远程会诊知情同意书及申请单

远程咨询知情同意书及申请单申请人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系- 电子邮箱：- 居住地址：咨询目的请简要说明您希望进行远程咨询的目的和想要获得的帮助或意见。

咨询方式请在以下选项中选择您希望进行远程咨询的方式（可多选）：- 电话- 视频通话（通过ZOOM、Skype等应用程序）- 电子邮件- 其他（请具体说明）：隐私保护为确保您的个人信息和隐私的安全，我们承诺采取以下措施：- 所有与您的通信和咨询内容相关的信息将被严格保密，并仅限于咨询使用。

- 我们将采取适当的安全措施来保护您的个人数据，并遵守相关的隐私法规和要求。

- 仅经您的明确同意，我们才会在合理的范围内将您的个人信息与第三方共享。

同意声明我确认已完全理解并同意以下事项：- 远程咨询的结果和建议并不构成法律咨询，仅供参考。

如果需要法律建议，请咨询专业律师。

- 在远程咨询过程中，理解并接受由于网络或技术原因可能产生的延迟、中断或其他问题。

- 我保证所提供的个人信息真实、准确，并承担任何因提供虚假信息而导致的法律责任。

- 我同意在咨询结束后，与咨询相关的个人信息将被妥善处理和保管。

同意授权我同意并授权远程咨询机构及其工作人员在法律允许的范围内：- 使用我提供的个人信息进行远程咨询服务。

- 将与咨询相关的个人信息保密，并仅限于咨询使用。

- 仅在我明确同意的情况下，与第三方共享与咨询相关的个人信息。

请在下方签字确认您已阅读、理解并同意以上内容：申请人签名：_____________________日期：_____________________注意：本知情同意书及申请单仅用于表达申请人对远程咨询的同意和授权，不具备法律效力。

任何与远程咨询相关的合同将另行签署，并受具体法律规定的约束。

互联网医院就诊知情同意书欢迎您到**医院互联网医院就诊，本互联网医院依托****实体医院开展工作，地址：****。

我们愿意为您提供更为方便快捷的互联网就诊服务。

为维护您的合法权益，请您仔细阅读以下内容。

1、本互联网医院为已经在我院实体医院医院面诊的常见病复诊患者和慢性病患者提供服务。

如果您是初次就诊，请到实体医院就诊。

急诊请到当地就近医院就诊。

2、我们将提供1名具有相应诊疗服务能力、独立开展临床工作3年以上的执业医师为您提供互联网医疗服务。

3、请您保证使用的手机、电脑或者其他终端设备能满足图像、声音、文字以及诊疗所需其他医疗信息的安全、实时传输，保证通话、视频清晰。

4、为了能让诊疗过程顺利进行，请您尽量提供详细的资料，尤其是以前的病历和处方。

如果病例复杂，请到实体医院就诊。

5、儿童患者需由监护人陪同下就诊。

6、接诊医师可为您开具电子处方，您可选择第三方机构配送药品或在当地实体药房购药。

电子处方不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品，为低龄儿童（6岁以下）开具处方时，需要监护人同意。

7、由于医疗行业的特殊性，医生会利用医学知识和临床经验对您当前这一时刻病情症状进行综合分析，尽可能地给出诊疗建议。

局限于互联网就诊不能进行进行触诊实体检查、辅助诊断、治疗等客观原因，可能无法即时给您给具诊疗方案，此时请您及时面诊。

8、您并未获得通过互联网医院服务达到百分之百确诊、获取详细治疗方案、所患疾病确能治愈及好转的许诺。

9、您同意承担因使用医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。

10、每例诊疗时长一般不超过30分钟，如特殊原因需延长的就诊时间，请与接诊医师协商。

11、紧急联系电话：********—————————[单选框]我及我家属全部知晓以上内容并同意接受互联网医院医疗服务。

[单选框]我及我家属拒绝接受以上内容。

医院远程会诊知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：
住院号/门诊号：联系方式：
住址：
诊断：
由于以下原因：口1、患方需求；口2、病情需要。

拟通过郑州市第六人民医院远程会诊中心邀请医院专业专家会诊，以便协助诊断及治疗。

1、一旦时间确定，会诊双方要严格按照约定的会诊时间进行会诊。

2、为了保障三方权益，一旦会诊医院医师同意接诊，由于患者本人原因所致，推迟（或）更改（或）取消会诊约定，所缴的会诊费用不予退还。

3、如您的会诊医师不能保证预定会诊时间服务，将安排同专业同级别的医师代替在预定时间完成会诊，并保证会诊质量。

4、根据卫健委有关规定，远程医学会诊的意见只能作为一种参考，仅供患者的主治医师在明确诊断和进行有效治疗时参考采用，不做为法律依据。

而且所确定的诊断、治疗方案不一定能达到预想的效果，也可能发现无法预料或不能防范的并发症等。

上述情况，医师已讲明，患者（委托人）表示充分理解，经慎重考虑，自愿支付相关费用，同意邀请会诊。

患者（委托人）意见：
□同意远程会诊口不同意远程会诊
患者（委托人）签名：与患者的关系：
接诊医师签名：
年月日时分。

医院远程医疗会诊同意书
经治科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
病情摘要：
目前诊断：
由于以下原因：□1.患方要求；□2.患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。

以便于：□明确诊断；□指导治疗；□其他。

本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。

上述情况，经治医师已讲明。

患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。

医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。

（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远
程会诊中心备案）。

患者（或委托人）签名：与患者关系：
经治医师签名：
科室意见：科主任签名：
远程医疗中心意见：
年月日
医院远程医疗会诊申请单
拟请会诊医院：拟请会诊专科：
患者信息：姓名性别年龄
族别职业住院号
一、病史摘要（包括主诉、现病史、既往史和体征）：
二、辅助检查：
三、治疗方案：
四、目前诊断：
五、会诊目的：
申请科室：联系人：联系方式：
科主任意见：医务处意见：
申请时间：年月日时。

远程培训知情同意书及申请单本知情同意书及申请单是为了确保您对参与远程培训的了解和同意。

请仔细阅读以下信息，并在同意的前提下填写申请表格。

申请人信息- 姓名：___________________- 联系方式：___________________- 公司/学校：___________________- 职位/学科：___________________资质要求请确认您符合以下要求：- 具备稳定的互联网连接和相应的设备- 具备所需的基本电脑技能和软件操作知识- 具备参与远程培训所需的时间和资源- 具备相应的背景知识和学术能力远程培训内容请简要描述远程培训的主题、内容、目标和时间安排：_________________________________________________________隐私保护我们会采取适当的措施保护您的个人信息和隐私。

请仔细阅读以下声明：- 本次远程培训可能会包括记录、摄像或截屏等活动，目的是为了教学和监控课程质量。

- 我们承诺不会将您的个人信息用于任何商业目的，并采取必要措施保护您的信息安全。

- 学术成果和参与情况可能会被整理为统计数据或研究报告，但不会透露个人身份。

同意与申请请仔细阅读并确认以下各项：我已经全面理解并同意参与远程培训，在此确认我符合上述资质要求。

我理解并同意在远程培训中可能会被记录、摄像或截屏。

我同意个人信息的保护和隐私政策，并明白他们将如何被使用和处理。

我同意将个人数据适当地用于学术研究目的，但不透露个人身份。

谢谢您的配合与参与！___________________签字日期：___________________。

远程交流知情同意书及申请单申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
申请目的
请简要描述您申请远程交流的目的和原因，包括但不限于以下方面：
- 学术研究
- 文化交流
- 商务洽谈
- 其他，请具体说明：
交流方式
请说明您希望使用的远程交流方式，例如：
- 视频会议
- 电话交流
- 电子邮件
- 其他，请具体说明：
时间安排
请提供您希望进行远程交流的时间范围，并尽量明确指定具体日期和时段。

- 开始时间：
- 结束时间：
交流内容
请简要描述您希望在远程交流中讨论的主要内容和议题。

知情同意
我确认我已明确了解并同意以下事项：
- 远程交流可能会面临技术故障或连接问题，可能会对交流质
量产生影响。

- 我对交流内容的保密责任，将遵守相关的保密规定。

- 我了解远程交流期间的双方都有权请求终止交流，并无需提
供具体理由。

- 我同意在交流结束后，及时提供反馈和评价。

- 我了解远程交流期间可能会记录通信内容，我同意这些记录
用于交流目的。

联系方式
请提供您的联系方式，以便我们与您确认和安排远程交流事宜。

- 联系人姓名：
- 联系
- 电子邮件：
- 地址（可选）：
请确认您已明确阅读并同意以上内容后，请签署您的姓名和日期。

签署人姓名：
日期：。

远程医疗的意义及流程：及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。

省时、省钱，让您和家人免受奔波之苦。

远程可视医学诊疗中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家，让您享受贵宾级的服务。

但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将风险告知如下：申请远程医疗业务时存在的风险：一、点名专家风险：在医生/患者及家属要求点名专家时，远程可视医学诊疗中心专家部将积极按您点名的专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、出国、开会等原因无法及时会诊时，专家部将告知医生/患者及家属更改专家，但医生/患者及家属仍要坚持等待该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；二、不点名专家风险：远程可视医学诊疗中心专家部将按申请医生/患者及家属要求联系好专家及会诊时间，申请医生/患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；三、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等，使会诊无法按预约时间进行时，远程可视医学诊疗中心将尽力、积极采取各种补救措施解决，在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险。

告知责任：远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程，和在等待会诊过程中可能出现的意外情况，并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险；远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程中，依据相关规定患者/家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者/家属再参与会诊交流”。

对以上所述风险是否知晓：是否（请√）；对以上医疗行为我表示理解和赞同。

患者签名签名日期年月日如果患者病情严重无法知晓上述风险，请其授权的亲属告知并在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

2013年10月21日通知：关于远程会诊及申请单书写第一篇：2013年10月21日通知：关于远程会诊及申请单书写通知1、目前我院信息化系统已正常运行，为了进一步规范检查申请单书写，提高医疗安全，要求医务人员详细、认真填写申请单，必须填写临床诊断、病历摘要等内容。

医务科和门诊部要加强监管检查，提高医疗质量。

2、我院远程会诊经调试可正常使用，有危重、疑难患者需上级专家会诊的科室，请与医务科联系，远程会诊中心设在行政办公区三楼北头。

医务科2013年10月21日第二篇：外院专家会诊申请单济南市第四人民医院外院专家会诊申请单邀请专家姓名所在医院：所在科室申请科别患者姓名性别年龄住院号床号联系电话：联系人：会诊事由：申请医师签名：年月日济南市第四人民医院外院专家会诊申请单邀请专家姓名所在医院：所在科室申请科别患者姓名性别年龄住院号床号联系电话：联系人：会诊事由：申请医师签名：年月日第三篇：远程会诊操作手册远程会诊操作手册一、认识系统１．所需辅助设备①高拍仪/扫描仪(有助于纸质档案转化为电子档)②打印机（打印会诊报告）２．进入方式双击桌面图标：进入登陆界面:打开桌面上“用户名、密码”文本文档将其中的用户名和密码（各医院初始设置时，用户名和密码相同）输入到登陆界面中对应的文本框内，点击登陆即可。

３．操作界面３.１县级医院目前包含2个模块，“会诊中心”，“我的会诊”:３.２省、市级医院目前包含５个模块“会诊中心”，“质控管理”，“会诊管理”，“我的会诊”，“统计报表”:二、会诊操作1．申请会诊１.１申请材料准备会诊病例相关材料的电子文档，如会诊病例涉及放射科检查（ＣＴ、ＤＲ、ＭＲ等），请准备ＤＩＣＯＭ标准格式的影像文件，涉及医学检验的需准备纸质检验结果单。

１.２申请操作在填写会诊申请前，应与希望会诊的省、市级医院先取得联系，确定可以开展会诊。

“会诊中心”中提供了４各类型的会诊，分别为“临床会诊”、“影像会诊”、“心电会诊”、“病理会诊”。