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神经一科个案查房
（2012—04）
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。
入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。
患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。
入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。
01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四床号43 住院号 657859。
脑梗塞的护理计划单工作目标1.病情评估与监测对脑梗塞患者进行全面细致的评估，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等，制定个性化的护理计划。
同时，密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
–详细病情评估对患者进行详细的病史询问，了解发病过程、既往病史、家族病史等信息。
通过视触叩听四大体征，评估患者的一般身体状况，特别是神经系统体征，如肌力、肌张力、巴氏征等。
–监测生命体征每小时监测一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，观察有无异常波动。
特别是血压，因为血压的剧烈波动可能会导致脑梗塞的复发或者加重。
–意识状态观察脑梗塞患者常常伴有意识障碍，需要密切观察患者的意识状态，通过意识评分量表进行评估，及时发现意识变化。
2.康复功能训练针对患者的肢体活动能力和语言沟通能力进行康复训练，帮助患者最大程度地恢复生活自理能力。
–肢体活动能力训练根据患者的肌力和肌张力情况，制定个性化的康复训练计划。
如进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，以增强肢体活动能力。
–语言沟通能力训练对于有语言障碍的患者，可以通过语言治疗师的专业指导，进行语言沟通能力训练。
如进行发音训练、听力训练、阅读和写作训练等，以提高语言沟通能力。
3.心理护理脑梗塞患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予耐心倾听和心理支持，帮助患者建立积极面对疾病的信心。
–心理评估通过和患者及其家属的交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑、抑郁等心理问题。
–心理支持给予患者耐心的倾听，了解他们的顾虑和需求，给予适当的心理支持。
可以通过解释病情、介绍治疗成功的案例等方式，帮助患者建立信心。
工作任务1.建立护理档案为脑梗塞患者建立详细的护理档案，记录患者的病情变化、治疗经过、护理措施和康复情况。
–详细记录护理档案中应详细记录患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等的评估结果。
–治疗经过记录记录患者的治疗经过，包括用药情况、康复训练方案等，以及患者的治疗反应。
脑梗塞病人的护理计划床号：姓名: 住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式：□图片□文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支,虚弱,认知障碍有关□不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍，感知障碍□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助.□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力□2、清理呼吸道无效—与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力，不能有效□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃，湿度50％∽70％。
□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内.□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否地咳出痰液□因呼吸困难，使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水.得到改善□3、肢体活动障碍—与偏瘫，意识障碍,神经肌肉□病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失□病人偏瘫,肢体不能□1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划.□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
脑梗塞护理计划单科室床号开始护理目标护理问题日期1 、生活自理缺1、病人卧床期间陷：与偏瘫、意清洁、舒适，生识障碍、认知障活需要得到满足碍有关2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。
2、清理呼吸道无病人呼吸道通效：与肺部感染，畅，能有效咳出分泌物过多、咳痰液嗽无力、意识障碍有关姓名住院号护理措施停止签名签名日期1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。
3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。
4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。
5、卧床期间协助病人完成生活护理。
协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。
洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。
6、鼓励病人用健侧手进食。
吞咽困难的病人给予鼻饲流质饮食，每天口腔护理二次。
1、保持室内空气新鲜，每天通风 2次，每次15-30 分钟，冬天注意保暖。
2、保持室温在18-22度，湿度50%-70% 。
3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。
鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。
4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。
科室床号姓名住院号开始护理目标护理措施停止签名护理问题签名日期日期3 、躯体活动障1、病人卧床期间1、准确评估患肢的活动能力，与碍：与偏瘫，一生活需要得到满病人共同制定护理计划。
侧肢体运动丧失足。
2、将患肢置于功能位，防止足下有关。
2、病人在帮助下垂、爪形手等后遗症。
可以进行活动。
3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所3、病人能够达到取得的成绩给予表扬和肯定。
最佳的自理水4、及时协助和督促病人进行功能平。
锻炼。
根据病情在床上被动运动→床上主动活动→ 床边活动→ 下床活动。
脑梗塞病人的护理计划床号：姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式：□图片□文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□ 1、生活自□不能进行日□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求□ 病人生活需理缺陷—常生活活帮助。
要是否得到偏瘫，意识动，如进食、将病人经常使用的物品放在易拿取的地满足，床单□2、障碍，体力穿衣、修饰、方，以方便病人随时取用。
位是否清不支，虚沐浴、入厕□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予洁、舒适弱，认知障和下床等以答复。
□ 病人自理能碍有关□依赖心理增□ 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活力是否得到强动，以增进病人自我照顾的能力和信心，提高，能进□视力障碍，以适应回归家庭和社会的需要，提高生行哪些自理感知障碍存质量。
活动□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□ 病人能否完全恢复日常生活自理能力□ 2、清理呼□呼吸音粗，□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每□听诊肺部呼吸道无效 - 呼吸浅而次 15∽ 30 分钟，并注意保暖。
吸音是否正与肺部感快，伴有鼻□2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
常染，分泌物翼煽动、三□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指□ 呼吸道是否过多，咳嗽凹征导病人有效排痰的方法，必要时给予负通畅无力或疲□呼吸道分泌压抽吸痰液。
□ 有无咳嗽，乏有关物多、咳嗽、□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助能否有效地咳痰病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，咳出痰液□咳嗽无力，由外向内。
□ 呼吸困难的不能有效地□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效状况是否得咳出痰液和药物副作用。
到改善□因呼吸困□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，难，使用辅达到稀释痰液和消炎的目的。
助呼吸机□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮□动脉血气分水。
析氧分压降低，二氧化碳分压升高肢体活□病人偏瘫，□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人□病人进行□ 3、动障碍 - 与一侧肢体运共同制定护理计划。
脑梗死护理实施方案模板一、患者基本情况。
1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 诊断：5. 入院时间：6. 护理等级：二、护理评估。
1. 生命体征监测，包括血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的监测，特别关注血压的波动情况。
2. 意识状态评估，定期对患者进行意识状态的评估，包括神志清楚、嗜睡、昏迷等情况。
3. 肢体活动评估，对患者的肢体活动情况进行评估，包括肢体无力、活动受限等情况。
4. 营养状况评估，评估患者的饮食情况和营养摄入情况，制定个性化的营养支持方案。
5. 皮肤情况评估，对患者的皮肤情况进行评估，特别关注压疮的预防。
三、护理措施。
1. 生命体征监测，根据医嘱定时监测患者的生命体征，及时发现异常情况并及时报告医生。
2. 定期翻身，对卧床患者进行定时翻身，预防压疮的发生。
3. 意识状态观察，密切观察患者的意识状态变化，及时发现神志不清、嗜睡、昏迷等情况。
4. 营养支持，根据患者的实际情况制定营养支持方案，保证患者的营养摄入。
5. 皮肤护理，定期给患者进行皮肤护理，保持皮肤清洁，预防感染和压疮的发生。
四、护理效果评估。
1. 生命体征稳定，监测生命体征情况，确保血压、脉搏、呼吸、体温等指标在正常范围内。
2. 意识状态改善，密切观察患者的意识状态变化，及时发现并处理意识状态异常情况。
3. 肢体活动改善，通过康复护理和物理治疗，促进患者肢体活动功能的恢复。
4. 营养状况改善，根据患者的实际情况，调整营养支持方案，确保患者的营养摄入。
5. 皮肤情况改善，加强皮肤护理，预防和治疗压疮，保持皮肤的健康状态。
五、护理注意事项。
1. 注意患者的安全，防止患者坠床、摔倒等意外事件的发生。
2. 注意患者的情绪，关注患者的情绪变化，给予心理护理和支持。
3. 定期与医生沟通，及时向医生汇报患者的病情变化，听取医生的指导意见。
六、护理总结。
脑梗死患者的护理工作是一项细致而复杂的工作，需要护士具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
脑梗塞患者标准护理计划1潜在并发症：感染【评估】1.监测生命体征、瞳孔和意识状态，q_________h2.评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打【措施】1.争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂2.使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用3.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰4.为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧5.呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环2.1清理呼吸道无效相关因素痰液粘稠无力咳出预期目标1.病人学会有效排痰的方法。
2.保持病人呼吸道通畅。
措施1.每日开窗通风2次，每次15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在18~20摄氏度，湿度在50%~60%。
2.鼓励并协助病人翻身，q___h，同时给予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。
3.指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。
4.每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人休息。
5.排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。
6.保证病人充足摄水量，一般2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。
7.必要时，给予雾化吸入并吸痰8.鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或下床活动，以利于痰液排出。
吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。
2.2潜在并发症：坠积性肺炎【评估】1.评估病人的呼吸形态2.监测体温变化3.观察感染的症状和体征【措施】1.协助病人采取舒适体位2.指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动3.给病人翻身和拍背q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰4.注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者给予口腔护理5.维持足够的营养，水分和维生素6.指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快7.限制探视，减少交叉感染的机会8.如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，给予物理降温9.遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管道通畅10.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰2.3有误吸的危险【相关因素】吞咽障碍【预期目标】病人不发生误吸【评估】1.评估病人吞咽困难的程度2.了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受【措施】1．进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高2．喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人3．药物需研碎后在服用，以利吞咽4．饭前1小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅5．指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳6．进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲3潜在并发症：消化道出血【评估】密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血【措施】1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪2.遵医嘱给予禁食或流食，避免刺激性食物，诱发出血3.及时准确地使用止血药4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或大便污染后及时更换5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡6.创造安静舒适的环境，保证病人的休息7.通风每日2次，每日15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖4疼痛相关因素颅内压增高预期目标病人诉说疼痛减轻。
精品文档脑梗塞病人的护理计划床号： 姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专 □中专或高中□初中 □小学 □文盲宣教方式：□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范日期 护理问题患者症状 护理措施评价 评价日期□ 1、生活自 □不能进行日□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求□ 病人生活需理缺陷— 常 生 活 活 帮助。
要是否得到动，如进食、 将病人经常使用的物品放在易拿取的地满足，床单□2、偏瘫，意识 穿衣、修饰、 方，以方便病人随时取用 。
位 是 否 清障碍，体力 沐浴、入厕 □3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予洁、舒适和下床等以答复 。
□ 病人自理能不支，虚□依赖心理增 □ 4、 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活 力是否得到弱，认知障 强动，以增进病人自我照顾的能力和信心， 提高，能进碍有关 □视力障碍，以适应回归家庭和社会的需要，提高生 行哪些自理感知障碍 存质量 。
活动□5、卧床期间协助病人完成生活护理 。
□ 病人能否完 全恢复日常 生活自理能力□ 2、清理呼 □呼吸音粗， □1、保持室内空气新鲜，每天通风2 次，每 □ 听诊肺部呼 吸道无效 - 呼 吸 浅 而 次 15∽ 30 分钟，并注意保暖 。
吸音是否正快，伴有鼻 □2、 保持室温在 18∽22℃，湿度 50%∽70% 常。
与肺部感翼煽动、三 □3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指□ 呼吸道是否染，分泌物凹征导病人有效排痰的方法，必要时给予负 通畅□呼吸道分泌压抽吸痰液 。
□ 有无咳嗽，过多，咳嗽物多、咳嗽、□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助 能否有效地 无力或疲 咳痰病人翻身、拍背，拍背时要由下向上， 咳出痰液乏有关□咳嗽无力， 由外向内 。
□ 呼吸困难的不能有效地 □5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效 状况是否得咳出痰液 和药物副作用 。
到改善 □ 因 呼 吸 困 □6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，难，使用辅 达到稀释痰液和消炎的目的 。
助呼吸机 □7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮 □动脉血气分 水。
析氧分压降 低，二氧化碳分压升高精品文档□ 3、肢体活□病人偏瘫，□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人□ 病 人进 行动障碍 - 与 一侧肢体运 共同制定护理计划 。
日 常生 活 动功能丧失 □2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形 活 动的 能偏瘫，意识 □病人偏瘫， 手等后遗症 。
力 是否 提 障碍，神经 肢体不能进 □3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的高行日常生活成绩给予肯定和表扬 。
□ 病 人肢 体肌肉障碍 活动，如行 □4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根 功 能是 否 有关走、穿衣、 据病情在床上被动运动→床上主动活动 恢复，能否 进餐、洗脸、→床边活动→下床活动的次序进行，做 自行进餐、 梳头等 到强度适中，循序渐进，持之以恒。
被洗脸、穿衣 动运动的幅度由小到大，由大关节到小等，及是否关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行 。
需 要他 人□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法 。
协助□6、活动时需有人陪护，防止受伤。
□7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
□8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
□4、活动无 □活动耐力水 □1、评估和记录病人对活动量的耐受水平 。
□ 病人的活动耐力 - 卧床平下降，不 □2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出 耐力是否较能完成日常 现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，前有所增加时间过长， 活动应适当限制活动量 。
□ 是否能独立 身体虚弱有 □完成日常活指导病人使用辅助设施， 如床栏、扶手、 完成自理活□3、关动时病人感拐杖、轮椅等帮助完成自理活动 。
动到气促、胸 □4、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人闷、出汗、 的自我价值观 。
虚 弱 和 疲 □5、与病人和家属共同制定护理计划，加强乏，并伴有 患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达 心率增快、到增加其耐受水平的目的 。
血压升高 □6、病人活动时，给予必要的帮助。
□依赖心理加 □7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质重，对下床 的含量。
活动有畏惧情绪□ 5、语言沟 □不能自主说 □1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获 □ 病 人的 沟通 障 碍 - 话取成功时给予表扬 。
通 能力 有 与意识改 □昏迷 □2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴 无改善，是变有关 □ 命 名 性 失关心病人， 避免挫伤病人自尊心的言行 。
否 能有 效语、失写症，指导病人使用肢体语言和手势语言等多表 达自 己□3、失读症种沟通方式，以达到有效表达自己需要的需要□语言表达力 的目的 。
□ 病 人是 否差，如语言 □4、对病人进行语言康复训练，利用图片、 能 主动 与欠流利字画，以及儿童读物等，从简单开始， 人交谈□气管切开或按照字→词→语段的顺序，循序渐进， 插管及方言教病人学说话，表达自己的需要 。
等妨碍语言 □5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及□呼吸困难造 成说话困难 — □病人自诉焦虑、烦躁不安□病人对自己疾病的预后表示担忧□常伴心神不安，多虑、失眠 □病人为医疗 费所造成的 经济负担过 重而着急□老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损□局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血 □出汗多，皮 肤潮湿□营养不良，皮肤弹性性 差，骨隆突 部位皮下脂肪少精品文档□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受， □ 病 人能 否对病人表示理解 。
正 确叙 说 □2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，和 采取 减 消除由于医院环境造成的陌生和紧张轻 焦虑 的 感。
方法建立良好的护患关系， 了解病人的需要， □ 焦 虑程 度 □3、关心和安慰病人，并设法为其解决实际是否减轻 需要。
□ 焦 虑感 是□4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积 否消失极配合治疗 。
□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法 等。
□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
□7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
□8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。
□1、每 2 小时给病人翻身 1 次，按摩局部骨 □ 发 生褥 疮隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖 的 不利 因 的动作，以免擦伤皮肤 。
素 是否 去□2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮 除 圈，以减轻局部受压 。
□ 观 察受 压 □3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。
处 皮肤 的 出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤 。
变化情况 □4、注意合理进食， 加强营养，增强抵抗力 。
□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环 。
□ 7、有发生褥疮的可能- 肢体瘫痪，长期卧床有关 健康状况 的改变在 心理上造成威胁感 有关 □ 6、焦虑精品文档□ 7、有发生 □ 老 年 人 皮 □1、每 2 小时给病人翻身 1 次，按摩局部 □ 发 生褥 疮褥疮的可 肤较干燥， 骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、 的 不利 因弹性较差， 拖的动作，以免擦伤皮肤。
素 是否 去能- 肢体瘫 容易破损 □ 2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡 除痪，长期卧 □局 部 皮 肤 皮圈，以减轻局部受压。
□ 观 察受 压床有关长期受压， □3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。
处 皮肤 的 皮肤发红， 出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
变化情况反 应 性 充 □ 4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗 血 力。
□出汗多， 皮 □ 5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体肤潮湿 血液循环。
□营养不良，皮 肤 弹 性性差，骨隆 突 部 位 皮下脂肪少□8、有外伤 □吞咽障碍致 □1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头 。
□ 是否 有误的危险 - 肢 口腔内有残 □2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促吸发生 留食物 病人，宜予糊状食物，健侧喂入。
餐毕 □ 能否 采取体活动障 □咳嗽和呕吐 喂数口温开水，使口内残留食物吞食干有 效的 预 碍，躁动或反射降低净。
防 误吸 的 □意识障碍 □3、将食物和药物压碎，以利吞咽 。
方法精神障碍 有□进食、饮水 □4、指导病人使用吸水管饮水 。
关 时，食物或 □5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实水反呛进入 胃管在胃内后方可注入食物。
气管□ 9、潜在并 □病人咳嗽， □1、向病人解释预防并发症的重要性 。
□ 住院 期间咳痰每 2 小时翻身、拍背 1 次，及时吸出口、是 否有 肺 发症 -- 肺部 □病人不能进 □2、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生 。
部 感染 的感染 - 长期 行有效地咳 □3、遵医嘱给予雾化吸入，每天 2 次。
症 状和 体 卧床，机体 嗽，咳嗽无征力抵抗力下□呼吸音粗，降，不能进呼吸困难行有效地咳□体温升高，外周血细胞嗽促进痰液计数升高的排出，气 □胸部 X 线片示肺部有阴管切开有关影□10、潜在并发症-- 泌尿系感染 -长期卧床，机体抵抗力下降，留置导尿管有关精品文档□ 留置导管□1、向病人解释预防并发症的重要性。
□ 住院期间者，尿道口□2、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时是否泌尿分泌物增更换、及时擦洗。
系感染的多，尿道口□3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关，症状和体有炎症表现定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部征□尿液颜色加擦洗，每天 2 次。
□ 监测尿常深、混浊，□4、导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，规有无异甚至肉眼血防止感染。
常尿□5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如□尿液显微镜发现异常，及时通知医师处理。
下检查有脓□6、留置导尿管的病人定时做尿培养，以监球、白细胞、测是否有泌尿系感染红细胞等□尿培养结果呈阳性□体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高□ 病人诉腰痛，或肾区叩击痛□ 能复述□疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特□ 能解释点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致□ 能模仿病情急性加重的诱因。
□ 行为改变□饮食指导：□ 能复述（1）给患者宣教合理膳食的重要性。
采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。
少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。
□ 能解释多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。
（ 2）鼓励患者多饮□ 能模仿水，适当喝茶。
注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠□ 行为改变健度，有利于血液循环。
（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分康饥饿，养成良好的饮食习惯。
（4）告之患者应戒烟酒，以免引起血管改教变，而致血压升高，不利疾病康复。
育□用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药□ 能复述□ 能解释物的正确使用方法。
