冠心病介入治疗中的球囊与导丝

冠心病介入治疗中的球囊与导丝

冠心病介入治疗中的球囊与导丝

中国人民解放军总医院 刘宏斌 田峰 2012-5-1

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI术中需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引导丝和球囊作简要介绍。

一、导引导丝

1.导引导丝的结构特征

导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属材料，材料不同，推送杆的硬度不同。

柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、Stabilizer Supersoft、Rinato等，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。如Travers、Extra support、 stablizer、ATW系列和Choice系列等。金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计, 通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT系列、Pilot系列、Cross NT导丝等。另外针对一些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套设计不同分为：超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；缠绕型导丝，如CROSS IT系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。

2.导引导丝的选择

导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者的使用经验。

对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、Stablizer Supersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。

扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用Whisper、Pilot 50、Stabilizer Supersoft、ATW、Runthrough、Rinato等导丝。对于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作。

冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rinato、ATW等导丝。

对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Pilot系列、PT intermediate等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强的通过病变的能力。

CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conquest、Cross IT等导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PT intermediate等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。 对于短、硬的CTO病变，建议选用Conquest、Conquest pro、Miracle导丝，该类导丝需要积累了一定经验的医师方可尝试操作，否则稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并发症。

二、球囊

反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、推送性以及顺应性。根据球囊在PCI术中的作用不同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；依据球囊的顺应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显增加，不应用于PCI术，非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，用于病变的预扩张。

预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通输送支架的通道并评价病变的特性。预扩张通常选择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低于参考血管直径，依据球囊/血管比1：1的原则选择球囊大小，扩张时一般采用命名压，逐步加压扩张球囊，直到X线影像中球囊不再有切迹或者已经到达额定爆破压。对于CTO病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage等。

后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重建率。后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般是球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1；后扩张球囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，避免支架边缘夹层。对于支架内>30％的残余狭窄(有 “腰”)、支架未充分扩张, 小于参考血管直径或IVUS示MSD<90％参考血管直径、支架贴壁不良应当进行后扩张；另外对于长病变、钙化病变、支架内再狭窄病变、多个支架重叠等需要进行后扩张。

双导丝球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。

切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管3-4个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。由于切割球囊导管的外形轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避免损伤冠状动脉近端。准备时应采用负压，保证刀片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。目前主要应用于开口病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。

OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。

药物洗脱球囊是近年来在PCI术中应用的一种球囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变等方面的应用效果尚在研究中。