气管插管术

目录全身体格检查的顺序和内容 (1)无菌操作原则 (4)心跳呼吸骤停抢救流程 (5)气管插管术 (6)气管切开术 (8)胸腔穿刺术 (10)胸腔闭式引流术 (12)腹腔穿刺术 (13)骨髓穿刺术 (15)腰椎穿刺术 (17)心脏模拟听触诊练习流程 (20)通用ACLS流程图 (21)成人无脉性心脏骤停抢救流程 (22)过敏反应抢救流程图 (23)急性呼吸衰竭抢救流程 (24)急性上消化道出血抢救流程 (25)急性肾功能衰竭抢救流程 (26)急性有机磷中毒抢救流程 (27)紧急病人抢救工作流程 (28)弥漫性血管内凝血抢救流程 (29)休克抢救流程 (30)致命性哮喘抢救流程 (31)全身体格检查的顺序和内容一、一般检查1．测T、P、R、BP2．观察发育、营养、意识状态、面部与表情、体位、皮肤、表浅淋巴结二、头部1．检查头颅大小、外形，观察头皮、头发；2．眼：眉毛、眼睑，眼球外形及运动、虹膜、巩膜、瞳孔大小，对光反射、辐辏反射；3．耳：耳廓外形、外耳道，乳突、听力；4．鼻：鼻外形、鼻翼煽动、鼻前庭、鼻道通气状态、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）；5．口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌（舌质、舌苔、舌运动）、咽部及扁桃体；6．腮腺：检查腮腺是否肿大，开口有无异常分泌物；三、颈部颈部外形及姿势、颈静脉充盈、颈动脉搏动情况，有无颈项强直，触诊甲状腺、气管位置。

四、胸部1．胸部、胸廓与乳房：胸壁有无静脉曲张、压痛、皮下气肿，胸廓外形及皮肤有无异常，女性病人检查有无乳房异常；2．肺部：视诊：呼吸运动、呼吸频率、节律、深度；触诊：双侧呼吸动度、语颤、有无胸膜摩檫感；叩诊：对比双侧肺部叩诊、双侧肺上下界，肺下界移动度；听诊：肺部呼吸音、罗音、听觉语音、胸膜摩擦音；3．心脏：视诊：心前区有无隆起、异常搏动及心尖搏动的位置；触诊：心尖搏动/心前区异常搏动、震颤、心包摩檫感；叩诊：心脏相对浊音界；听诊：心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩檫音。

五、血管检查1．观察手臂浅静脉充盈度；2．检查肝颈静脉回流征；3．检查毛细血管搏动征；4．检查脉搏紧张度、动脉壁的情况、检查有无水冲脉、奇脉、交替脉及枪击音。

六、腹部1．视诊：腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉、肠蠕动波；2．触诊：腹壁紧张度、腹部压痛及反跳痛、腹部包块。

腹部液波感；触诊肝、胆、脾、肾；3．叩诊：全腹部、肝脾浊音界、肝胆脾肾区有无叩击痛，检查有无移动性浊音；4．听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音；七、外生殖器、肛门、直肠1．男性生殖器：阴茎、阴囊、前列腺；2．女性生殖器：内生殖器、外生殖器；3．肛门与直肠：视诊：肛门闭锁或狭窄、感染与外伤、肛门裂、痔、直肠脱垂，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。

八、脊柱及四肢1．脊柱：检查脊柱的弯曲度、活动度、压痛、叩击痛；2．四肢：检查四肢形态、各关节运动功能、浮髌试验；九、神经系统1．浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射；2．深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；3．病理反射：巴彬斯基氏征、奥本海姆氏征、戈登氏征、查多克氏征、霍夫曼氏征、踝阵挛、膑阵挛；4．脑膜刺激征：颈项强直、克匿格氏征、布鲁金斯基氏征。

无菌操作原则1.环境要整洁，操作前半小时停止清扫地面工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬，治疗室内每天紫外线照射一次。

2.无菌物品和非无菌物品应分别放置，无菌物品不得暴露于空气中，无菌物品一经使用后必须再次灭菌处理后方可使用，已取出的无菌物品虽未使用，也不能放回无菌容器内。

3.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整齐，帽子盖严全部头发，口罩遮住口鼻，操作前半小时剪指甲、洗手。

4.无菌包应注明物品和消毒灭菌日期并按先后顺序排列，放在固定的地方，在不污染的情况下可保存7天。

过期应重新消毒灭菌。

5.取无菌物品必须使用无菌持物钳，不经消毒的用物不可触及无菌品或跨越无菌区。

6.无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7.一套无菌用品只可供一个病人使用，以免发生交叉感染。

心跳呼吸骤停抢救流程1、判断是否心跳呼吸骤停呼唤、摇动病人判断神智是否丧失。

贴近病人口鼻，判断有无呼吸喘息（专业人员可触摸颈动脉检查有否搏动。

）2、摆放合适的体位立即将病人置于坚硬的平面上，如病人卧于软床侧插木板于其背下，如病人为俯卧位则使用翻转的技巧改为仰卧位。

3、心肺复苏A、保持呼吸道通畅（打开拉直气道、清理呼吸道异物）B、口对口（鼻）人工呼吸深呼吸后，对准并封严病人口（鼻）然后用力吹气C、人工循环实施胸外心脏按压术：部位：胸骨中下部为力度：按压使胸骨下陷3~5cm要领：两手掌根重叠于按压部位，肘关节伸垂直向下用力注：C、B的配合 C:B=30:2气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]：1．患者仰卧，头垫高10cm，后仰。

术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4．4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：1．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过 30s，必要时于吸氧后再吸引。

经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

5．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h 后病情不见改善,可考虑气管切开术。

导管留置期间每 2-3h 放气 1 次。

气管切开术[适应症]：1．一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。

重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

2．肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

3．喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

4．呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：1．向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2．按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3．要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。

垂危患者应做好其他急救准备。

4．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5．必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。

[术中注意点]：1．采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2．术中应经常注意气管的位置。

皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。

向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。

防止损伤重要血管和神经。

3．气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4．气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。

切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2-3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。

气管切口大小要与气管套管相适应。

5．止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6．根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

胸腔穿刺术[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）[方法]：1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。

重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6 肋间穿刺。

包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。

左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。

助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。

瞩患者卧床休息。

[注意事项]:1．术前经卧位胸部 X 线、超声波和（或）CT 检查、B 超定位。

应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3．抽液量。