下载文档原格式
动态心电图报告解读卢喜烈1 朱力华2动态心电图作为心律失常、心肌缺血的无创性检查方法广泛应用于临床。
近年来动态心电图又作为心率变异性分析、心率震荡预测心脏性猝死引起了学者的重视。
心电工程技术人员根据临床医生的要求产生了动态心电图报告，因此，动态心电图报告是医与技结合的产物。
不同厂家生产的Holter仪器，产生的动态心电图报告的内容不尽相同。
本文就目前国内外几家高端Holter厂家的动态心电图报告内函解读如下：动态心电图报告内容包括心率与心律失常、ST-T趋势图、起搏心电图、心率趋势图、直方图等。
（一）、心率与心律失常动态心电图报告内容包括监测日期、记录时间、全总心搏数、最高/最低/平均心率、心律失常、起搏器评价、ST-T 改变、心率变异分析等内容。
1、心搏数：全部心搏数目包括了窦性心搏、房性心搏、交界性心搏、室性心搏和起搏心搏。
目前的Holter不能识别P波，心搏数指QRS波群数目。
白天最高心率指早上6h～12h及下午14h～22h的心率，夜间心率指22h~次日6h、12~14h的心率。
最高心率指24h内发生的最高心率，最低心率指24h内发生的最低心率，最高与最低心率是8-12个心动周期的平均值，可以是窦性心律，也可以是异位心律。
平均心率指全部心搏数除以监测分钟（一般1440min）后得出的心率。
2、长短间歇长间歇：一般将大于1.5s长的R-R间歇，统计为长间歇。
最长间歇指24h发生的最长R-R间歇：见于下列情况：（1）早搏后代偿间歇；（2）房性早搏未下传；（3）心动过速终止后间歇；（4）心房扑动或心房颤动终止后间歇；（5）窦性停搏；（6）房窦阻滞；（7）房室阻滞；（8）双束支阻滞；（9）起搏器夺获失败；（10）心室停搏等。
最短间期指最短R-R间期：（1）预激合并心房颤动时最短R-R间期＜200ms者，有恶化为心室颤动的可能性；（2）急性心肌缺血时发生的RonT现象室性早搏有诱发心室颤动的危险性。
动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价解放军总医院作者：卢喜烈朱力Holter检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。
动态心电图是唯一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。
（一）对心肌缺血的诊断1.诊断心肌缺血的价值研究表明，动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。
12导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。
动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性91%，特异性78%。
没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血型ST段和T波改变，则诊断为无痛型心肌缺血。
无痛型心肌缺血又可分为三种：①病人仅有缺血的客观证据，但完全无症状；②病人在心肌梗死后无症状，仍有缺血的客观证据；③病人有心绞痛发作，但有时心肌缺血发作时没有症状。
由于无痛型心肌缺血发作时病人没有明显症状，难以及时记录心电图，因此动态心电图监测是其诊断的主要工具。
2.心肌缺血的诊断标准1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医师1”标准，即ST 段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min。
1986年我国部分心血管专家通过开会决定我国也采用该标准作为动态心电图诊断心肌缺血的依据。
1999年，ACC/AHA的动态心电图⨯1⨯提出的“三个一”标准或“1指南中建议将“三个一”标准中的持续时间≥1分钟改为≥5min。
这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。
由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。
2003年9月在北京举行的动态心电图临床应用研讨会上，有关的专家就动态心电图诊断心肌缺血提出了一些补充意见，内容概述如下：15min之间，很少超过20min，而超过30min者几乎没有。
卢喜烈教授教你分析心电图，病例实战，事半功倍！病例一基本资料：男，65岁，主因发作性胸痛、胸闷2年，加重1月入院。
病史：2年前因胸痛入当地医院，冠脉造影显示前降支与回旋支病变，各植入支架1枚。
此次住院当天夜间再次突发剧烈胸痛，心电图示前壁ST段抬高，立即给予解痉药物，数分钟后症状缓解，心电图恢复症状前的正常心电图。
临床诊断：冠状动脉粥样性心脏病，变异型心绞痛，前降支与回旋支支架植入术后，高血压病2级（很高危），焦虑状态。
心电图分析如下图▲图1描记于剧烈胸痛发作时，窦性心律，心率87bpm，PR间期188ms，QRS时限110ms，QT/QTc362/435ms，QRS电轴46°。
ST：V1-V4抬高0.20-0.50ms，ST：II、III、aVF压低010mV。
心电图1诊断：窦性心律，急性前间壁及前壁ST段损伤型抬高。
▲图2 发生于13分钟后的心电图，胸痛症状缓解以后，窦性心律，心率79bpm，PR间期188ms,QRS时限100ms，QT/QT c390/447ms，QRS电轴59°。
V1-V4导联ST段恢复原位，II、III、aVF回至基线。
心电图2诊断：窦性心律；心电图未见异常。
卢喜烈教授点评典型的变异型心绞痛发作时，ST段立即呈损伤型抬高，T波增高，QRS时限延长。
室性早搏，短阵室性心动过速，传导阻滞。
ST段损伤型抬高持续几分钟至十余分钟，持续的ST段抬高30分钟以上，可发展成为急性ST段抬高的心肌梗死。
冠状动脉痉挛性闭塞是引起变异型心绞痛患者心电图ST段损伤型抬高的原因。
冠脉痉挛缓解以后，心电图立即恢复原状。
冠脉痉挛可以发生于冠脉病变部位，也可见于冠脉造影未见明显狭窄的患者。
本例患者2年前于前降支与回旋支植入支架，心电图1于心绞痛发作时V1-V4导联ST段显著抬高，提示前降支痉挛致一过性ST段抬高。
临床结合患者的血压、心率、心功能和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病，给予钙通道阻滞剂（盐酸、地尔硫卓）治疗，患者病情稳定。
每日一图卢喜烈教授经典心电图谱解析12.7经典心电图谱解析卢喜烈301医院感谢卢教授团队的辛苦付出，将经典心电图谱专业解读无私分享给大家学习、交流，向卢教授团队传道授业解惑的专业精神致敬！患者临床资料临床资料：男性，40岁，主因咳嗽、痰中带血8天入院。
胸片：肺淤血，右室大。
心脏超声左室壁非均匀性增厚（前间隔3.9cm，左室前壁2.2cm，左室后壁1.3cm）。
左室流出道静息下压差22mmHg，活动后压差60mmHg。
冠状动脉CTA未见异常，前降支中段深在型心肌桥一壁冠状动脉，冠脉造影未见明显异常。
生化：钾3.52mmol/L，钙2.12mmol/L，丙氯酸氨基转移酶111.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶41.0U/L。
临床诊断：肥厚梗阻型心肌病，高血压。
动态心电图分析动态心电监测24小时发生室性心动过度3阵，有室性早搏、房性早搏。
图 1：解读：有机电干扰。
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5—V6导联QRS振幅显著增高，符合肥厚型心肌病心电图。
ST：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4—V6下斜型压低0.15—0.375mv。
T：Ⅱ、Ⅲ、avF、V4—V6倒置。
第3个宽QRS波群是插入性室性早搏。
第5—9个宽大畸形的QRS波群类似左束支阻滞图形，短阵右室性心动过速，心室率166bpm。
图 2：解读：第1与最后一个心搏为窦性，其余的QRS波群宽大畸形，V1呈R型，频率逐渐加快后终止，心室率150bpm，提示室性心动过速起自左室。
图 3：解读：已没有干扰，窦性P波时限0.14s。
第3—8个QRS波群时限达240ms，频率约为95bpm，提示起自左室游离壁流出道心动过速（加速性）。
图 4：解读：成对室性早搏起自右室流出道，注意2个室性早搏形态不同，起自右室流出道不同部位。
图 5：解读：第3个心搏是房性早搏伴右束支阻滞加左前分支阻滞型心室内差异传导。
第6个高大的QRS波群起自右室流出道的插入性室性早搏。
图 6：解读：常规心电图描记于图1—图5一年以后，行室间隔部分切除术，左室流出道疏通术后6个月。
心电图正常范围的诊断标准－卢喜烈卢喜烈：心电图正常范围的诊断临床上将介于正常心电图与可疑心电图之间的一类心电图归为正常范围心电图（大致正常变异）。
判断一份心电图是否属于正常范围，必须密切结合临床才能做出准确诊断。
因为同一种心电图改变，引起的原因不同，得出的结论也就有所不同。
例如，左室电压高，应结合临床心脏超声、X线等检査结合分析判断，若是青少年，胸壁较薄，无左室扩大及肥厚的其他证据，应判为正常范围心电图，此系胸壁较薄，心脏与电极之间的距离缩短，QRS振幅进一步增大。
如是高血压病左室肥厚患者，左室电压增高应判为异常心电图，是左室肥厚的主要心电图特征。
再如QRS低电压既可见于正常人，但更多的为器质性病变所致。
为什么同一份心电图，由不同的医师阅读会得出不同的结论？到底哪一种结论是正确的，只有经过临床检验才能知道，可见临床与心电图结合的重要性。
这里列出凡符合下列心电图标准之一又能除外心脏病者，为正常范围心电图。
1 窦缓成年人，凡窦律≤59bpm，幼儿低于该年龄的窦性心率的下限者，称为窦缓。
是常见的窦性心律失常。
淸醒状态下窦性心率在40~59bpm之间，睡眠状态下窦性心率在35bpm以上者，为正常范围心电图，但必须除外2：1或3：1窦房传导阻滞及房性逸搏心律。
窦缓的心电图特征；①I、II、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。
②P波振幅通常较小，不像窦速时那样髙尖。
③PR间期较短，但不短于120ms，小于120ms者，为短P-R间期综合征。
④ST段轻度抬髙，见于胸壁导联。
⑤T波较髙，以V2~V5导联最显著。
⑥QT间期在正常值上限或略有延长。
大多数窦缓见于健康人，特别是素有锻炼的运动员。
睡眠时几乎都是窦缓，其频率多在50bpm左右。
健康人发生的窦缓的特点是无症状，剧烈活动后窦性心率迅速上升至150bpm左右，而不伴有传导阻滞及ST-T改变。
器质性心脏病患者发生的窦缓，运动不能使窦性心率上升至90bpm 以上，心率稍微加快就伴发窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞、缺血性ST-T改变等。
动态心电图报告解读卢喜烈1 朱力华2动态心电图作为心律失常、心肌缺血的无创性检查方法广泛应用于临床。
近年来动态心电图又作为心率变异性分析、心率震荡预测心脏性猝死引起了学者的重视。
心电工程技术人员根据临床医生的要求产生了动态心电图报告，因此，动态心电图报告是医与技结合的产物。
不同厂家生产的Holter仪器，产生的动态心电图报告的内容不尽相同。
本文就目前国内外几家高端Holter厂家的动态心电图报告内函解读如下：动态心电图报告内容包括心率与心律失常、ST-T趋势图、起搏心电图、心率趋势图、直方图等。
（一）、心率与心律失常动态心电图报告内容包括监测日期、记录时间、全总心搏数、最高/最低/平均心率、心律失常、起搏器评价、ST-T改变、心率变异分析等内容。
1、心搏数：全部心搏数目包括了窦性心搏、房性心搏、交界性心搏、室性心搏和起搏心搏。
目前的Holter不能识别P 波，心搏数指QRS波群数目。
白天最高心率指早上6h～12h及下午14h～22h的心率，夜间心率指22h~次日6h、12~14h的心率。
最高心率指24h内发生的最高心率，最低心率指24h内发生的最低心率，最高与最低心率是8-12个心动周期的平均值，可以是窦性心律，也可以是异位心律。
平均心率指全部心搏数除以监测分钟（一般1440min）后得出的心率。
2、长短间歇长间歇：一般将大于1.5s长的R-R间歇，统计为长间歇。
最长间歇指24h发生的最长R-R间歇：见于下列情况：（1）早搏后代偿间歇；（2）房性早搏未下传；（3）心动过速终止后间歇；（4）心房扑动或心房颤动终止后间歇；（5）窦性停搏；（6）房窦阻滞；（7）房室阻滞；（8）双束支阻滞；（9）起搏器夺获失败；（10）心室停搏等。
最短间期指最短R-R间期：（1）预激合并心房颤动时最短R-R 间期＜200ms者，有恶化为心室颤动的可能性；（2）急性心肌缺血时发生的RonT现象室性早搏有诱发心室颤动的危险性。
3、窦性心律窦性心搏数，指24h统计的全部窦性QRS波群数止。
最高与最低窦性心率指8-12个窦性心动周期的平均值，平均窦性心率=全部窦性心搏数÷窦性心律占有的时间(min)。
4、房性心律失常房性早搏指散在发生的单个房性早搏，成对房性早搏指连发的2个房性早搏。
房性二联律指窦性心搏与房性早搏重复出现3或3次以上。
房性三联律：（1）一次窦性心搏后面出现2次房性早搏，重复3次以上，称为真房性三联律；（2）2次窦性心搏后面出现1次房性早搏，重复3次以上，称为假房性三联律。
房性四联律：每3次窦性心搏后面出现1次房性早搏，重复3次以上，称为真房性三联律；房性早搏伴时相性心室内差异传导，房性QRS-T波群形态有或多或少的畸形。
一般呈现下列几种图形；（1）完全性与不完全性右束支阻滞；（2）完全性与不完全性左束支阻滞；（3）左前分支阻滞；（4）左后分支阻滞；（5）右束支阻滞加左前分支阻滞；（6）右束支阻滞加左后分支阻滞；（7）不定型心室内阻滞图形。
房性心动过速由连续3次或3次以上的房性早搏构成，心率＞100bpm。
阵性性窄QRS心动过速，心动过速的频率>100bpm，QRS时限＜0.11s，不能确定心动过速的性质，统称为阵发性窄QRS 心动过速。
包括：（1）窦房结内折返性心动过速；（2）窦房折返性心动过速；（3）1：1或2：1下传的心房扑动；（4）心房内折返性心动过速；（5）自律性房性心动过——————————————————————————————作者单位：1. （100853）中国人民解放军总医院2. （202001）实用心电学杂志编辑部速；（6）慢-快型房室结内折返性心动过速；（7）快-慢型房室结内折返性心动过速；（8）慢-慢型房室结内折返性心动过速；（9）前传型房室折返性心动过速；（10）自律性交界性心动过速；（11）心室间隔部心动过速；（12）房室结双径路传导性心动过速等。
阵发性心房扑动由一系列快速规则的F波组成，心房率250-350 bpm，II、III、aVF导联F波直立，为顺钟向型心房扑动。
II、III、aVF导联F波倒置，为逆钟向型心房扑动。
心房颤动由一系列快速不规则的心房颤动的f波组成，R-R 间期不规则，心房颤动的平均心室率>180bpm，极速型心房颤动；心室率100-180bpm，快速型心房颤；心室率60-100bpm；普通型心房颤动；心室率＜60bpm，缓慢型心房颤动。
心房颤动的R-R间歇＞2.0s，称为心房颤动合并心室长间歇。
心房颤动合并二度房室阻滞的诊断线索：（1）白天与夜间多次出现＞2.5s的长间歇；（2）心室率＜40bpm，持续1min 以上；（3）出现成对交界性逸搏，其逸搏间期是相等的；（4）出现室性逸搏。
在上述的1阵房性心动过速、阵发性窄QRS心动过速、心房扑动或心房颤动中有室性早搏、室性逸搏或心室起搏的QRS 波群插入，仍计算为1阵。
5、交界性心律失常交界性早搏指单个过早发生的交界性搏动，软件和计算机无法识别交界性早搏，在室上性早搏模板中由人工检出，成对交界性早搏指连发的2次交界性过早搏动。
交界性二联律，一次基本心搏与1次交界性早搏重复3次或3次以上。
交界性三联律少见，定义与房性三联律相似，不同点是早搏来源于交界区。
交界性心动过速由3次或3次以上的交界性QRS波群组成，心率＞100/bpm，报告交界性心动过速的阵数，持续时间、心搏数和最高心室率。
6、室性心律失常室性早搏数目指单个散在发生的室性早搏，包括成对室性早搏。
一次成对室性早搏，统计时算作2次室性早搏，在室性早搏数目中，不包括室性逸搏、室性心律、室性并行心律和室性心动过速。
室性二联律指1次基本心搏与1次室性早搏交替，重复3次或3次以上，基本心律可以是窦性、房性、交界性、室性或心室起搏心律。
室性真三联律指1次基本心搏后面跟随成对室性早搏，重复3次或3次以上。
室性假三联律指2次基本心搏后面跟随1次是室性早搏，重复3次或3次以上。
室性四联律指每3次基本心搏后面加上一次室性早搏，重复3次或3次以上。
室性逸搏指室性QRS波群联律间期＞1000ms。
室性逸搏连续3次或3次以上，频率＜60/min，为室性逸搏心律（非阵发性室性心动过速）。
室性心动过速是指室性QRS波群连续3次或3次以上，心室率>100bpm。
反复发作室性心动过速者，报告室性心动过速阵数、总室性QRS波群数目、持续总时间及最快1阵室性心动过速的心室率。
7、其他心律失常各种类型的反复搏动、并行心律、差异传导、蝉联现象、房室结双径路、空隙现象、融合波、起搏器感知异常、夺或失败等，需要在编辑过程中由人工标记或在报告首页中直接打印出来。
（二）、ST-T趋势图：在ST段趋势图上可以分析ST段抬高或下降的变化趋势，报告出ST段抬高2min以上，下降≥1mm的时间分布、每阵ST段改变持续时间，统计出ST段抬高总负荷（mm. min）或ST段下降总负荷（-mm. min）。
T波极性趋势图，反映了24hT波方向和振幅的变化，结合临床考虑其意义。
（三）、起搏心电图AAI/AAIR起搏报告起搏间期、逸搏间期、起搏上下限频率，起博的心搏数，占全部心搏数的百分率、感知不良和起搏故障等。
VVI/VVIR起搏器，报告心室逸搏间期、起搏间期、起搏上、下降频率、心室起搏心搏数占全部心搏数的百分率，真、假室性融合波，心室起博失败、感知不良等。
DDD/DDDIR起博器，除报告上述内容外，还应有房室双腔起博数目，所占百分比、A-V间期等内容。
由于起博器的功能越来越多，动态心电图工作者需要与时俱进，尽可能报告多种类型起博器心电图特征。
（四）、心率趋势图将24h全部心率的每分钟变化情况绘制在心率趋势图上，纵坐标代表心率（bpm），横坐标代表时间，了解心率的变化趋势图。
（五）、直方图R-R间期直方图，反应R-R间期由短到长的变化，从中找出心脏停搏。
N-N间期直方图，反应窦性心动周期由短到长的变化。
N-V间期直方图，统计室性早搏的联律间期由短到长的变化，检索RonT现象室性早搏。
S-N间期直方图，统计房性早搏代偿间歇由短到长的变化，了解窦房结恢复时间。
（六）、动态心电图报告将动态心电图上见到的心律失常，ST-T改变等报告出来如：窦性心律房性早搏室性早搏二度 I型房室阻滞完全性左束支阻滞下壁ST改变前壁T波倒置（七）、署名签署报告者的名字和报告日期，对临床医师和患者负责。
报告发出时间不应超过24h。
参考文献1. 卢喜烈主编．现代动态心电诊断学．第1版．北京：人民军医出版社，19952. 中华医学会心电生理和起搏学会心电图学组．动态心电图工作指南．临床心电图学杂志，1998，2（2）：125-1273. 郭继鸿，张萍主编.动态心电图学.北京：人民卫生出版社，2003.34. ACC/AHA guideline for ambulatory electrocardiography：a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography），Journal of the American College of Cardiology，1999，34：913-9395. 卢喜烈、石亚君．12导联同步动态心电图．实用心电学杂志，2002，11（1）2-5。
