血压高，全身水肿，蛋白尿为三大特征。
收缩压> 160〜180mmHg , 舒张压>IIOmmHg。
发生率7 %，出现子痫者为0.3 %, 多数在产后48小时内缓解。
多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者。
1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。
在美国，每年有近20 %妊娠妇女死于此症。
其主要病理特点是动脉痉挛，全身血管收缩和内皮损伤。
使血管内液向血管外转移，出现水肿，血液浓缩，有效血容量减少，凝血功能障碍，PT延长，血小板降低。
⑵ 临床分类：① 妊娠水肿，② 妊娠高血压，③ 妊娠蛋白尿，④ 先兆子痫，⑤ 子痫。
最为严重的是④ 、⑤ 。
⑶ 麻醉处理原则：①更多近期研究提示：严重高血压时，多选用硬外阻滞麻醉。
而脊麻可以改善血流动力学的变化。
但需要充分的容量预负荷。
这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。
重度先兆子痫或子痫时，最好选用全身麻醉。
②术中注意电介质及低血容量的纠正。
术前用降压，脱水利尿剂，预防低钠，低钾，低血容量的发生。
保证肾脏灌注，纠正肾衰。
③有凝血功能异常的病人，全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。
④术中充分给氧，保持呼吸道通畅，对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗，监测镁离子浓度，预防镁治疗中出现的心肌抑制，呼吸抑制，新生儿肌张力下降等副作用。
一但出现用钙剂拮抗。
⑤并发症的预防，子痫病人围术期易发生脑血管意外，肺水肿，肾功能不全，凝血障碍，甚至DIC 。
产科麻醉抢救流程
产科麻醉抢救流程主要包括以下步骤：
1. 接到通知：当得知有产科大出血产妇需要抢救时，值班医生应立即通知二线医生。
2. 准备药品和设备：同时准备好全身麻醉药物、血管活性药物、扩容液体（晶体、胶体、白蛋白）、止血药物、抢救药品。
通知检验科迅速合血5u、血浆500ml，并做好再次合血准备。
3. 产妇进手术室后：护士应立即抽血复查血常规、出凝血、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析，并建立5条静脉通路。
4. 麻醉前评估：麻醉医师应对产妇进行全面评估，了解病史及相关的产科病史，特别是有无禁食禁饮等情况。
5. 麻醉前用药：在麻醉前30分钟，给产妇肌内注射苯巴比妥钠。
6. 麻醉设备检查：对麻醉机、监护仪及相关设备进行严格检查，确保设备正常运行。
备齐插管急救用具、困难气道设备、新生儿抢救设备（喉镜、~气
管导管、吸痰管、急救药品）、吸引器等。
7. 监测生命体征：基本监测包括无创血压（重症患者选择有创血压）、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度等。
8. 麻醉实施：根据产妇的实际情况选择合适的麻醉方式，并在麻醉过程中密切观察产妇的生命体征变化，及时处理任何异常情况。
9. 产后观察：产妇麻醉清醒后，应继续观察一段时间，确保母婴安全。
以上是产科麻醉抢救流程的简要介绍，仅供参考。
在实际操作中，应根据具体情况和医院的规定进行操作。
产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)是产科出血(Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。
尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一[1,2]。
产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。
麻醉医师作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长[3]，包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。
1概念与分类按世界卫生组织的定义，顺产后24h出血≥500ml或者剖宫产出血≥1000ml即为产后出血，但临床经验估计失血量却并不容易；因此，美国妇产科学会（ACOG）以产后较入院时血球压积下降10%以上或产妇需要输血作为PPH标准。
从出血时间上PPH可分为原发性产后出血（产后24h）和继发性产后出血（产后24h至12w）；根据出血量可分为较大出血（＞1000ml，或Hb下降≥4g/dl或需输血4 u）和严重大出血（＞1500 ml ，或>150 ml/min，3h内出血量≥50%血容量) [4]。
2麻醉管理2.1麻醉前评估与准备2.1.1 产后低血容量性休克的诊断（“30法则”）呼吸急促、尿量减少是PPH的早期休克征象，当失血量达循环血容量的15%时即出现呼吸急促；如收缩压下降30mmHg，心率加快30次/min，或呼吸频率增加超过30次/min，血红蛋白浓度或血球压积下降30%，和/或尿量降低<30ml/h，则提示出血量超过30%血容量，已为重度休克（“30法则”）[5]。
妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注，子宫动脉血流量为700 ml / min - 800 ml / min，这一生理改变决定了产后一旦发生大出血往往病情进展迅速（当子宫平滑肌发生松驰时，出血速度可达≥1单位/ min）。
妊娠期血容量增加和血液稀释、心率加快、外周血管扩张致原有基础血压相对偏低等生理改变，或合并妊高征、产后子痫等病理改变均会掩盖PPH早期休克征象。
目录：一、产科麻醉指引 (1)二、妊娠高血压综合症麻醉指引 (4)三、产科出血麻醉指引 (5)四、孕妇合并心脏病手术麻醉指引 (6)五、孕妇合并糖尿病麻醉指引 (7)六、羊水栓塞麻醉指引 (8)七、HELLP综合症麻醉指引 (8)八、分娩镇痛指引 (9)九、术后麻醉病人转出手术室标准 (13)一、产科麻醉指引麻醉前的评估1．病史和体检：在产妇的病史和体检方面，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。
如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。
为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。
在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。
2．产妇的血小板检查：是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。
对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。
但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。
因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。
3．血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen）不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。
4．胎儿心率的监测对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。
产科患者的饮食要求1、液体饮料：在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。
但不是所有的饮料都可以饮用。
我们这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。
禁止摄入牛奶。
产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。
饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：1）、胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况。
剖宫产术中大出血的麻醉处理目的总结剖宫产手术中大出血的麻醉处理，以提高此类手术的麻醉质量，保证手术及麻醉的安全。
方法38例剖宫产手术中大出血中病种有原发性宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、先兆子痫、双胎、择时出生等。
ASA分级为I~II 。
麻醉方法：选择连续硬膜外麻醉，效果确切后手术开始。
胎儿取出后静滴缩宫素20个单位。
出血量>500ml，快速输液，再用缩宫素20个单位，米索或卡孕栓舌下含服。
失血量>20%，快速输注浓红，血浆等。
如果血压，心率不稳定，适当应用血管活性药物。
继续出血发展为失血性休克,甚至到了DIC，加快输血输液，使用新鲜全血，血浆等，必要时改气管插管麻醉，同时急查相关化验检查，根据结果使用抗纤溶药物及凝血酶原复合物等。
结果38例剖宫产术中大出血的患者中，出血量最多6000ml,最少也有1000ml。
所有病例均先保守治疗，台上医生给予缩宫剂，按摩子宫，宫腔填塞，接扎子宫动脉等，麻醉医生同时积极扩容，使用止血药物等抗休克处理，其中32例子宫收缩好转，没有继续出血，血流动力学稳定，手术结束后安返病房。
1例患者回到病房后继续出血再次进手术室行子宫切除术。
另外5例子宫收缩乏力，持续出血，导致了休克，其中两例出现了DIC，马上行子宫切除术，同时给予输大量的新鲜全血和血浆，使用凝血酶原复合物，等情况好转，手术结束后回ICU 进一步治疗。
全部患者痊愈出院。
结论麻醉处理的关键是纠正患者低血容量状态，维持血流动力学平稳，防止患者向失血性休克和DIC发展。
①对可能出现大出血的患者，做好配血，输血的准备。
对因社会因素而选择择时手术的患者，要重视产前宣教，合理掌握剖宫产的指征。
②麻醉的选择：椎管内麻醉是产科最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉对子宫收缩存在客观影响，随着局麻药浓度的增加，宫缩的力量，持续时间及宫缩间隔均明显下降。
剖宫产术中出现的原因很复杂，当出现持续出血时，硬膜外麻醉追加剂量应减少，使用低浓度局麻药，尽量消除麻醉因素对子宫和血流动力学的影响。
剖宫产术中大出血并弥散性血管内凝血及新生儿窒息的麻醉处理1例作者：孙小东来源：《中国当代医药》2014年第19期[摘要] 产后出血是产科常见并发症，指胎儿娩出后24 h内产妇流血量>500 ml，如不及时处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血，继发多器官功能障碍，使产妇致死致残，正确的抢救处理意义重大。
通过对本例剖宫产术中大出血的产妇和新生儿抢救的回顾，分析引起产妇大出血和新生儿窒息的因素，提出抢救和干预措施，为临床提供借鉴。
[关键词] 剖宫产；大出血；新生儿窒息；麻醉处理[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02产后出血是产科常见且严重的并发症，其发病率占分娩总数的4%～6%[1]，也是引起产妇死亡的重要因素之一，据统计，8%的产妇死亡是由于产后出血[2]。
因此了解产妇产后出血的高危因素，掌握病程发展，提前制订好抢救和干预措施，是帮助产妇安全度过危险期的关键。
本例通过对抢救过程的回顾，分析产妇出血和新生儿窒息的各种危险因素，制订合理的治疗方法，为临床提供借鉴。
1 临床资料患者，女，31岁，体重69 kg，因31+2周妊娠，阴道持续流血入院，B超示完全性前置胎盘，拟中止妊娠，行剖宫产术。
术前检查：红细胞（RBC）3.21×1012/L，血红蛋白（HGB）105 g/L，血细胞比容（HCT）30%，血小板计数（PLT）145×109/L，凝血酶原时间（PT）11.8 s，活化部分凝血酶时间（APTT）26.2 s。
入室开放静脉，监测心电图（ECG）、无损血压测量（NIBP）、动脉血氧饱和度（SpO2），备好抢救用品。
选硬膜外麻醉，麻醉效果满意，手术开始各项生命征稳定，顺利剖出一男婴，体重1.8 kg，皮肤青紫、无呼吸，HR 107/min，Apgar评分3分。
将婴儿置保温台口咽吸引，行面罩加压通气，给纳洛酮0.2 mg。
产科大出血麻醉科处理流程1.接到产科有大出血产妇通知2.值班医生立即通知二线医生，并同时准备好全身麻醉药物、血管活性药物、扩容液体（晶体、胶体、白蛋白）、止血药物、抢救药品，通知检验科迅速合血5u、血浆500ml，并做好再次合血准备3.产妇进手术室后护士立即抽血复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，并建立5条通畅的静脉通道，快速输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，根据情况决定是否泵注血管活性药物，并给予止血药物氨甲苯酸、白眉蛇毒血凝酶，相关液体在输注完毕后立即补充，同时做好生命体征监护；麻醉医师根据需开展手术签署麻醉知情同意书，有创操作知情同意书，同时确认手术同意书、病危通知书、输血同意书是否签署；确认后开始麻醉。
4.二线医生到场（接到通知后15分钟左右），值班医生汇报产妇情况，由二线医生主持麻醉工作，值班医生记录麻醉相关文书5.血液到位（手术开始后30分钟左右），分别从2组通道输入红细胞、血浆，另外2组通道继续输入羟乙基淀粉、复方氯化钠，1组根据情况泵注血管活性药物，并在输完后迅速补充；查血结果回报，根据情况做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等6.手术开始后1h复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析（此时补液情况估计胶体1000ml，晶体2000ml，红悬3u，血浆400ml），听诊心肺情况；评估出血量、尿量，并根据出血情况、手术开展情况、尿量、生命体征，决定是否需要再次合血，若需要立即通知检验科合血7.手术开始后90分钟左右，复查相关检查结果回报，根据相关结果做相应处理：给予钙、止血药物、碳酸氢钠等，决定是否需要人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物、冷沉淀、血小板8.手术开始后120分钟左右，再次复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀9.间隔60分钟复查血常规、出凝血、肝肾功、电解质、血糖、血气分析，听诊心肺情况，评估出血量、尿量，并根据结果做相应处理，决定是否需要输注：纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀。
