附件2县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表附件3县（市区）贫困退出市级核查发现的问题清单填报人：联系电话：时间：组长签字：附件4县（市区）贫困退出市级核查贫困户入户调查表附件5县（市区）贫困退出市级核查非贫困户入户调查表附件62018年度贫困村出列市级核查表________县市区乡镇村附件7贫困户入户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人。
2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度。
3、您家收入主要来源是家庭经营费用支出元，家庭人均纯收入是元。
4、家里吃的粮食够吗？，家里缺不缺衣服？，饮水是否困难（安全）？5、您家有没有自己的房子？如“有”，住房是否安全？。
如没有，现居住的房子是谁的（子女的、亲戚朋友的、租房住）。
6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策，是否有辍学或厌学在家的学生？。
原因是。
7、家庭成员是否都参加了新农合？。
新农合保险费是怎么交的（自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分）。
你家有没有大病或严重慢性病病人，如有，今年有没有人住院治疗过？，出院时报账在县域内是不是一站式结算。
住院治疗共花费元，实际报销元，自费部分承担元，在县域内报销比例。
8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持，安置（改造）房面积，政府补贴元，家里负担（自筹部分）元，家里负担的资金从哪来。
是否住进安置（改造）房，如没有入住，原因是。
9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施。
10、您家帮扶责任人是谁？到您家的次数。
是否有联系电话？。
给了您什么帮助。
对帮扶(扶贫)工作是否认可。
11、脱贫验收人员是否上门验收。
是否进行了公示，本人是否认可脱贫。
12、您认为您组里还有谁符合条件没有纳入扶贫对象？如有实地核实。
调查人员作出判断：受访户脱贫退出程序是否规范，是否是错退？非建档立卡户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，收入主要来源人均纯收入元2、您家吃的粮食够吗？，吃水是否困难，家里缺不缺衣服，3、住房是否安全。
