医疗安全管理办法

医疗安全管理办法为了提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系，减少医疗纠纷，彻实维护医患双方的合法权益，根据相关法律法规的规定，结合我院实际情况，经院委会研究决定，制订我院医疗安全管理办法。

第一章总则第一节医疗质量第一条医疗质量主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。

第二条医疗质量构成要素（WHO）：1、服务过程的有效性与舒适性（技术质量）。

2、资源的利用效率（经济效益）。

3、危险管理（发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病）。

4、病人的满意程度。

第三条医疗质量主要内容：1、诊断是否正确、及时、全面；2、治疗是否及时、有效、彻底；3、诊疗时间的长短；4、有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；5、医疗工作效率的高低；6、医疗技术使用的合理程度；7、医疗资源的利用效率及其经济效益；8、病人生存质量的测量；9、病人的满意度（医疗服务与生活服务）。

第四条医疗质量管理基本原则1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。

2、预防为主，不断提高质量的原则。

3、系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理。

4、标准化和数据化的原则。

5、科学性与实用性相统一的原则。

第二节医疗安全第五条医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

其核心是医疗质量。

第六条医疗安全与医疗质量互为因果，质量是安全的基础，安全是质量的反映。

不安全医疗会使患者病程延长、预后恶化，增加医疗成本，加重患者负担，同时导致医疗事故，引发医患纠纷，影响医院的社会信誉和形象。

第七条影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。

第三节医疗争议第八条医疗争议是指在医疗服务过程中，医患双方对诊疗方案、诊疗过程、诊疗结果的理解和判断不一致，导致双方产生争议，进而有可能发生矛盾甚至冲突的情况。

医疗纠纷、“医闹”属于医疗争议的特殊表现形式。

医疗争议不等同于医疗过错、医疗损害与医疗侵权损害。

第九条医疗过错指医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中，违反医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规的现象。

医疗过错不一定发生医疗侵权损害。

第十条医疗损害指患者在医疗机构接受医务人员的诊疗过程中，发生与疾病本身无关的身体上或精神上的损害结果。

医疗损害不一定由医疗过错造成。

第十一条医疗侵权损害指患者在诊疗过程中，因为医疗过错而造成医疗损害的后果。

医疗侵权损害根据医疗过错的主观故意程度与严重程度分别归责于“医疗事故罪”与“医疗侵权损害”。

第二章医疗质量的持续改进第十二条依法执业，严格遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《执业护士法》、《献血法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》等医疗卫生法律法规，严格做好依法执业，努力防范法律风险。

第十三条参照二级医院等级评审标准，结合医院实际情况，使用PDCA 模式持续改进医疗质量。

第十四条严格遵守医疗质量管理核心制度，规范诊疗行为，确保医院医疗护理质量。

1、首诊负责制度2、三级查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班和交接班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度第十五条严格遵守《医院工作制度与人员岗位职责》及医院规章制度，各科各岗人员明确相关工作制度与自身岗位职责，各司其职，各尽其责。

第三章医疗安全的全面管理第十六条规范执业，严格遵守诊疗护理操作规范常规，严格遵守各病种临床路径与诊疗指南，努力做好规范性诊疗工作。

1、临床科室严格遵循各专业病种的诊疗规范、临床路径与诊疗指南。

2、医技科室严格执行本专业各项操作程序与诊断规范，严格掌握本专业的操作与诊断标准。

3、药剂科应编制医院药物辞典，需包括医院所有药品的名称、剂型、规格、包装、产地、简单说明、报销比例等。

第十七条各科室应制订本科室的各种突发事件的应急处理预案，包括但不限于：停水、停电、失火、仪器设备故障等方面。

第十八条严格执行个人质控、科室质控、终末质控三级质控管理规定，严格执行病历书写规范及医院质控标准，奖优罚劣，奖罚到位，处理到位。

第十九条严格执行医院感染管理制度，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，努力避免院内感染、二重感染等情况发生。

第二十条努力加强业务学习，制订个人学习、科室学习、医院学习三级学习制度，鼓励参加学历与非学历继续教育，不断提高业务技术水平。

第二十一条各临床医技科室设置兼职质控员、科教员、感控员，在科室负责人的领导下，分别负责本科室质控、科教、感控工作。

第二十二条严格执行医患沟通制度与告知签字规定，切实维护护患者的知情同意选择权，努力避免因侵犯患者的知情权同意选择权而引发的医患矛盾。

第二十三条严格执行患者隐私保护规定，切实维护患者的隐私权，努力避免因侵犯患者的隐私权引发的医患矛盾。

第四章医疗纠纷的主动防范第二十四条优质执业，主动防范医疗争议、医疗纠纷的发生。

第二十五条仪容端庄。

端庄的仪容能增加患者对医务人员的信任度，降低医疗争议、医患纠纷发生的可能性。

1、保持工作帽和工作服干净、整洁，胸牌统一挂在左上衣兜盖处。

诊疗护理操作时按规定标准执行。

2、上班时扣好工作服，着袜子和软底鞋，不得披衣、敞怀、挽袖、卷裤腿，不得穿凉鞋拖鞋（特殊环境要求穿拖鞋者除外），内衣下摆、衣袖不得露在工作服外。

3、男士不准光膀、穿背心、短裤、马裤；女士不准穿超短裙、吊带裙、低胸衫或有碍观瞻的奇装异服。

4、穿工作服时不带便帽、系围巾，内衣领子不翻在工作服外。

5、在非工作期间着便装应得体大方，并在左胸前适当位置佩带医院颁发的徽章。

6、保持面容和头发干净整洁，不准漂染彩发、留胡须。

7、男士上班应注意将头发梳理整齐，发不过耳；女士上班提倡化淡妆，发不过肩。

8、穿工作服时，不准戴戒指、耳环、手镯等饰物；不准涂染或留长指甲；不准浓装艳抹；因工作需要或眼病外，不准戴有色眼镜；不准纹身。

第二十六条举止稳重。

稳重的举止能让医务人员对患者产生权威感，对医疗争议的发生具有一定的震摄作用。

1、举止端庄、大方、精神振作、姿态良好，不准在工作场所吃东西、抽烟。

2、语言文明、态度和蔼，不准在办公和医疗区吹口哨、哼小曲、说笑和大声喧哗，不准相互搭肩挽臂。

3、上班期间不准打扑克、打麻将或在电脑、手机上玩游戏。

4、对来访者和患者及家属要热情、礼貌，使用医院文明用语。

5、ICU、CCU、手术室等特殊特殊区域须关闭移动通讯设备。

6、进入他人办公室，须轻轻敲门，听到应答后再进；进入办公室后，如对方正在讲话或接听电话，不可抢先插话；未经允许，不可翻阅或私拿他人物品。

7、院内与同事相遇应点头行礼，在走廊、电梯、楼梯与患者及家属相遇要主动谦让。

8、参加查房、会诊、交接班、会议必须按规定时间入场，遵守秩序，不迟到、不早退、不随意走动、不交头接耳，并将移动电话调为静音状态。

第二十七条言语文明。

文明用语体现医务人员的个人素质修养，能增强医务人员对患者的亲切感，拉近医患距离，减少纠纷发生。

（一）基本十字用语：请、您好、谢谢、对不起、好走。

（二）文明服务规范用语：1、您好，请问你需要什么帮助？2、对不起，请您再说一遍好吗？3、对不起，你有零钱吗？4、对不起，请你稍等。

5、请你把病历卡一起给我。

6、请问你需要查询什么？7、请稍等，我马上给您看?8、对不起，请让这位急诊先看。

9、请问您哪不舒服？10、别着急，您慢慢说。

11、对不起，请排好队。

12、请别忘了按时服药。

13、我再与你核对一遍。

14、在病房请不要抽烟。

15、请您在病房不要私自用电器。

16、请您配合病房管理。

17、请放心，我们会尽力为您治疗的。

18、你今天感觉好些了吗？19、对不起，您今天治疗费不够了，需要再交钱了。

20、为了方便您的治疗，请您及早把钱交到收费处。

（三）“八个不说”、“六个多”不礼貌的话不说，不耐烦的话不说，傲慢的话不说，责难的话不说，讽刺的话不说，刁难的话不说，泄气的话不说，庸俗的话不说。

多一声问候，多一句解释；多一点同情，多一份关爱；多一些笑容，多一声祝福。

第二十八条服务热忱。

微笑热情的服务能让患者感受到医务人员的温暖，减少患者投诉，让患者主动放弃对医务人员的计较心理。

微笑，是一种礼貌和涵养的表现。

窗口科室与医技科室不因患者川流不息而疲于微笑，住院科室不因医患交往较久而疏于微笑。

医务人员发自内心的微笑，是“医患关系的通行证”，会让患者与家属真正地从心里接受医务人员，最终与患者形成对等的朋友关系。

第二十九条深入的医患沟通，是让患者理解医务人员与医疗工作的有效途径，也是培养患者忠诚度的有效办法。

医务人员在掌握患者病情与诊疗的同时，须更进一步了解患者的家庭情况，如家庭成员、工作学习、经济收入、社会背景等，同时选择性地让患者了解医务人员的类似情况，医患双方的相互了解与换位思考，是融洽医患关系的保障。

对下列容易发生纠纷的患者更要详细掌握相关情况：1、低收入阶层的患者；2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者；3、在与医务人员接触中已有不满情绪者；4、预计手术等治疗效果不佳者；5、本人对治疗期望值过高者；6、对交代病情中表示难以理解的；7、有发生院内感染征兆或已发生院内感染者；8、病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；9、住院预交金不足者；10、已经产生医疗欠费者；11、需使用贵重自费药品或材料者；12、由于交通事故有可能推诿责任者；13、患者选医师诊疗者；14、特殊身份的患者。

第三十条临床医师须培养良好的病历书写习惯，重点做好运行病历的个人质控、科室质控与院级质控，力争及时把每份病历写成优质病历，避免在医疗纠纷发生时需要再完善病历的情况发生。

第三十一条对医德医风建设工作长抓不懈，培养医院员工良好的职业道德。

良好的职业道德是医院向社会提供的终极产品，是保障医院生存与发展的最后屏障。

第三十二条当医疗纠纷难以避免发生时，及时启动医疗纠纷应急处理预案，尽量控制医疗纠纷发生的程度、规模与时间，努力控制医患双方的损失范围。

当发生严重“医闹”事件时，及时启动医疗纠纷应急处理最高级预案，及时向卫生行政部门与公案部门报告，及时动员医院员工，坚决依法维护医院工作秩序，努力保护人员与财产安全，坚决打击“医闹”违法犯罪行为。