心电检查申请报告单

建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单姓名性别年龄岁心电图仪型号ECG—2201G血压 / mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限(秒）0.32—0.44 P—R间期（秒）0。

12~0。

20 QTc时限（秒) 〈0。

45 QRS时限（秒）0。

06 ~ 0。

10 心房率（次/分钟) 60～100 电轴(度）+30°~90°心室率(次/分钟）60～100本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚,术语规范，严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

（2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

(3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√"在项目的序号上表示;若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计.(5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单(1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见.(3)检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性"和“可疑”表示，或者用“阴性（—）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“—”、“+/-"表示。

第1篇尊敬的体检中心领导：您好！我是贵中心的一名长期关注健康、注重身体管理的普通公民。

为了确保自己的身体健康状况，及时了解自己的身体状况，预防和减少疾病的发生，现特向贵中心申请进行一次全面的健康体检。

以下是我的申请书，恳请领导审批。

一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]居住地址：[您的居住地址]二、申请体检的原因1. 提高自身健康意识：随着生活节奏的加快，工作压力的增大，我意识到身体健康的重要性。

通过体检，可以全面了解自己的身体状况，及时发现潜在的健康问题，提高自我保健意识。

2. 预防疾病：定期体检有助于早期发现疾病，及时进行治疗。

在我国，许多疾病在早期并没有明显症状，等到病情恶化时再进行治疗，往往错过了最佳治疗时机。

因此，我希望通过体检来预防疾病的发生。

3. 关注慢性病：随着年龄的增长，慢性病的发病率逐渐上升。

通过体检，可以了解自己的慢性病风险，及时采取措施进行预防和治疗。

4. 了解遗传因素：通过体检，我可以了解家族病史，评估自身遗传因素对健康的影响，为后代健康提供参考。

三、申请体检的项目1. 内科检查：血压、心率、呼吸、血压指数等。

2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸、电解质等。

3. 心电图：评估心脏功能。

4. 超声检查：腹部、甲状腺、心脏、血管等。

5. 胸部X光检查：评估肺部状况。

6. 肠道镜检查：评估肠道健康状况。

7. 妇科检查：针对女性，包括妇科常规检查、乳腺检查等。

8. 骨密度检查：评估骨质疏松风险。

9. 眼科检查：视力、眼底检查等。

10. 体检报告解读：对体检结果进行详细解读，提出针对性的建议。

四、申请体检的注意事项1. 体检前3天，请保持饮食清淡，避免油腻、辛辣、高脂肪食物。

2. 体检当天，请携带身份证、医保卡等相关证件。

3. 体检前8小时，请勿进食，以免影响检查结果。

4. 体检过程中，如有不适，请及时告知医护人员。

心电图报告单模板1建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单ECG-2201姓名性别年龄岁心电图仪型号G 血压/ mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限（秒）0.32-0.44P-R间期（秒）0.12~0.20 QTc时限（秒）QRS时限（秒）0.06 ~ 0.10 心房率（次/分钟）60~100电轴（度）+30°~90°心室率（次/分钟）60~100心电图特征：心电图结论：报告日期：年月日报告者：本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

医生申请心电报告尊敬的心电图中心：我是XXX医院的一名医生，特向贵中心申请一份心电报告，以协助我对患者心脏健康状况进行准确的判断和诊断。

患者信息如下：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX临床症状：XXX根据患者的临床表现，我们怀疑存在心脏问题，因此需要获取一份详细的心电图报告。

以下是我们对该患者的详细情况描述：一、病史患者过去无心脏病史，但最近几周出现了心悸、胸闷等不适症状。

经过询问得知，在过去的一周内，患者偶有呼吸困难和乏力感。

二、体检结果患者的基本体征如下：1. 血压：XXX mmHg2. 心率：XXX 次/分钟3. 呼吸频率：XXX 次/分钟4. 体温：XXX°C除了心率略快外，其他基本体征未见明显异常。

三、辅助检查为了进一步了解患者的心脏状况，我们进行了以下辅助检查：1. 血液生化：血红蛋白、血糖、肾功能等常规项目均在正常范围内。

2. 心脏彩色超声：显示心脏大小、心腔大小和形态正常，未见明显异常。

四、申请理由考虑到患者的症状和体征，以及彩色超声结果未能排除心脏问题的可能性，我们怀疑患者可能存在心律失常或其它心脏方面的异常。

因此，我们希望通过心电图报告来进一步确定患者的诊断，并在此基础上制定相应的治疗方案。

五、其他备注请注意，患者已经签署知情同意书，并了解心电图的意义和可能的风险。

我们将根据心电图报告结果，并与其他检查结果相结合，对患者进行进一步诊治。

希望贵中心在收到本申请后尽快安排患者进行心电图检查，并将检查结果尽快回传给我们。

如有需要，我们也愿意提供其他相关资料支持。

非常感谢您对我们工作的支持与合作！医生签名：日期：。

体检业务申请书尊敬的[体检机构名称]：您好！我代表[申请单位名称]，向您提交我们的体检业务申请。

希望通过贵机构的体检服务，为我们的员工提供健康保障，提高工作效率。

以下是我们详细的申请内容：一、体检目的为了确保员工的健康状况，提高工作效率，降低医疗风险，我们特向贵机构申请体检服务。

通过全面的健康检查，早发现、早预防、早治疗疾病，实现员工健康与公司发展的共赢。

二、体检对象本次体检对象为[申请单位名称]全体员工，共计[人数]人。

其中包括：[岗位名称]、[岗位名称]等各个岗位的员工。

三、体检项目根据员工的工作特点和健康状况，我们特向贵机构申请以下体检项目：[列出体检项目，如：一般检查、内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、心电图、B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等]。

如有特殊需求，我们也可根据实际情况增加其他体检项目。

四、体检时间我们希望在[日期]前完成本次体检。

具体体检时间安排如下：[列出体检时间表，包括日期、时间、地点等]。

五、体检费用我们承诺按照贵机构提供的收费标准，按时支付体检费用。

预计总费用为[金额]元。

如有变动，我们将根据实际情况进行调整。

六、合作方式我们希望与贵机构建立长期稳定的合作关系。

在本次体检业务中，我们期待贵机构能够提供专业、高效、优质的服务，确保体检过程的顺利进行。

同时，我们也希望贵机构能够根据员工的体检结果，提供有针对性的健康建议和干预措施，助力员工健康。

七、其他事项为确保体检的顺利进行，我们将提前通知员工体检时间和地点，并做好相关准备工作。

同时，我们也希望贵机构能够提供体检报告解读服务，帮助员工更好地了解自己的健康状况。

在此，我们衷心感谢贵机构对我们员工的关心和支持，期待与您的合作。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

此致敬礼！[申请单位名称][联系人姓名][联系方式][日期]。

常规心电图检查规范要求上海市心电图质量控制手册常规心电图检查规范要求上海市心血管内科质控中心上海市心电质控成立于2008年，隶属于上海市心血管内科质控中心，于2010年制订了“上海市心电图质量控制”及“常规心电图诊断书写规范”手册，这是全国首次制定心电行业质控条例的省市，为促进全国心电学科的规范和发展做出了巨大贡献。

上海市心电质控手册在2016年进行了补充修订，现将手册部分内容分享给大家，以供参考学习之用。

第一部分内容：常规心电图检查规范要求一设备要求和维护1. 常规心电检查设备须采用6 导或12 导同步记录方式，取消单导心电图机用于日常心电图规范诊断，但可用于急诊心电图检查。

二级及以上医院建立常规心电检查网络化制度，促进心电图诊断质量的提高。

2. 定期保养，使用过程中若发现仪器故障或配件缺失，应暂停使用并及时更换或检修。

二岗位要求1. 从事心电图检查的医技人员必须具有资质。

2. 心电图室轮转及实习人员必须在专业医技人员的指导下完成心电图操作。

3. 专业心电图人员应掌握并熟练使用心电图设备的常用技术参数和设置，熟悉心电图机的基本维护和保养。

三检查前要求1. 心电检查的申请单需有患者姓名、性别、年龄，临床诊断或描述以及检查要求。

2. 认真核对，确保基本信息正确，注意临床的特殊要求。

四心电图描记要求1. 保证记录质量，尽可能清除影响心电图记录的因素（如有影响心电图诊断的特殊情况，需在检查报告予以注明）。

2. 正确安放导联，保证心电图有效记录时间≥10 秒，特殊情况应增加记录时间。

3. 一些特殊情况操作要求。

（1） P 波不清晰应调整增益或走速予以记录。

（2） II、III 和AVF 导联上P 波倒置或负正双相，且P-R 间期120ms 时，须加做增快窦性频率后的心电图（如坐位或仰卧起坐等方法）。

以区别游走节律还是其他的异位节律。

（3） III 和AVF 导联有异常Q 波时，须加做深吸屏气后心电图，以排除横位心脏所致的异常Q 波。

心电图报告书写规范
一、基本原则
1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。

2.符合临床诊治的需求。

3. 真实、准确、规范、完整。

二、一般要求（医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读）
1.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。

2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。

可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。

3.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。

4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

5.报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。

6．心电图报告诊断应包括五个要素：
（1）心律的类别。

（2）心电图是否正常。

此项可分四类：①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。

（3）符合临床诊断。

综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。

（4）结合临床诊断。

如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。

药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。

（5）追踪观察心电图。

若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。

7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。

8.报告单与图纸归入病历或交患者。

第五节心电图及心脏功能检查一、心电图检查（一）心电图检查申请单、报告单书写要求1.申请单由经治医师填写，轻症者到心电图检查，危重者可床边检查，并在申请单左上角注明“床旁”或“急”。

申请内容包括姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病区及床号、原心电图号、简要病史、诊断、心脏用药史（如洋地黄、奎尼丁），申请医师及申请日期，各项内容均须正确填写，如有特殊要求，可另行注明。

2.心电图报告内容包括检查日期、心律、心率、P-R间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征、结论（心律、心电图诊断）及建议。

如图中有干扰或伪差，应予注明；以往有记录者，应作比较。

报告与图纸一式两份，一份入病历，一份留心电图室存档。

3.心电图室应建立登记本，按检查次序每人只编一号，多次检查者，在检查号后依次编联号，以便汇集归档。

应建立姓名、病名及心电图分类卡片，以利资料整理、检索及查阅。

4.心电图报告应及时发出。

如向心电图室借阅有关资料，应办理借阅手续，妥善保管，及时归还。

（二）心电图检查申请单、报告单举例X线片号收费全费√部分超声号心电图检查申请单门诊号心电图号910411住院号简要病史近两周内服洋地黄量：地高辛0.25mg/d其他有关药品：无风心病史16年，心悸、气急，浮肿，夜间不能平卧、加重2月。

1987年发现持续心房纤颤，后常服地高辛，曾多次出现洋地黄中毒症状。

体检血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，轻度发绀，略气促。

心尖及心前区有抬举感，心界向两侧扩大，心率110±/min，心律绝对不齐，心尖部有收缩期及舒张期杂音，两肺底有细湿罗音，腹软，肝肋下2cm，中等硬，轻触痛，脾未触及。

下肢有凹陷性水肿。

X线检查所见心影向两侧扩大。

临床诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能Ⅳ级申请医师马敏心电图诊断（1991-3-11）①心房纤颤（快速型）伴室内差异传导；②右心室肥厚；③S T-T改变部分与洋地黄作用有关。

尊敬的领导：您好！我是我国某单位的员工，姓名：[您的姓名]，身份证号码：[您的身份证号码]，现就本人参加的年度体检费用报销事宜，向单位提出申请。

以下为具体报告内容：一、申请背景根据我国《国务院关于实行全民健康体检的通知》和《单位职工健康体检管理办法》等相关规定，为保障广大职工身体健康，提高职工生活质量，单位为全体职工提供年度免费体检。

本人积极响应国家政策，参加了单位组织的年度体检。

二、体检费用明细1. 体检日期：[体检日期]2. 体检机构：[体检机构名称]3. 体检费用总计：[体检费用总计金额]具体费用明细如下：（1）一般检查：[金额]（2）血液检查：[金额]（3）尿液化验：[金额]（4）肝功能检查：[金额]（5）肾功能检查：[金额]（6）血糖检查：[金额]（7）血脂检查：[金额]（8）心电图：[金额]（9）胸部X光片：[金额]（10）腹部B超：[金额]（11）妇科检查（女）：[金额]（12）其他检查：[金额]三、申请理由1. 体检目的：通过本次体检，全面了解本人身体健康状况，预防疾病发生，提高生活质量。

2. 体检费用：根据单位相关规定，年度体检费用由单位承担，本人无需承担任何费用。

3. 体检结果：本次体检结果显示，本人身体状况良好，无重大疾病隐患。

为确保本人及家人的健康，有必要将本次体检费用纳入报销范围。

四、申请程序1. 提交申请：本人按照单位相关规定，向财务部门提交体检报销单申请报告。

2. 审核审批：财务部门对本人提交的申请报告进行审核，确认无误后，上报领导审批。

3. 发放报销：经领导审批同意后，财务部门按照规定程序，将体检费用报销给本人。

五、其他事项1. 本人承诺，所提交的体检费用明细真实、准确，无虚报、冒领等违规行为。

2. 如有其他需要说明的事项，本人将积极配合相关部门进行调查核实。

恳请领导审批，给予本人年度体检费用报销。

如有不足之处，敬请指正。

此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 体检报告单2. 体检费用明细清单。

尊敬的医院管理部门：您好！我是孕妇XXX，身份证号：XXX，我已经在本院进行了多次产检，为了更好地管理和跟踪我的孕期健康状况，我希望能够调出我所有的产检资料，包括建档资料、产前检查报告单、B超报告单、血液检查报告单、心电图报告单等。

我深知，这些资料的重要性，它们不仅记录了我孕期的健康状况，也为医生提供了诊断和治疗的依据。

我之所以要调出这些资料，是因为以下几个原因：首先，我打算到另一家医院进行产检，以便更好地了解我的孕期健康状况。

不同医院的产检标准和方法可能有所不同，调出我的产检资料，可以帮助我更好地了解自己的健康状况，为我在新的医院进行产检提供参考。

其次，我打算进行一次全面的孕期健康评估，以便更好地管理我的孕期健康。

调出我的产检资料，可以帮助我全面了解自己的孕期健康状况，为我的孕期健康管理提供依据。

最后，我希望能够将这些资料作为我的孕期健康记录，以便将来参考。

孕期是一个特殊的时期，孕期的健康状况对孕妇和胎儿的健康有着重要的影响。

调出我的产检资料，可以帮助我更好地了解孕期的健康管理和保健知识，为我的孕期健康管理提供帮助。

为了方便医院管理部门的工作，我已将我的产检资料清单列出，包括建档资料、产前检查报告单、B超报告单、血液检查报告单、心电图报告单等。

清单如下：1. 建档资料2. 产前检查报告单3. B超报告单4. 血液检查报告单5. 心电图报告单请您在收到申请后的7个工作日内，将这些资料复印或扫描给我。

如果您需要我提供其他信息或资料，请随时告诉我，我会尽快提供。

在此，我再次感谢您对我孕期健康管理的帮助和支持。

此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。