电梯检验申请表
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电梯检验申请表
检验地点
市 区(县) 路(街) 号(巷) 楼
使用
单位机构代码使用登记编号
注册
代码
用户编号规格
型号
产品编号制造
日期
制造单位使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及主要参数□ 曳引驱动乘客电梯
□ 曳引驱动载货电梯
□ 强制驱动载货电梯
□ 液压乘客电梯
□ 液压载货电梯
□ 自动扶梯
□ 自动人行道
□ 杂物电梯
控制方式： 层站：
层 站 门
额定速度： m/s，额定载重量：
kg
梯级宽度： mm，倾斜角
度： °
提升高度： m，运行长度：
m
检验类别□ 监督检验
施工类别：□安装， □改造，
□ 重大修理
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年
月 日
□ 复检上次检验报告编号：
委托业务
根据TSG T7007-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》附件A第2.11(3)的规定，请使用单位选择是否委托我院对受检电梯的限速器进行动作速度校验，□ 是，□ 否。
检验单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院防城港分院
地址：防城港市港口区凯乐路26号 邮编：538001
电话：6102983（报检、收发报告）6102119-6106005（收费）
其他1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签
名：
（使用单位公章）年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月
日
曳引式电梯监督检验资料清单
序号资料名称
复印件(份)
通
用
1经报装当地特种设备监察科受理的告知书（原件）
2
□制造许可证/□安装许可证/□改造许可证（改造）/□维修许可证（重大修理）
3施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证复印件
4产品质量证明文件（新安装）/改造前使用登记证（改造） 5电梯安装合同或者改造、重大修理合同
制造资料
6电梯整机型式试验合格证书或者报告书 7门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速
器和渐进式安全钳的调试证书层门门锁型式试验合格证
8轿门门锁型式试验合格证（如有） 9限速器型式试验合格证 10安全钳型式试验合格证 11缓冲器型式试验合格证 12驱动主机型式试验合格证 13
轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 14含有电子元件的安全电路型式试验合格证（如有）
15控制屏型式试验合格证 16限速器调试证书 17
渐进式安全钳调试证书
18电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）
19安装使用维护说明书（包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容）
安装资料20施工方案，审批手续齐全；
21*施工过程记录和经制造厂确认的自检报告；(试验时提供)
22*
变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序(试验时提供)
23安装质量证明文件（竣工后提供）
改造或者重大修理资料24改造或者重大修理的清单以及施工方案
25
26*(试验时提供) 27*
注：1、上述资料，原则上不收原件，只收复印件。
如果直接提供的原件且不要求收回的，则不需提供复印件。
2、带“*”的第21、22、26、27项资料在办理竣工检验时提供，其余资料应在施工前报检时提供。
3、准备好资料后，请填写本表作为整本资料封面；。
