摘要：本文在藉以调查问卷和现场访谈的基础上，从研究三级医院总会计师制度的意义入手，分析了国内外研究现状，进而客观分析三级医院推行总会计师制度所取得的经验和存在的不足。
在全面分析的基础之上，进一步指出创新三级医院总会计师制度建设、实现科学发展的多维路径选择。
关键词：总会计师制度建设职责定位职业技能路径选择一、研究的意义总会计师制度的设立符合当前医疗卫生事业发展规律的要求。
通过建立总会计师制度的契机，抓住总会计师制度的核心环节推动并加强医院经济管理职能的转变和管理队伍的建设，重点解决目前医疗机构的医疗费用控制的难题，使医疗费用与社会经济的发展、社保的水平及群众支付能力相适应，并提高医疗机构的经济效益。
设立总会计师制度是推动医改的必然要求，有利于促进医疗机构内部管理流程的精细化。
随着医改的进一步深化，医疗服务价格调整、医保政策变化、分级诊疗制度建立、药品加成政策取消及新的医院薪酬制度等都对医院资金来源和结构造成重大转变，对加强资金的运营管理提出了迫切要求，这也为医院抓住建立总会计师制度的核心环节，整合医院内部管理资源，加强医院经济管理提供了契机。
通过加强医院经济管理促进社会医疗成本的合理有效的控制，推动医疗卫生总需求和总供给达到均衡，使医疗资源的分布趋于合理化。
二、国内外研究现状（一）国外研究现状近年来，美国等西方国家非营利性医疗机构在其法人治理结构中设置了cfo职位，其职责也是随着经济社会的发展而不断发展，国外对相关问题的研究也较多，并且cfo履责也有了相应的法律保障。
今天的cfo已成为领导团队中举足轻重的成员，承担着广泛而重要的职责，诸如运营计划与分析、信息技术、战略计划以及兼并收购，其职责的范围和重要性程度已使得cfo这一称谓不足以概括其真正地位，几乎没有哪个能像cfo一样在过去几十年中经历如此巨大的变化。
（二）国内研究现状“总会计师”源自前苏联企业“一长三总师”制度（厂长、总工程师、总会计师、总经济师），我国于上世纪五六十年代引进“总会计师”制度，最初在国有企业中推行，但作为一种制度安排研究较少。
随着我国改革开放的深入和市场经济体制的建立，1990年颁布实施了《总会计师条例》，至此相关的理论研究逐步增加，尤其是随着苏联解体，总会计师成为独具中国特色的称谓，其内涵也发生了变化。
我国公立医院总会计师制度的推行迟滞于企业，1998年出台的《医院财务制度》中要求“符合条件的医院应建立总会计师制度”，首次提出公立医院设置总会计师的理念，虽未引起理论界和实务界（卫生系统）的高度重视，但对公立医院总会计师制度的推行具有里程碑意义，开启了公立医院总会计师的帷幕。
2010年我国出台的新《医院财务制度》明确规定“三级医院须设置总会计师”，并且伴随着新一轮医改的启动，部分地区将设置总会计师作为试点内容。
这一政策的出台，标志着公立医院总会计师设置工作迈上了从无序到规范的发展轨迹。
许多年来，我国卫生经济学者和实践工作者对公立医院设置总会计师进行了广泛的研究。
三、三级医院推行总会计师制度的路径选择2010年，财政部颁布的《医院财务制度》进一步明确指出“三级医院须设置总会计师”，为三级医院设置总会计师提供了法制保障和制度基础。
但是从我们的调研和访谈结果中不难看出，推动三级医院设立总会计师还面临着不小的困难，主要表现在：医院主要行政领导对经济管理工作的重视程度仍显不够，对总会计师制度的认识有待进一步加强，总会计师人员自身素质能力有待进一步提高，专业知识结构有待进一步完善，适合医院行业特点的总会计师的考核、奖惩机制有待建立健全等方面。
因此，根据调研结果，结合《总会计师条例》以及目前三级医院经济管理现状，提出以下建议。
（一）进一步建立健全医院总会计师制度1、建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》随着公立医院不断深化改革，医院筹资渠道多元化，医院经济活动多样化，医院核算日趋复杂化，医院管理要求日趋精细化、科学化，使卫生计生行业经济管理有着行业的特殊复杂性。
因此，极有必要建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》。
我们从调查中也发现，95.83%的受访人员同意建立符合医院行业特点的《医院总会计师条例》，并明确总会计师的职责与定位。
《医院总会计师条例》除了符合国务院颁布的《总会计师条例》基本要求外，针对医院行业特点，我们认为《医院总会计师条例》应明确以下方面：（1）医院总会计师是一个职业化的岗位，而不应是“解决资历的行政级别待遇”。
（2）医院总会计师的学历要求应为本科及以上学历。
（3）医院总会计师的职称要求应为高级会计师、高级审计师或会计专业副教授及以上职称。
（4）医院总会计师专业应来自会计学（含审计学）、财务管理专业。
（5）医院总会计师原则上应从单位内部提拔，采取委派、交流任命的总会计师应符合《医院总会计师条例》任职要求。
（6）考核任用总会计师应注重德才兼备，以德为先。
2、丰富医院总会计师选拔任用方式《总会计师条例》中“总会计师是单位行政领导成员，协助单位主要行政领导人工作，直接对单位主要行政领导人负责”明确地指出了总会计师的地位。
我们在调查中发现，“没有岗位职数”、“主管单位无要求”成为三级医院没有设立总会计师的最主要原因。
由于现在的公立医院是事业单位，具有一定的行政级别，其行政班子领导成员要按照干部管理权限任命、审批。
而目前在医院领导班子职数设置中，基本上没有单独的总会计师岗位职数。
建议一是逐步改革目前医院领导班子职数配置结构，明确医院总会计师岗位。
二是鼓励有条件的医院自行聘任总会计师。
3、强化三级医院设立总会计师的制度性要求为实现国家卫生计生委到2020年全国三级甲等医院都配备总会计师的目标，建议国家卫计委要逐步强化三级医院设立总会计师的制度性要求，制订《关于在三级医院设置总会计师的意见》，明确要求三级医院必须设立总会计师，并开展监督检查，定期通报各省区市三级医院总会计师设立进展情况。
在医院管理评价、三级医院评审等条款中，要将三级医院建立总会计师制度，设立总会计师，及其履职、履责能力评价作为对三级医院运行监管的强制措施，纳入考核评价。
（二）加强总会计师职业技能培养从调查中不难发现，现代医院对总会计师的专业知识、专业能力要求越来越高。
在专业知识方面，要求医院总会计师要具备内控建设、财务分析、财务战略、风险管理、资本运营、法律制度、价值管理、税收筹划、信息系统等方面的专业知识；在专业能力方面，要求医院总会计师要具备交际组织能力、驾驭团队能力、创新变革能力、沟通协调能力、风险管理能力、专业技术能力、决策分析能力和战略规划能力等。
而目前医院财务队伍的现状大多是“从学校毕业进医院，工作到一定年限后论资排辈干上财务科处长”，离现代医院对总会计师经济管理的能力、素质要求还有相当的差距。
管理培训是医院管理干部完善知识结构和提高实践能力的有效途径，尤其对于没有管理学历背景的医院管理干部，培训是其达到专业化要求的主要途径。
因此，我们建议进一步加强总会计师能力素质培养。
当前，财政部已进行了多期全国会计领军人才培养，国家卫计委也从2014年启动了卫生计生行业经济管理领军人才的培养，这是国家层面的培养；其次，作为三级医院，从卫生事业改革发展对公立医院的要求，从自身经济管理需要而言，也要从大局、大势出发，有意识地加强单位财务队伍建设，加强对医院总会计师的遴选与培养；第三，作为财务人员也需要自身通过有计划的、连续性、系统性的学习，加强与其职业化相关的财务管理知识和专业能力培训，不断提升业务素质和专业技术能力。
（三）建立医院总会计师的监督管理与考核评价机制没有监督与考核，医院总会计师制度就会流于形式，成为一个普通的工作岗位。
一是对于没有按规定设置、聘任总会计师的单位，阻碍总会计师依法履行职责的行为，要根据有关法律法规的规定，明确应承担的法律责任和行政处罚。
二是对于总会计师个人，除了按照《总会计师条例》执行总会计师的奖惩要求外，作为卫生计生行业主管部门，还应结合行业特点进一步健全医院总会计师的监督考核评价机制，建立医院总会计师考核评价指标体系，规范医院总会计师职业道德建设。
对医院总会计师的考核评价，主要应包括总会计师守法守规情况，勤勉尽职情况，履职能力情况，职业操守及个人情况等方面，其考核指标由量化指标和非量化指标组成。
国家卫计委建立考核指标体系的指导意见，各省区市可在此基础上根据本地区的管理要求进行增减或调整权重设置。
对总会计师的考核评价结果，作为其聘任、奖惩的依据。
（四）建立医院总会计师职业资格认证、选拔培养和后续教育制度在不断深化公立医院改革，强化医院经济管理的大趋势下，总会计师作为医院的高层财务管理人员的角色和职责正在发生深刻的变化，随着形势的发展，对医院总会计师的培养和任用也将会逐渐成为医院经济管理的一个“新常态”，不仅三级医院需要设立总会计师，其他二级医院甚至民办非公立医院也会根据自己发展和管理的需要设立总会计师（财务总监、cfo 等）。
因此，有必要建立医院总会计师职业资格认证、选拔培养和后续教育制度，以顺应医院对高层财务管理人员需求和经营管理人才改革发展的趋势。
其次，建议依托中国总会计师协会或中国卫生经济学会，成立医院总会计师协会。
充分发挥行业协会民间智囊的作用，逐步建立医院总会计师的职业资格认证体系、选拔培养体系和后续教育制度，对医院高层财务管理人员及其后备力量进行有针对性的进行培训和专业性资质水平测试，提升他们的执业能力和专业水平。
同时，要建立卫生计生行业高层次财务管理人才库。
由此，不仅能科学地解决卫生计生主管部门以及医院聘任到符合行业特点和需求的总会计师，而且有利于推进医院财务人员队伍建设，推动现代医院总会计师制度的建立。
