脑梗塞护理计划单[1]

神经一科个案查房
（2012—04）
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。

入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。

患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。

入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。

阳性结果:
01-17日D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。

01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。

根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四床号43 住院号 657859。

脑梗塞的护理计划单工作目标1.病情评估与监测对脑梗塞患者进行全面细致的评估，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等，制定个性化的护理计划。

同时，密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。

–详细病情评估对患者进行详细的病史询问，了解发病过程、既往病史、家族病史等信息。

通过视触叩听四大体征，评估患者的一般身体状况，特别是神经系统体征，如肌力、肌张力、巴氏征等。

–监测生命体征每小时监测一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，观察有无异常波动。

特别是血压，因为血压的剧烈波动可能会导致脑梗塞的复发或者加重。

–意识状态观察脑梗塞患者常常伴有意识障碍，需要密切观察患者的意识状态，通过意识评分量表进行评估，及时发现意识变化。

2.康复功能训练针对患者的肢体活动能力和语言沟通能力进行康复训练，帮助患者最大程度地恢复生活自理能力。

–肢体活动能力训练根据患者的肌力和肌张力情况，制定个性化的康复训练计划。

如进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，以增强肢体活动能力。

–语言沟通能力训练对于有语言障碍的患者，可以通过语言治疗师的专业指导，进行语言沟通能力训练。

如进行发音训练、听力训练、阅读和写作训练等，以提高语言沟通能力。

3.心理护理脑梗塞患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予耐心倾听和心理支持，帮助患者建立积极面对疾病的信心。

–心理评估通过和患者及其家属的交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑、抑郁等心理问题。

–心理支持给予患者耐心的倾听，了解他们的顾虑和需求，给予适当的心理支持。

可以通过解释病情、介绍治疗成功的案例等方式，帮助患者建立信心。

工作任务1.建立护理档案为脑梗塞患者建立详细的护理档案，记录患者的病情变化、治疗经过、护理措施和康复情况。

–详细记录护理档案中应详细记录患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等的评估结果。

–治疗经过记录记录患者的治疗经过，包括用药情况、康复训练方案等，以及患者的治疗反应。

【评估】1. 监测生命体征、瞳孔和意识状态， q_________h2. 评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打【措施】1. 争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂2. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用3. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰4. 为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧5. 呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环相关因素痰液粘稠无力咳出预期目标1. 病人学会有效排痰的方法。

2. 保持病人呼吸道通畅。

措施1. 每日开窗通风 2 次，每次 15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在 18~20摄氏度，湿度在 50%~60%。

2. 鼓励并协助病人翻身， q___h，同时赋予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。

3. 指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。

4. 每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人歇息。

5. 排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。

6. 保证病人充足摄水量，普通 2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。

7. 必要时，赋予雾化吸入并吸痰8. 鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或者下床活动，以利于痰液排出。

吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。

【评估】1. 评估病人的呼吸形态2. 监测体温变化3. 观察感染的症状和体征【措施】1. 协助病人采取舒适体位2. 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动3. 给病人翻身和拍背 q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰4. 注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者赋予口腔护理5. 维持足够的营养，水分和维生素6. 指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快7. 限制探视，减少交叉感染的机会8. 如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，赋予物理降温9. 遵医嘱赋予持续低流量吸氧，并保持管道通畅10.遵医嘱赋予雾化吸入，必要时吸痰【相关因素】吞咽障碍【预期目标】病人不发生误吸【评估】1. 评估病人吞咽艰难的程度2. 了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受【措施】1．进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高2．喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人3．药物需研碎后在服用，以利吞咽4．饭前 1 小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅5．指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳6．进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出严重吞咽艰难者，遵医嘱赋予鼻饲【评估】密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血【措施】1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪2.遵医嘱赋予禁食或者流食，避免刺激性食物，诱发出血3.及时准确地使用止血药4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或者大便污染后及时更换 5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡6.创造肃静舒适的环境，保证病人的歇息7.通风每日 2 次，每日 15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖相关因素颅内压增高预期目标病人诉说疼痛减轻。

脑栓塞的主要原因是什么脑栓塞是指脑血管内形成血栓或栓子阻塞脑血流供应的情况。

如果脑血管受到阻塞，引起脑血液供应不足，可能导致脑组织缺氧、功能受损甚至坏死。

脑栓塞的主要原因有以下几种：1.血栓形成：血栓是由于血液凝固而形成的固体物质，主要包括血小板、纤维蛋白和红细胞。

当血液在血管内凝结时，可能会形成血栓。

血栓可以在原发血管内形成，也可以从远处的血管循环中带到脑血管，引起局部栓塞。

2.动脉粥样硬化：这是一种慢性血管病，主要是由于血管内壁出现沉积物、斑块和钙化物，导致血管狭窄、硬化和不规则。

动脉粥样硬化可以导致血流受限，同时还会增加血栓形成的风险，从而引发脑栓塞。

3.心脏疾病：心脏疾病也是脑栓塞的重要原因之一、心房颤动是一种心律失常，在这种情况下，心脏不规则地跳动，会导致心房收缩不完全，使血液在心房内积聚，并形成血栓。

当心房内的血栓脱落时，它们可以通过血液循环进入脑血管，并引发脑栓塞。

4.糖尿病：糖尿病是一种代谢性疾病，患者常伴有高血糖、高胆固醇和高血脂等情况。

这些因素都会导致血管内膜损伤和动脉硬化的发生，并增加血栓形成的风险，进而引发脑栓塞。

5.高血压：长期的高血压会导致血管壁的损伤和动脉硬化，这增加了脑栓塞的患病风险。

高血压还会增加心脏负荷，导致心脏病的发生，进一步增加了脑栓塞的风险。

6.吸烟和酗酒：吸烟和酗酒是造成血管损伤和动脉硬化的主要危险因素之一、吸烟会使血管内膜受损，增加血小板黏附和血液凝固的风险，从而增加脑栓塞的发生率。

酗酒也会导致高血压、动脉硬化和心脏病等疾病，进一步增加脑栓塞的风险。

7.高胆固醇：高胆固醇也是脑栓塞的风险因素之一、胆固醇是一种脂质，当血液中的胆固醇浓度过高时，会沉积在血管内壁上，形成动脉粥样硬化斑块，并增加血栓形成的风险。

8.外伤和手术：外伤和手术可能会导致血管损伤或炎症反应，这会增加血栓形成的风险，并引发脑栓塞。

综上所述，脑栓塞的主要原因包括血栓形成、动脉粥样硬化、心脏疾病、糖尿病、高血压、吸烟和酗酒、高胆固醇以及外伤和手术等。

脑梗塞护理计划单科室床号开始护理目标护理问题日期1 、生活自理缺1、病人卧床期间陷：与偏瘫、意清洁、舒适，生识障碍、认知障活需要得到满足碍有关2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。

2、清理呼吸道无病人呼吸道通效：与肺部感染，畅，能有效咳出分泌物过多、咳痰液嗽无力、意识障碍有关姓名住院号护理措施停止签名签名日期1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。

3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。

4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。

5、卧床期间协助病人完成生活护理。

协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。

洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。

6、鼓励病人用健侧手进食。

吞咽困难的病人给予鼻饲流质饮食，每天口腔护理二次。

1、保持室内空气新鲜，每天通风 2次，每次15-30 分钟，冬天注意保暖。

2、保持室温在18-22度，湿度50%-70% 。

3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。

鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。

4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。

6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。

科室床号姓名住院号开始护理目标护理措施停止签名护理问题签名日期日期3 、躯体活动障1、病人卧床期间1、准确评估患肢的活动能力，与碍：与偏瘫，一生活需要得到满病人共同制定护理计划。

侧肢体运动丧失足。

2、将患肢置于功能位，防止足下有关。

2、病人在帮助下垂、爪形手等后遗症。

可以进行活动。

3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所3、病人能够达到取得的成绩给予表扬和肯定。

最佳的自理水4、及时协助和督促病人进行功能平。

锻炼。

根据病情在床上被动运动→床上主动活动→ 床边活动→ 下床活动。