下载文档原格式
皮肤科-四弯风病(特应性皮炎)中医诊疗方案(试行版)四弯风病（特应性皮炎）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/TOO1.8-94）。
（1）皮损特点为干燥、粗糙、肥厚苔藓化，可有急性或亚急性皮炎样发作。
自觉瘙痒。
（2）皮损好发于肘膝关节屈侧，亦可见于小腿伸侧及面颈、口周围等部位。
（3）可有婴幼儿湿疮的病史，反复发作持续不愈。
（4）具有遗传过敏倾向，家族或本人常有哮喘、瘾疹等病史。
（5）可有血清IgE增高，外周血嗜酸性粒细胞增高。
2．西医诊断：参照Williams诊断标准（英国特应性皮炎协作组于1994年制定发表）。
具备必要条件，同时至少满足3个辅助条件：必备条件：瘙痒。
辅助条件：（1）屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部）；（2）个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；（3）全身皮肤干燥史；（4）可见的屈侧皮炎（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹）；（5）2岁前发病（适用于4岁以上患者）。
3．分期标准参照中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定的《中国特应性皮炎诊断和治疗指南》（2008年），可将特应性皮炎分为婴儿期、儿童期和青少年成人期三个阶段。
（1）婴儿期（1个月～2岁）：表现为婴儿湿疹，皮损主要为渗出型和干燥型两种，多分布于两面颊、额部和头皮。
（2）儿童期（2～12岁）：多由婴儿期演变而来，也可以不经过婴儿期，其皮损表现为湿疹型和痒疹型，多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧。
（3）青少年成人期（>12岁）：皮损与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等，也可发生在面部和手背。
治法：养血祛风。
推荐方药：当归饮子加减。
黄芪、生地、熟地、白芍、当归、川芎、何首乌、白蒺藜、荆芥、防风等。
加减：皮肤干燥明显酌加沙参、麦冬、石斛；情绪急躁酌加钩藤、牡蛎；眠差酌加龙齿、珍珠末、百合。
四弯风病（特应性皮炎）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为特应性皮炎的门诊患者。
一、四弯风病（特应性皮炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为四弯风病（TCD编码：BWP077）。
西医诊断：第一诊断为特应性皮炎（ICD-10编码：L20.901）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/TOO1.8-94）。
（2）西医诊断：参照Williams诊断标准（英国特应性皮炎协作组于1994年制定发表）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《四弯风病（特应性皮炎）中医诊疗方案（试行）》。
四弯风病（特应性皮炎）临床常见证候：心脾积热证心火脾虚证脾虚蕴湿证血虚风燥证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《四弯风病（特应性皮炎）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为四弯风病（特应性皮炎）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤84天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合四弯风病（特应性皮炎）诊断标准。
2．当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．以下任一情况下不进入本路径（1）合并严重心血管、肝、肾、脑等原发性疾病且病情不稳定，需首要接受内科治疗者。
（2）合并有其他皮肤病，需使用糖皮质激素或者免疫抑制剂等系统治疗的患者。
（3）妊娠期或哺乳期妇女。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目根据病情需要可选择的检查项目：如血常规、外周血嗜酸性粒细胞计数、总IgE、吸入物过敏原检测、食入物过敏原检测、肝功能、肾功能、分泌物培养+药敏等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）心脾积热证：清心导赤。
（2）心火脾虚证：清心培土。
国际中医临床实践指南特应性皮炎作者：世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会来源：《世界中医药》2021年第16期中图分类号：R275文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.001Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Chinese MedicineSpecialty Committee of Dermatology of WFCMS本指南的起草程序遵守了世界中医药学会联合会发布的SCM 0001-2009《标准制定和发布工作规范》。
本指南由世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会发布，版权归世界中医药学会联合会所有。
特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD），又称为特应性湿疹、异位性皮炎、遗传过敏性皮炎等，中医学称为四弯风，也称奶癣、胎疮等，是一种常见的慢性、复发性、瘙痒性皮肤病。
其确切的病因与发病机制尚未全部明确，目前研究认为主要与遗传、环境、皮肤屏障功能异常、免疫失衡等多种因素有关。
中医药治疗AD有一定的优势，不但可以控制病情，减少或延缓复发，而且可以改善患者生命质量。
本指南将吸纳和整合中医药防治AD的研究成果和治疗经验，借鉴临床流行病学的研究方法，形成具有中医特色的诊疗指南，为临床医生诊治AD提供安全有效的治疗方法。
该标准对于促进临床医生、护理人员规范运用中医药进行临床实践活动，提高该病的防治水平，加强AD的管理，满足人民健康需求具有重要意义。
本指南属于推荐性标准。
随着医学研究的深入和医疗技术的发展，对疾病的认识将不断完善，标准也将不断得到修订。
临床实践中，不同患者的病情存在差异，本指南可作为临床医生的诊疗参考，具体实践中应灵活运用。
在使用本指南时还要兼顾不同级别医院的客观条件，根据实际情况采取不同的诊疗措施。
1 范围本指南规定了AD的疾病诊断、中医的辨证分型、治疗、日常防护与管理。
特应性皮炎的中医辨证分型及治疗概况作者：惠海珍戚东卫史丙俊王英俊江雪来源：《云南中医中药杂志》2021年第10期摘要：近年来特应性皮炎的患病率逐年升高，已成为临床上常见的皮肤疾病，严重者影响身心健康，降低生活质量，加重家庭及社会的经济负担。
虽然中医在本病的治疗上具有独到的见解和确切的疗效，但并无一套完整规范的诊疗体系，也无统一的辨证分型标准。
通过综合近年来各家的辨证思路，旨在对AD的辨证分型及治疗进行综述，为中医科研与临床应用提供参考。
关键词：特应性皮为炎;辨证分型;辨证治疗;综述中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）10-0083-04特应性皮炎（AD），也称为特应性湿疹，异位性皮炎，婴儿湿疹等，是一种瘙痒性慢性炎症性皮肤病，容易反复发作且较难治愈。
其临床表现有红斑、丘疹、渗出、鳞屑、苔藓样变、皮肤干燥等，常伴有过敏性鼻炎、哮喘及血清IgE增高[1]。
特应性皮炎的发病机制尚未明确，病因复杂，多认为是与遗传和环境因素有关，这些因素导致皮肤屏障功能障碍，免疫失调，皮肤微生物群失调[2]。
其临床治疗的困难在于降低它的复发率，治疗的力度应随着病情的缓解逐渐减小。
2020版《中国特应性皮炎诊疗指南》中指出特应性皮炎的治疗需根据患者的病情阶段予以用药，在治疗病情严重的患者，选用糖皮质激素、麦考酚脂、硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等类的免疫抑制药物进行系统治疗[3]，但若长期服用可能会产生一系列的不良反应，远期效果不佳，病情较易反复。
因此对于特应性皮炎仍需要更加安全、有效的治疗，近年来国内外许多学者不断尝试对AD临床治疗进行研究，其中不少有关运用中医辨证论治方法的文献。
现本文针对中医病因病机、辨证分型、辨证治疗等3方面，概述中医辨证论治AD的研究进展，为临床诊疗AD提供新思路。
1 中医病因病机特应性皮炎（AD）属于中医文献中“奶癣”、“湿疮”、“浸淫疮”、“四弯风”的范畴。
中国特应性皮炎诊疗指南（全文）特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。
本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年发病者。
在发达国家本病儿童中患病率可高达10% ～20%。
在我国，20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年学龄期青少年（6 ～20岁）的总患病率为0.70%［1］，2002年10城市学龄前儿童（1 ～7岁）的患病率为2.78%［2］，而2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率达8.3%（男8.5%，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%）［3］。
一、病因及发病机制特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切［4］。
父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。
本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。
此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用［4-5］。
特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。
一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。
特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。
此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。
非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展［4-6］。
二、临床表现特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。
四弯风病（特应性皮炎）中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/TOO1.8-94）。
（1）皮损特点为干燥、粗糙、肥厚苔藓化，可有急性或亚急性皮炎样发作。
自觉瘙痒。
（2）皮损好发于肘膝关节屈侧，亦可见于小腿伸侧及面颈、口周围等部位。
（3）可有婴幼儿湿疮的病史，反复发作持续不愈。
（4）具有遗传过敏倾向，家族或本人常有哮喘、瘾疹等病史。
（5）可有血清IgE增高，外周血嗜酸性粒细胞增高。
2．西医诊断：参照Williams诊断标准（英国特应性皮炎协作组于1994年制定发表）。
具备必要条件，同时至少满足3个辅助条件：
必备条件：瘙痒。
辅助条件：
（1）屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部）；
（2）个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；
（3）全身皮肤干燥史；
（4）可见的屈侧皮炎（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹）；
（5）2岁前发病（适用于4岁以上患者）。
3．分期标准
参照中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定的《中国特应性皮炎诊断和治疗指南》（2008年），可将特应性皮炎分为婴儿期、儿童期和青少年成人期三个阶段。
（1）婴儿期（1个月～2岁）：表现为婴儿湿疹，皮损主要为渗出型和干燥型两种，多分布于两面颊、额部和头皮。
（2）儿童期（2～12岁）：多由婴儿期演变而来，也可以不经过婴儿期，其皮损表现为湿疹型和痒疹型，多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧。
（3）青少年成人期（>12岁）：皮损与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等，也可发生在面部和手背。
（二）证候诊断
1．心脾积热证：脸部红斑、丘疹、脱屑或头皮黄色痂皮，伴糜烂渗液，有时蔓延到躯干和四肢，哭闹不安，可伴有大便干结，小便短赤。
指纹呈紫色达气关或脉数。
本型常见于婴儿期。
2．心火脾虚证：面部、颈部、肘窝、腘窝或躯干等部位反复发作的红斑、水肿，或丘疱疹、水疱、或有渗液，瘙痒明显，烦躁不安，眠差，纳呆，舌尖红，脉偏数。
本型常见于儿童反复发作的急性期。
3．脾虚蕴湿证：四肢或其他部位散在的丘疹、丘疱疹、水疱，倦怠乏力，食欲不振，大便溏稀，舌质淡，苔白腻，脉缓或指纹色淡。
本型常见于婴儿和儿童反复发作的稳定期。
4．血虚风燥证：皮肤干燥，肘窝、腘窝常见苔藓样变，躯干、四肢可见结节性痒疹，继发抓痕，瘙痒剧烈，面色苍白，形体偏瘦，眠差，大便偏干，舌质偏淡，脉弦细。
本型常见于青少年和成人期反复发作的稳定期。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．心脾积热证
治法：清心导赤。
推荐方药：三心导赤饮加减。
连翘、栀子、莲子心、玄参、生地黄、车前子、蝉蜕、灯心草、甘草、茯苓等。
中成药：根据病情需要可选用花藤子颗粒等。
2．心火脾虚证
治法：清心培土。
推荐方药：清心培土方加减。
淡竹叶、连翘、灯心草、生地、白术、山药、薏苡仁、钩藤、牡蛎、防风、甘草等。
加减：皮损鲜红酌加水牛角、栀子、牡丹皮，瘙痒明显酌加苦参、白鲜皮、地肤子，眠差酌加龙齿、珍珠母、合欢皮。
3．脾虚蕴湿证
治法：健脾渗湿。
推荐方药：小儿化湿汤加减。
苍术、茯苓、炒麦芽、陈皮、泽泻、滑石，甘草、炒白术、炒薏苡仁等。
加减：皮损渗出酌加萆薢、茵陈、马齿苋；纳差酌加鸡内金、谷芽、山药；腹泻酌加伏龙肝、炒黄连。
中成药：参苓白术丸（片）等。
4．血虚风燥证
治法：养血祛风。
推荐方药：当归饮子加减。
黄芪、生地、熟地、白芍、当归、川芎、何首乌、白蒺藜、荆芥、防风等。
加减：皮肤干燥明显酌加沙参、麦冬、石斛；情绪急躁酌加钩藤、牡蛎；眠差酌加龙齿、珍珠末、百合。
中成药：润燥止痒胶囊等。
（二）外治法
1．针对红肿、糜烂、渗出的皮损：（1）可选择清热解毒收敛的中药如黄柏、生地榆、马齿苋、野菊花等水煎作间歇性开放性冷湿敷。
湿敷间隔期可外搽5～10%甘草油、紫草油或青黛油；（2）可选用收敛燥湿散剂如祛湿散或青黛散香油调和局部外涂。
2．针对潮红、丘疹、丘疱疹或散在水疱而无渗液的皮损，可选用清热解毒止痒的中药水煎，待冷却后外洗。
3．针对干燥、脱屑、肥厚苔藓样皮损：（1）可根据临床实践选取养血活血、润肤止痒中药进行熏洗治疗；（2）可选用冰黄肤乐软膏，或青鹏软膏，或5～10%黄连软膏，或复方蛇脂软膏，或其他润肤膏外搽或封包治疗。
（三）推拿治疗
临床根据病情需要可选择推拿治疗，推拿治疗尤其适合于12岁以下小儿，可指导患儿父母为患儿进行推拿治疗，涂抹润肤剂后，辅予以按摩手法。
基本手法：
发作期：清天河水（天河水，穴位名，又名天河。
天河水位于前臂正中，于“总筋之上曲池之下”成一直线（出自《厘正按摩要术》）。
清天河水操作手法：用食、中二指指腹自腕横纹推到肘横纹），揉中脘，沿两侧膀胱经抚背；
缓解期：摩腹，捏脊，揉按足三里。
加减：疹红，渗液明显者，加强清天河水；皮肤干燥者，揉按三阴交；瘙痒明显，揉按曲池、风池、三阴交；眠差，猿猴摘桃（双手的食指与拇指从耳垂部位逐步向上（如猿猴摘桃状）重复摘的动作，摘至耳尖）；便溏，揉脐，加强摩腹；大便干，揉天枢。
临床可根据症状、体征选取相应的穴位及手法进行推拿治疗。
每日1次，每次10～15分钟。
对于急性期皮损处不宜进行推拿。
（四）针灸疗法
根据病情可选用体针、耳针、穴位贴敷（包括敷脐疗法）、梅花针叩刺、灸法等治疗。
（五）健康教育
1．合理洗浴，清洁皮肤。
合理洗浴，一般用温水（27～30摄氏度）快速冲洗，约5分钟，洗澡后2分钟内立即涂抹润肤剂，以避免表皮脱水。
此外，还应避免使用碱性洗涤剂清洁皮肤。
2．避免诱发和加重因素。
食物过敏多发生于婴幼儿患者，部分儿童和青少年成人患者也可能发生食物过敏。
常见的过敏食物包括鸡蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦等。
在日常食谱的基础上采用逐步添加食物或者逐步限制食物的方法有助于发现过敏的食物品种。
一旦发现食物过敏，应避免食用过敏食物，防止诱发和加重病情。
吸入性过敏物质与特应性皮炎也有关，如尘螨，花粉，动物皮屑是常见的吸入性过敏原，常常引起青少年和成人的病情加重，应加以避免，同时亦应避免皮肤接触刺激性纤维，羊毛，粗的纤维纺织品等。
不要使用过紧，过暖的衣物，以免出汗过多。
避免接触烟草。
经常修剪指甲，避免抓伤皮肤。
3．合理的生活起居。
避免熬夜和精神过度紧张。
避免进食辛辣、刺激性食物。
适当进行体育锻炼。
保持大便通畅。
4．坚持合理治疗。
医患应该进行充分的沟通和交流，建立良好的医患互信关系，坚持合理治疗和护理，使疾病得到长期的缓解。
可根据病情进行中西医结合治疗。
三、疗效评价
（一）评价标准
依据治疗前后症状及体征积分的总和即综合评分的改善程度来判断疗效，分4级判定。
痊愈：皮损完全消退，症状消失，n≥95%；
显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，95%＞n≥70%；
有效：皮损部分消退，症状有所改善，70%＞n≥30%；
无效：皮损消退不明显，症状未减轻反而加重，n＜30%。
疗效指数（n）=[（治疗前SCORAD积分一治疗后SCORAD积分）／治疗前SCORAD 积分]×100％。
（二）评价方法
以特应性皮炎评分指数（SCORAD）作为病情严重度评分法：
计算公式：SCORAD=A/5+7B/2+C（最高103分）
皮肤病变范围（A）：2岁以上儿童，头部前后各4.5％，躯干前后各18％，单侧上肢前后各4.5％，单侧下肢前后各9％，阴囊1％；2岁以下儿童中，头部前后各8.5％，躯干前后各18％，单侧上肢前后各4.5％，单侧下肢前后各6％，手掌
前后各1％，阴囊1％计算。
手部包括腕部，足部包括踝部，躯干包括臀部。
单纯干燥性皮损区域不纳入计算范围。
皮损严重程度（B）：评分标准0～3四级评分法。
症状包括：红斑、丘疹（或）水肿、表皮剥脱、裂纹（或）皲裂、渗出（或）结痂、苔藓化、皮肤干燥（评价未受累皮肤）。
瘙痒和睡眠影响程度（C）：确信患者或其父母有能力恰当地回答问题，让他/她指出最近3个昼夜瘙痒和睡眠的平均水平在10cm评价刻度尺上的对应点。
